ICU基础护理课件

湖南省脑科医院ICU

罗海源

2013-12-06ICU患者基础护理及生活护理ICU基础护理

保证患者身心舒适减少家属的投诉，避免一些医疗纠纷营造优良的工作环境ICU基础护理的重要性2ICU基础护理基础护理的内容病室环境躯体护理饮食及排尿、排便的护理各种管道的护理3ICU基础护理一、病室环境空气：清新、洁净。每季度进行物体表面及空气培养，空气≤4cfu/（15min.直径9cm平皿）

4ICU基础护理一、病室环境（1）室内通风：自然通风：开窗换气，每日通风2~3次，每次20~30分钟。5ICU基础护理一、病室环境（2）日常消毒：空气净化器消毒:配有空气净化器共11台(2h∕12h循环)物体表面：500mg∕L“84”消毒剂擦拭→清水擦拭(2次∕天)地面消毒：500mg∕L“84”消毒剂拖地面(2次∕天)（3）病房终末消毒：500mg∕L“84”消毒剂擦拭床单元物体表面，500mg∕L“84”消毒剂拖地面清水擦拭物体表面紫外线照射一小时6ICU基础护理一、病室环境光线：

适时控制室内光线的明暗，尽量减少灯光对患者的刺激；病情允许时夜间关闭灯光，让患者有白昼之分，保证夜间有良好睡眠。7ICU基础护理一、病室环境隔帘：

当抢救病人时我们立即拉上隔帘遮挡，以避免其余病人产生不良心理反应。8ICU基础护理二、躯体护理

头发的护理眼睛的护理鼻腔的护理口腔的护理皮肤的护理9ICU基础护理头发的护理目的：使头发整齐、清洁，维护病人的自尊和自信。评估：病人的病情、心理反应；病人头发的长度及卫生情况。方法：梳头；床上洗头；床旁理发或剃头。10ICU基础护理眼睛护理

评估眼睛有无眼屎、球结膜有无水肿、或感染。对于眼睑不能自行闭合的患者：可用生理盐水清洁眼睛后，涂上眼药膏，之后盖凡士林纱布或透气皮瓣以保护角膜，避免因眨眼少，角膜干燥，引发溃疡、结膜炎。11ICU基础护理鼻腔的护理协助病人及时清除鼻腔分泌物，保持鼻腔清洁卫生，维持鼻的正常功能并提供舒适。长期鼻导管吸氧的病人，应保持鼻腔的湿润，防止因干燥而出血。对于头部外伤、脑部手术的病人不能从鼻腔里吸分泌物。12ICU基础护理鼻腔的护理长期留置鼻胃管的病人应经常更换鼻胃管对鼻粘膜压迫的部位。鼻衄病人用止血纱条压迫止血时要记录压迫时间，满７２小时应通知医生取出。13ICU基础护理口腔护理目的：保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症。防止发生口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎等。去除口臭，保证病人舒适。观察口腔的变化，提供病情变化的信息。14ICU基础护理口腔护理

口腔护理评估表部位/分值123

粘膜湿润、完整干燥、完整干燥、粘膜擦破或有溃疡面牙龈无出血及萎缩轻微萎缩，出血牙龈有萎缩，容易出血、肿胀唾液中量、透明少量或过多量办透明或粘稠舌湿润，少量舌苔干燥，有中量舌苔干燥，有大量舌苔，或覆盖黄色舌苔气味无味或有味有难闻气味有刺鼻气味

唇滑润、质软、干燥有少量痂皮，干燥，有裂口，有大量的痂无裂口有裂口，有出血倾向皮，有分泌物，易出血损伤无唇有损伤口腔内有损伤有无异齿分数1表示较好，3是很差。15ICU基础护理口腔护理常用溶液溶液名称浓度作用生理盐水清洁口腔，预防感染过氧化氢溶液1%~3%防腐、防臭，适用于口腔感染有溃烂、坏死组织者碳酸氢钠溶液1%~4%适用于真菌感染洗必泰溶液0.02%清洁口腔，广谱抗菌呋喃西林溶液0.02%清洁口腔，广谱抗菌醋酸溶液0.1%适用于绿脓杆菌感染甲硝唑溶液0.08%适用于厌氧菌感染16ICU基础护理口腔护理注意事项：开口器应从臼齿处放入，牙关紧闭者不可使用暴力使其张口，以免造成损伤；长期应用抗生素者应观察其口腔内有无霉菌感染；擦洗过程中，动作应轻柔，特别是对凝血功能差的病人，应防止损伤粘膜及牙龈；注意勿将棉球遗留在口腔内。17ICU基础护理特殊口腔护理全口腔粘膜溃烂的护理：

