护理查房个案汇报

护理个案汇报完整内容·简约易驾驭主讲：XXXCONTENTS目录一般资料1诊疗经过2护理问题3护理措施4护理体会5一般资料1第一部分护理个案汇报一般资料姓名：angels性别：女年龄：XX岁主管医生：XXX责任护士：XXX诊断：脑出血破入脑室

高血压3级患者主因头痛伴言语不清，左侧肢体无力16小时入院。既往高血压病史约6年，最高达250-260/160-170mmHg，未规律诊治、监测及药物治疗。曾行宫腔迁颈手术。否认糖尿病、冠心病史；否认青光眼、消化道溃疡病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤、输血史；否认药物及食物过敏史，否认家族性遗传病史。既往史一般资料患者于入院前16小时夜间约9：45于家中休息时无明显诱因突发头痛，伴言语不清，左侧肢体无力，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无抽搐，无吞咽困难，无意识丧失，无发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻等，立即于当地医院行头CT检查示右基底节出血并破入脑室，中线稍左移，予以甘露醇降颅压等治疗，家属诉今晨复查头CT出血量未增加。现病史9月24日13：009月28日自发病以来，患者嗜睡，精神差，睡眠尚可，饮水呛咳，二便如常，体重如前。为求进一步诊治由急诊平车收入我科。患者病情加重转入我区，遵嘱给予重症监护护理常规，吸氧2L/min及心电监护。一般资料T36.3℃P120次/分R25次/分Bp228/154mmHg发育正常，营养中等，全身皮肤粘膜未见黄染和出血点，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官未见畸形。甲状腺无肿大，气管居中。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未及干湿哕音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及。脊柱四肢未及畸形，双下肢无水肿。查体一般资料嗜睡，言语不清，双侧瞳孔左：右-3：2.5mm，光反应（+），XВ向侧凝视，未见明显眼震及复视左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力V级，肌张力可，腱反射（++），双侧Babinski征（+），双侧肢体共济及浅感觉欠配合。神经内科查体一般资料患者住院期间化验及检查心肌酶：CK253u/L，CK-MB43u/L，TNT267.9pg/ml均高于正常值；凝血功能D-二聚体2.32mg/L，FIB4.36g/L，APTT19.4sec，AT-Ⅲ1137.7%，血气分析：PH值7.43，PC0236mmHg，P02196mmHg，lac0.8mmol/L.患者于28日住院期间遵嘱急查血，化验室回报危急值：高钙肌钙蛋白267.9pg/ml，D-二聚体2.32mg/L，白细胞计数29.39*10^9/L，通知医生遵嘱给予对症处理。一般资料是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血（cerebralhemorrhage）脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。一般资料脑出血临床表现运动和语言障碍运动障碍以偏瘫为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。呕吐约一半的患者发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。意识障碍表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。眼部症状瞳孔不等大常发生于颅内压增高出现脑疝的患者；还可以有偏盲和眼球活动障碍。脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧（凝视麻痹）。头痛头晕头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。诊疗经过2第二部分护理个案汇报诊疗计划继续脱水减轻脑水肿；1蛇毒血凝酶2IUQ12H静脉注射止血；2左卡尼汀2gQ12H静脉注射保护心脏；3氨溴索静点化痰等对症治疗；4因患者血压控制不理想，加用哌唑嗪控制血压；5给予尿毒清鼻饲保护肾功能。6护理问题3第三部分护理个案汇报护理问题肢体废用综合征与病人左侧肢体偏瘫，不能运动有关。沟通障碍与脑出血导致语言中枢受损有关。有感染的危险与脑出血引起的吸入性肺炎有关。有皮肤完整性受损的危险与病人左侧肢体瘫痪，长期卧床有关。潜在并发症肺感染、肺栓塞。护理措施4第四部分护理个案汇报护理措施肢体废用综合征Q2h进行翻身拍背。脑出血病情稳定后早期开始进行康复训练。压力扛栓泵Q6h进行抗栓治疗，促进血液循环。保持肢体功能位，预防肢体废用和挛缩。四肢肌力未有变化，未发生关节挛缩。评价：沟通障碍病情稳定后，早期开始进行言语康复训练。鼓励和引导患者发声说话。给予患者适当的心理支持，安抚患者情绪。患者仍不能进行语言沟通，需要进一步治疗。评价：护理措施有感染的危险严格执行无菌操作，定期对相关管路接口进行消毒。深静脉穿刺部位定期进行换药。实时监测生命体征，尤其关注体温和血压的变化。激光照射伤口及穿刺点，促进伤口恢复。患者未发生感染。评价：维持皮肤完整性护理动作轻柔，敏捷，避免拖拽。协助翻身，骶尾部垫水枕，避免产生压疮。加床挡，防止坠落。患者皮肤完整性良好，未发生压疮。评价：护理措施有感染的危险头部抬高15到30度，减少不必要搬动。遵医嘱合理使用脱水剂，注意水电解质平衡。患者未发生脑栓塞。评价：防止肺感染保持呼吸道通畅，Q12h进行雾化吸入。低频振荡排痰，促进咳痰。患者未发生肺部感染。评价：护理体会5第五部分护理个案汇报护理体会高血压脑出血破入脑室是脑出血中一种比较常见和危险的类型，病死率及致残率较高，自然预后较差，在护理此类患者时，我们应注意以下几点内容：绝对卧床，床头抬高30，减少搬动和震动，对躁动患者进行适当约束，避免外力导致的血压升高。保持气道通畅，定时翻身拍背，震荡排痰，合理应用祛痰化痰药物及抗菌素，避免或控制肺炎的发生及发展。合理调控血压，密切观察血压变化，尽量控制血压平稳而不可过低，避免血压波动对血管壁造成的伤害，防止血压过低而导致脑灌注不足。密切观察患者生命体征及二便情况。THANKYOU完整内容·简约易驾驭主讲：XXXXXX心肌梗塞个案护理心内科：xxx

