《Morse跌倒评估量表》的使用

《Morse跌倒评估量表》的使用15/14/2024

主要内容一、Morse跌倒评估量表的解读二、跌倒高风险的人群三、跌倒的伤害分级定义四、患者发生跌倒/坠床时的应急流程五、防范跌倒/坠床的管理制度六、跌倒/坠床数据收集表填写要求25/14/2024

现况调查存在的问题护士对跌倒伤害的分级不清楚？对高风险评估率及跌倒评估率计算方式不明？对高风险的人群及评估时机不清楚？对患者跌倒后应急流程不熟？35/14/2024常用跌倒评估量表托马斯跌倒风险评估量表约翰霍普金斯跌倒风险评估量表Morse跌倒危险因素评估量表中文版Hendrich跌倒风险评估表注：目前我院使用的评估量表是Morse跌倒危险因素评估量表45/14/2024

Morse跌倒评估量表Morse跌倒评估量表（MorseFallSale，MFS）由美国宾西法尼亚大学JaniceMorse教授于1989年研制该量表有明确的有效性和可靠性是公认的专为评估住院患者跌倒风险而设计的标准引用评估工具55/14/2024

Morse跌倒评估量表1.跌倒史、≥65岁以上或<8岁、术后、产后（无0分，有15分）2.高（低）血压、严重贫血（无0分，有15分）3.使用行走辅助用具：不/卧床休息/护士协助（0分）；拐杖/手杖/助行器（15分）；扶住墙/家具或其他物品行走（30分）65/14/2024Morse跌倒评估量表4.使用镇静、降压、利尿、降糖、止痛散瞳剂及抗癫痫药等（无0分，有20分）5.步态、视力：正常/卧床不能移动（0分）步态虚弱/乏力（10分）；肢体功能障碍、残疾或视力损伤（20分）6.认知状态：量力而行（0分）；高估自已能力/忘记自己受限制（15分）75/14/2024

如何正确评估？85/14/2024

跌倒史跌倒史、≥65岁以上或<8岁、术后、产后（无0分，有15分）跌倒史追溯期：近三个月内跌倒评估：主要通过询问的方式获取信息在评估过程中仍需要注意，如向患者询问跌倒史时，患者不愿说出自己跌倒过，或有不服老的心理，以及有的因记忆力下降已忘记时，应询问与患者长期生活在一起的家属或照顾者95/14/2024

高（低）血压、严重贫血评估：通过询问或查体获得信息高（低）血压、严重贫血（无0分，有15分）血压标准参考：血压高低评定的标准，与年龄没有关系，已由世界卫生组织（WHO）审定诊断标准是：高血压：血压高于160/95mmHg可疑性高血压：血压介于140/90mmHg(任何一项超过正常值）正常血压:140/90mmHg低血压目前还没有统一的国际标准，一般认为血压低于90/60mmHg

(任何一项低于正常值）严重贫血：造成贫血的原因主要有红细胞过度破坏，造血不良和失血。重度：血红蛋白60克/升～31克/升，休息时已感心慌气短。极度：血红蛋白<30克/升，常合并贫血性心脏病。105/14/2024

使用行走辅助用具主要通过观察或询问患者在行走或转移时，是否需要辅助用具，评估患者的活动能力和平衡能力，从此来判断患者是否有跌倒的风险115/14/2024

使用行走辅助用具1.使用行走辅助用具：不/卧床休息/护士协助（0分）患者活动自如，步态自然，不需要使用行走辅助用具患者卧床休息，由护士协助翻身及床上活动等2.使用行走辅助用具：拐杖/手杖/助行器（15分）患者入院时带入行走辅助用具患者在家中使用拐杖等辅助用具，只是未带入医院护士观察，患者有活动及平衡能力的缺失，需要使用助行器3.使用行走辅助用具：扶住墙/家具或其他物品行走（30分）指患者在行走及活动困难，需扶墙面或扶桌、床、椅、柜子等行走患者需在护理人员或家人的搀扶下进行行走125/14/2024