配置专门漱口液：利多卡因+维生素B或C+生理盐水贝复剂喷口腔气管插管病人的口腔护理：

对于烦躁不配合的患者需双人操作18ICU基础护理皮肤护理

“六勤一注意”勤观察勤翻身勤擦洗勤按摩勤更换勤整理注意交接班

19ICU基础护理三、饮食护理评估患者的意识状态及吞咽功能。鼓励患者进食，以补充机体消耗需要；帮助自理缺陷的患者进食。对不能经口进食者，可给予鼻饲或静脉高营养。对体液不足的患者（如大量引流液或额外体液丧失），应补充足够的水分，以维持体液平衡。20ICU基础护理三、排便、排尿的护理

协助患者大小便如留置导尿者，要保持引流通畅，防止泌尿系统感染便秘者可给予缓泻药物或灌肠大小便失禁者，做好皮肤护理，防止局部并发症发生21ICU基础护理四、各种管道的护理血管内导管的护理鼻胃/肠管的护理导尿管的护理人工气道的护理脑室引流管/血肿引流管的护理胸腔引流管的护理腹腔引流管的护理22ICU基础护理管道护理的原则保证管道固定牢靠，防止意外性脱管或患者自行拔管保持管道通畅，防止阻塞保持无菌管道的无菌，防止感染23ICU基础护理血管内导管的护理24ICU基础护理血管内导管的应用

输液、输血与血制品、静脉用药营养支持，静脉高营养血流动力学监测血液透析25ICU基础护理

（一）导管的分类

分类的方法很多根据导管插入血管的类型分为：外周静脉、中心静脉、动脉；根据插管的位置分为：锁骨下静脉、股静脉、颈内静脉、外周血管和外周置入中心静脉导管（PICC）；根据皮肤到血管的路径：隧道型和非隧道型。26ICU基础护理（二）导管相关性感染（CRI）局部感染静脉炎化脓性血栓炎出口处感染通道感染（出口周围2cm以外的感染）全身感染与灌流液相关：原发性菌血症与插管相关：导管相关性血流感染27ICU基础护理（三）导管的护理1

更换导管和置管位置2插管部位的敷料的更换3给药设备的更换4液体悬挂时间5冲管和封管28ICU基础护理（三）导管的护理6医务人员的教育和培训7手卫生和无菌技术8皮肤消毒剂的选择9预防性抗生素的使用10监测29ICU基础护理

1更换导管和置管位置30ICU基础护理

2插管部位敷料的更换

使用无菌纱布或无菌透明、半透明的敷料覆盖置管部位。如果病人出汗较多，或局部有出血或渗出，则纱布比透明或半透明的敷料更为合适。当敷料变潮、松动、或显见的污染时应更换敷料。对成人和青少年来说至少每周更换一次敷料，根据每个病人的具体情况而定。31ICU基础护理

敷料的更换更换敷料时，避免手接触污染穿刺部位。更换敷料时应戴无菌或干净手套。32ICU基础护理3给药设备的更换

置换静脉导管管路，包括附加设备的更换频率以不超过72小时一次为原则。

24小时内更换用于输血或血液制品或脂肪乳的管路。连接导管的延长管认为是装置的一部分，当装置更换时一并更换。

33ICU基础护理4液体悬挂时间

普通液体悬挂时间没有限制。含脂溶性的肠道外营养输液应于24小时内输毕。若仅单独给予脂肪乳剂，应于使用后12小时输毕。血制品应于4小时输毕。34ICU基础护理冲管的目的将残留的刺激性药液冲入血流，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌。封管的目的给予正压保持畅通的静脉通路。5冲管与封管35ICU基础护理封管液种类：等渗盐水用量5-10ml，6-8小时封管一次稀释肝素溶液每毫升含肝素10-100单位，用量2-5ml。抗凝作用持续12小时以上5冲管与封管冲管液:等渗盐水5-10ml36ICU基础护理

脉冲式冲管和正压封管

——是减少堵管发生的护理要点不间断的冲洗方法

推一下，停一下的脉冲式冲洗方法37ICU基础护理方法边推注药液边退针的方法拔出注射器的针头封管方法－正压38ICU基础护理

8皮肤消毒剂的选择首选2%的洗必泰，替代可选碘酊、碘酒或70%的酒精。洗必泰抗菌谱广、对皮肤刺激小。在插管或操作前让消毒剂自然风干。消毒范围：大于敷料的大小（CVC：15*15cm）。39ICU基础护理

9预防性抗生素的使用

置管前和导管使用过程中给予预防性抗生素是不必要的。40ICU基础护理

10监测通过视诊或触诊来监测插管部位敷料的情况。如果病人出现插管局部的疼痛，不明原因的发热，或其他提示发生局部或血流感染的迹象，应去除敷料检查插管部位。鼓励病人向主管医生或护士报告导管部位的任何变化或不适。记录操作者，日期，导管置入和拔除的时间，并按标准更换。不常规进行导管尖端的培养。41ICU基础护理（一）外周静脉导管（二）中心静脉导管（包括PICC和血液透析管）（三）外周动脉导管