202X年X月病例入院诊断：中医诊断主病：主症：真心痛寒凝血瘀西医诊断：①冠心病，急性心肌梗塞，窦性心动过缓，泵功能1级②糖尿病？③慢性肾功能不全？病例患者：XXX，男，70岁，于202X-XX-XX入院。入院4小时前出现突发胸闷、伴呼吸困难，头晕。无明显胸痛，无放射痛，伴大汗淋漓，间中黑蒙，前来我院就医，入院症见：神清，精神疲倦，胸闷，呼吸困难，伴头晕、心悸。HR：49次/分。立即给予中流量吸氧，心电图提示：Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段弓背抬高，窦性心动过缓。以“急性冠脉综合征？窦性心动过缓，泵功能1级”收治入住心内科病房。入院之初患者心脏病常规护理、西医予配合强化抗凝、抗栓、降脂、抗心衰、营养心肌、抗焦虑药物治疗。中医予温经散寒，活血化瘀通脉为治法。患者目前状况稳定，心理状况良好。诊疗计划遵医嘱予以一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，监测生命体征，绝对卧床休息，记24小时尿量，持续中流量吸氧。202X-XX-XX静脉治疗药物口服药物血塞通波立维拜阿司匹林参附阿托伐他汀钙阿普唑仑环磷腺苷硝酸甘油皮下注射：低分子肝素钙目前治疗异常检查血液检查：1.心肌肌钙蛋白：0.02ug/L2.

BNP:111pg/ml3.