使用麻醉、精神类药使用镇静、降压、利尿、降糖、止痛散瞳剂及抗癫痫药等（无0分，有20分）镇静药：可致嗜睡、晕眩、精神错乱、认知障碍、运动失调、延缓反应时间降压药：可致低血压、直立性低血压、减少脑部血流灌注，使肌肉无力、晕眩利尿药：增加患者如厕的频率，造成低血压、电解质紊乱。

135/14/2024使用麻醉、精神类药

使用镇静、降压、利尿、降糖、止痛散瞳剂及抗癫痫药等（无0分，有20分）降糖药：可致低血糖症状、晕眩止痛药：降低警觉性，影响认知功能、有镇静作用，可致肌肉松弛、晕眩抗癫痫药：有镇静作用，可致嗜睡、晕眩、运动失调麻醉药：有镇静作用，可致肌肉松驰、血压降低、可逆性的意识丧失

145/14/2024

步态步态：正常/卧床不能移动（0分）步态正常，自然，肢体协调患者卧床休息，移动依赖车床或轮椅步态：步态虚弱/乏力（10分）因疾病（贫血、营养不良、放化疗、手术后等或长期卧床等原因导致体质虚弱、头晕乏力及双下肢乏力步态虚弱是指可自行站立，但行走时呈小步态或弯腰，或拖着脚行走的情况步态：肢体功能障碍、残疾或视力损伤（20分）患者因神经功能损伤或骨关节疾病等原因造成的一侧或双侧肢体运动感觉功能下降或残疾（包含视力、听力障碍等）患者借助物体勉强站立，站立后低头，眼睛看地板，下肢擅抖，难以移步155/14/2024

认知状态认知状态评估：是通过与患者交流沟通，了解患者的认知能力及依从性，是否能正确判断跌倒的风险，从而使自己主动提高防跌倒意识认知状态：量力而行（0分）

患者神志清楚，遵医嘱行为好，重视跌倒风险，量力而行认知状态：高估自已能力/忘记自己受限制（15分）

患者意识障碍、躁动、沟通障碍、认知障碍（记忆力、判断力下降）患者遵医嘱行为差，过于自信，高估自己的能力165/14/2024

如何正确评估护士应在了解患者的病情基础上，通过仔细询问病人及家属，并结合患者的主诉、病史、治疗、既往史、化验结果等，进行综合的整体评估评估的时机：1、新入院或转入的患者进行首次评估（8小时内），并记录于护理记录单上2、高风险的患者每周评估一次，中风险的患者每两周评估一次3、患者病情发生变化时/发生跌倒后及时再评估、并记录、追踪跌倒的情况175/14/2024

评估表填写指引责任护士对新入院及转入患者进行首次跌倒风险评估确定为高危患者或非高危患者后，护士对患者或家属进行跌倒防范措施指引并签字，将评估结果记录于护理记录单上高度危险患者每周评一次，中度危险患者每两周评一次住院患者跌倒风险评估量表存放于病历中，责任组长每周不定期督查住院患者跌倒风险评估与防范措施落实情况高危患者床头悬挂防跌倒警示标识责任护士8小时内完成住院患者跌倒的风险评估185/14/2024

防跌倒护理措施对患者、家属进行相关的健康宣教告知家属应有专人陪护尽量将患者安置距离护士站较近的病房床头挂防跌倒警示标识提供足够的灯光，保持病房及通道的通畅。及时处理病房内或走廊上的污渍，保持地面干燥将日常用品放置于患者易取的地方。教会患者使用床头灯及呼叫器等指导患者渐进坐起、渐进下床，离床活动时要有人陪同穿合适的衣裤及合适的防滑鞋加强夜间巡视，拉起两边床栏躁动的患者必要时进行约束195/14/2024

预防跌倒三步骤评估----评估患者是否为跌倒高危人群评定----辨认容易导致跌倒的高危因子采取措施----发展适合个人的跌倒防范措施205/14/2024215/14/2024