不同血管内导管的护理42ICU基础护理

（四）经外科植入的CVC（隧道性CVC）和全植入血管内器械

种类：外科植入的CVC，可保持较长时期的使用，血源感染率低于非隧道CVC。

43ICU基础护理

应尽量拯救导管。如怀疑导管相关性血流感染，做成对血培养，并确定细菌培养结果的临床意义。提示导管相关性血流感染的指标（1）血培养多次阳性；（2）来自导管血样定量培养≥100cfu/ml；（3）成对血培养阳性；（4）阳性结果时间差＞2h。

44ICU基础护理

拔除导管的指征（1）通道口化脓（2）有心内膜炎等严重并发症（3）真菌感染（4）导管拯救效果不明显或恶化

45ICU基础护理

护理指引

1、预防局部感染①严格无菌操作，操作前、后洗手。置管外露端用无菌治疗巾包裹保护，当天置管用沙袋常规局部加压2小时以上、观察局部有无渗血。②观察穿刺点有无红肿，穿刺点用安尔碘消毒，每2天更换敷料一次，薄膜敷料以穿剌点为中心，至少覆盖穿剌周围2cm以上，有污染时随时更换。③输液管道系统应24h内更换；肝素锁、三通接头及输液延长管更换输液管道时一起更换。46ICU基础护理

护理指引2、保持导管通畅:①每次输液完毕，用10mlNS冲管，再用50u/ml肝素液（生理盐水100ml+肝素原液0.8ml）封管;每次输液前回抽前段肝素盐水丢弃，再用10mlNS冲管后接上输液。②尽量不使用深静脉导管采血，一是防止堵管，其次避免影响检验结果。③注意防止扭曲导管而造成机械性堵管。④掌握三腔管的正确使用，观察置管外露的刻度，预防管道脱出。47ICU基础护理

护理指引3、正确使用三腔管的腔道，棕色因为最近心端（proximal)腔道，为中心静脉压监测的腔道。4、发生血栓堵管时，尽量往外吸出血栓，不可硬性向内推注，以免形成血管栓塞。5、防止非计划性拔管，固定确保牢靠，烦躁患者适当用约束带约束双手。6、发现排除管道外的原因发热，立即报告医生，警惕导管相关性感染。48ICU基础护理

留置胃管的护理49ICU基础护理

留置胃管的目的1、经胃管鼻饲是供给昏迷或不能从口进食病人的营养和热量2、手术前后常规留置胃管行胃肠减压。胃肠减压能减少术中困难，利于术后吻合口愈合并减轻患者痛苦，恢复胃肠功能3、观察胃肠内容物的性质，协助诊断和治疗。50ICU基础护理

胃肠减压的目的胃肠道穿孔者减少胃肠道内容物流入腹腔；肠梗阻者减轻腹胀，抽出梗阻近端的气体、液体以减轻对肠壁的压力；胃肠道手术者术前利于胃肠道准备，术后可减轻吻合口的张力，促进愈合；缓解胃肠胀气，利于腹腔手术时手术野的显露。51ICU基础护理护理重点掌握插管指征（颅内压增高患者注意）插入合适位置妥善固定，防止脱出保持有效引流和胃管通畅做好病情观察及记录52ICU基础护理

胃管的更换

长期置胃管留置适宜时间是普通管每周根换一次，硅胶管（我院常用）为21~30天53ICU基础护理引起鼻饲误吸的危险因素

颅脑外伤、意识不清、脑血管意外或气管切开咳嗽、呕吐有可能会使胃管变更位置，增加误吸可能性鼻饲过快引起大量胃残留肠动力低下，胃排空延迟54ICU基础护理误吸的护理床头位置定时回抽胃管，检查有无潴留患者反应55ICU基础护理