CK-MB：53.9u/L4.肌酐：145umol/L复查：心肌肌钙蛋白：17.87ug/LCK-MB：253.6u/L异常检查心肌梗死的定义心肌梗死是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。心脏血管分布图三个心肌标志物应用比较优点缺点临床应用建议CK-MB肌酸激酶同工酶1.快速，廉价2.能检测早期梗塞再形成1.特异性低2.在心肌梗死早早期(6小时内)种晚期(36小时后)对微小损伤灵敏度低以前的“金标准”，仍然有意义，渐渐被肌钙蛋白取代Myo肌红蛋白1.高灵敏度2.可用于检测心肌梗死3.能够检测再灌注4.用于排除心肌梗死1.特异性低2.窗口期短，很快恢复正常对早早期心肌梗死(3-6小时)诊断尤其重要TnT肌钙蛋白T1.风险评估的有效工具2.高灵敏度和特异性3.能够检测一周内发生的心肌梗死4.用于治疗方案选择5.能够检测再灌注1.在心肌梗死早早期灵敏度低，8-12小时内如果阴性则需要反复测试2.无法检测后期梗塞再形成1.可以单独连续测试，作为有效诊断NSTEMI(包括微小损伤)的工具2.新的AMIi诊断”金标准"心电图变化护理问题1.情绪改变：焦虑-担心疾病预后有关2.疼痛：胸闷-与心肌缺血坏死有关3.活动无耐力-与胸闷不适，心肌的供氧失调有关4.心输出量减少-与心肌的损伤、缺血、坏死有关5.知识缺乏-与缺乏与疾病相关性的知识有关目前存在的护理问题：可能存在的护理问题：1.有便秘的危险2.潜在并发症：出血、心律失常护理措施1.情绪改变：焦虑-担心疾病预后有关各种导管监护等更给患者带来了不便，在使用抗焦虑的药物同时要与患者及家属及时沟通耐心的向患者解释病情，以减轻患者的紧张情绪护理操作时应尽量做到轻柔，并有计划的安排，集中护理，减少操作时给病人带来的影响积极争取家属理解配合，给患者以心理支持，寻求到心理寄托鼓励和帮助他们重新安排自己的生活，从多方面培养生活兴趣和爱好护理措施2.疼痛：胸闷-与心肌缺血坏死有关休息，起病24h内绝对卧床休息，协助病人满足生活需要吸氧2-4L/分持续心电监护观察有无心律变化，并记录。定时观察病人面色、心率、呼吸及血压变化，询问胸闷是否减轻。告诉病人胸痛发作及加重时要告诉护士指导放松技术如：深呼吸，全身肌肉放松护理措施3.活动无耐力-与胸闷不适，心肌的供氧失调有关急性期绝对卧床休息入院后第1周让该名患者尽量减少体力活动，静卧休息，护理人员协助进行一切日常护理活动急性心肌梗死患者心情易于激动，会导致交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增高，诱发心律失常，应严禁亲友探望根据病情采取循序渐进方式活动护理措施4.心输出量减少-与心肌的损伤、缺血、坏死有关急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动，协助病人生活护理病室保持安静、舒适，有计划地集中地实施护理，减少对患者的刺激持续心电监护，监测心电图、血压等变化，密切观察心率、心律、心功能级血流动力学的变化。遵医嘱进行及时准确的心肌酶谱等血样的采集并安排及时送检询问患者有无心悸、胸闷、胸痛、气短、气促、乏力、头晕等不适向患者解释急性期卧床休息的必要性，可减轻心脏负荷、减少心肌耗氧量、限制或缩小心梗范围严格控制静脉输液量和滴速，准确记录出入液量，备好急救器械和药品护理措施5.知识缺乏-与缺乏与疾病相关性的知识有关住院期间，指导患者进行低强度的体力活动，实施健康宣教，为患者及家属提供心理-社会支持并共同制定出院计划等恢复期为8-12周，鼓励患者逐步增加体力活动，继续接受健康教育，提供进一步心理-社会支持督促患者检查进行冠心病的二级预防和适当的体育锻炼，以进一步恢复并保持体力及心功能，从而提高生活质量护理措施6.有便秘的危险评估病人排便情况,如:次数、性状、排便难易程度、心理顾虑等心理疏导，解除思想负担。向病人解释床上排便对控制病情的重要意义指导病人采取通便的措施。如进食清淡易消化饮食并及时添加纤维素丰富的食物；适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动；遵医嘱给予通便药物如乳果糖口服液、果导等，遵医嘱予中药贴敷神阙穴、气海、足三里、中脘护理措施7.潜在并发症：出血、心律失常持续心电监护，严密观察有无心律失常、心肌梗死等急性期并发症，定期检测血小板、出凝血时间的变化监测电解质和