跌倒高危人群年龄≥65岁以上或8岁以下的患者过去3个月内有无跌倒史，或本次即因跌倒住院术后、产后或无痛人流患者警觉、定向力、安全意识减弱。肌力减弱或缺损者行动不便或步态不稳者（肌肉无力或软弱者）使用助行器（如拐杖、手杖或助步器）直立性低血压者认知功能缺损者（谵妄或失智症患者）狂躁患者及尿急患者药物使用者（如抗精神病药物、利尿药、强心药、抗心律失常药物）抑郁症患者既往有下列疾病：高血压、眩晕、帕金森病、肢体残疾、哮喘、骨折、贫血、梦游等225/14/2024235/14/2024

跌倒伤害的分级跌倒伤害指患者跌倒后造成不同程度的伤害甚至死亡。跌倒对患者造成的影响，根据美国护理质量指标国家数据库（NationalDatabaseofNursingQualityIndicators,NDNQI)做出的分级定义：1.无：没有伤害2.严重1级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小撕裂伤等3.严重2级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置与观察的伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等4.严重3级（重度）：需要医疗处置及会诊的伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等5.死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。245/14/2024

应急流程患者不慎跌倒/坠床护士立即赶到现场，同时派人通知医师初步评估伤情和紧急处理1.护士对患者情况做初步判断，如测血压、脉搏、心率、呼吸、判断意识2.为赶到现场的医师提供信息，协助医师检查，给予急救处理，对伤情做出初步评估3.病情允许，将患者移至病床或平车上进一步判断伤情和处理1.遵医嘱给予患者对症处置2.通知家属3.完成相关检查如X线摄片等，必要时请专科医师会诊，进一步判定伤情4.密切观察病情变化，加强护理，做好伤情及病情记录跌倒、坠床报告1.报告护士长，24小时内向护理部及相关领导汇报2.填写跌倒/坠床报告表，分析原因，提出改时措施，上报护理部255/14/2024

防范患者跌倒/坠床的管理制度护理部、病区成立护理质量安全管理小组，对防范患者跌倒实行有效的指导和监控、培训、考核并有记录，每月、每季度对跌倒的数据进行收集、统计、分析、汇报。建立患者跌倒等意外事件相关报告制度、处理预案与工作流程。高风险患者使用危险因素评估表对患者进行评估，高危险患者（≥45分）每周评估一次，中危险患者（25-44分）每两周评估一次，床头悬挂“防跌倒/坠床”警示标识，护士主动告知患者和家属患者存在跌倒风险，及时定制防范措施，并做好交接班，将评估结查记录于护理记录单上。提供安全的就医环境，易跌倒处放置醒目防跌倒的警示牌等。做好护理安全管理工作，对新入院患者进行安全教育，易跌倒患者采取安全防范措施。265/14/2024

防范患者跌倒/坠床的管理制度对跌倒/坠床高、中危险患者重点巡视并做好床边交接班，做到班班重视，护士要知晓患者跌倒不良事件报告及处理流程。对意识不清并躁动不安的患者，应使用床栏并有家属陪伴，对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤在床上活动的患者，嘱其做力所能及的事，如有需要让护士帮助。教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用呼叫系统告诉医护人员，给予必要的处理措施。患者不慎跌倒/坠床时，即按跌倒/坠床应急预案处理并及时通知医师，配合医师对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报护士长，填写《护理不良事件报告表》，逐级上报，一般的在24小时内上报，严重者应立即报告。275/14/2024

防范患者跌倒/坠床的管理制度护士长要组织科室人员认真讨论，分析发生原因，提出处理意见和改进措施。护理部或防跌倒小组对事件进行根本原因分析、补充改进并落实预防跌倒的措施，不断完善护理管理制度。285/14/2024跌倒/坠床患者统计表填写要求：由各科跌倒小组联络员填写在月底将跌倒/坠床评估人数、高风险人数、发生跌倒/坠床的人数及住院患者人日数进行数据收集统计，并计算出高风险评估率及跌倒/坠床发生率，上报跌