胃肠减压并发症的护理肺部感染消化道出血水电解质、酸碱平衡紊乱引流不畅56ICU基础护理

拔管指征

胃肠引流量减少，肠蠕动恢复，肛门排起；可经口进食，不需要肠内营养。57ICU基础护理

拔管后护理

擦净鼻孔，清除面部胶布痕迹，观察有无呕吐及腹部体征情况58ICU基础护理鼻胃/肠管的护理插胃管后请医生听诊证实胃管插入胃内。保持胃管固定牢固，防止脱出。胃肠减压者观察并记录引流液的量及色。保持管道通畅，鼻饲者定时回抽胃内容物，以评估患者的消化能力。59ICU基础护理留置导尿管的护理导尿管的更换时间？膀胱冲洗？如何预防尿路感染的问题？60ICU基础护理留置导尿管病人更换导尿管时间的研究临床问题：更换导尿管的最佳间隔时间是多少？文献查询硅胶管的寿命至少为4周；导尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异，其中病人尿液的PH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液PH值大于6.8者发生堵塞的机率比尿液PH值小于6.7者高10倍。61ICU基础护理留置导尿管病人更换导尿管时间的研究临床问题：更换导尿管的最佳间隔时间是多少？找到证据：留置导尿管的病人可根据尿液PH值分为高危堵塞类（PH>6.8）和非堵塞类（PH<6.7）两种，高危堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是2周，非堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是4周。62ICU基础护理留置导尿管病人更换导尿管时间的研究临床问题：更换导尿管的最佳间隔时间是多少？推荐给临床实践：临床护理过程中应动态监测留置导尿病人尿液的PH值，并根据尿液PH值把病人分类，对高危堵塞类病人，更换导尿管的时间为2周，对非堵塞类病人，更换导尿管的间隔为4周甚至更长。63ICU基础护理留置导尿管的护理留置导尿管后，如无小便先自查原因，再通知医生。观察并记录每小时尿量及颜色，如有异常及时通知医生。预防尿路感染。64ICU基础护理尿量的观察尿量:反映肾脏灌流量（肾脏灌注良好的指标—小便量:1ml/kg/h）纠正休克的指标之一：≥0.5ml/kg/h或尿量>30ml/h<25ml/hr：①比重高—说明肾血管收缩,血容量不足②比重轻—可能有急性肾衰65ICU基础护理预防尿路感染的措施1）严格掌握导尿适应症：须定时、准确测量排尿量，密切观察心肾功能低下的重症患者；小便失禁或昏迷患者；尿路梗阻；神经源性膀胱功能障碍及尿潴留；紧急泌尿外科手术。2）遵守导尿的无菌操作技术：使用一次性无菌导尿包导尿；女性患者在导尿前应给以冲洗外阴部；导尿过程严格执行无菌操作。66ICU基础护理预防尿路感染的措施3）导尿操作中避免损伤尿道粘膜：对留置导尿管应妥善固定，防止因滑动而牵拉损伤尿道粘膜。4）保持留置导尿管引流装置的无菌状态：贮尿袋低于膀胱水平，防止尿液倒流而造成尿路逆行感染；贮尿袋每日更换一次。67ICU基础护理预防尿路感染的措施5)病情允许时尽早拔除留置导尿管，一旦发生尿路感染（细菌数〉10cfu/ml时），须立即将尿管拔除，以免加重感染症状。68ICU基础护理导管相关性泌尿道感染(CRUTI)

发生率

单次短暂导管插入1%~5％开放留置导尿4天以上100％密闭式导尿20％总之，留置时间越长，发生CRUTI的危险性越大。69ICU基础护理

危险因素

置入导尿管的种类导尿管持续时间一旦临床情况缓解应立即拔除导尿管导尿管护理的质量无菌技术、密闭式引流系统之维护、引流袋位置等宿主的易感性年老、体弱、产后70ICU基础护理对近期（通常为1周）有内镜检查或留置导尿史者：尿液培养革兰阳性球菌浓度≥104cfu/ml,

尿液培养革兰阴性菌浓度≥105cfu/ml,

应视为泌尿道感染。（卫生部）

尿液培养71ICU基础护理开放导尿系统防止开放引流管内增加尿标本瓶提前连接导尿管和集尿系统阻止污染尿液返流注气孔滴液腔单向活瓣72ICU基础护理

其他导尿方法

对于需要导尿的病人，除留置导尿外还可选择其他的导尿方法。阴茎套引流法：排尿反射受损并无尿路梗阻的尿失禁男性患者耻骨上插管导尿术：泌尿外科和妇科手术患者间断插置导尿管法：膀胱排空障碍的患者73ICU基础护理

预防和控制导尿管感染的措施

1保持密闭的无菌引流系统

（1）减少导管系统连接处和引流袋的开放。如果必须打开，打开前后洗手和用70%的酒精棉球消毒连接处（2）集尿袋一般随尿管更换,或在如下情况下换：损坏或漏尿；沉淀物累；积尿袋有异味74ICU基础护理预防和控制导尿管感染的措施1保持密闭的无菌引流系统

（3）尿管的更换不要武断的间隔一段时间就换留置尿管阻塞或有沉渣时更换普通尿管每周更换一次。硅胶尿管若尿液PH值小于6.8每月更换一次，若尿液PH大于6.8每两周跟换一次。75ICU基础护理预防和控制导尿管感染的措施1保持密闭的无菌引流系统

（4）排空尿袋排空前后洗手建议戴一次性手套，在给不同的病人操作时更换手套排空前后消毒出口尿壶消毒后干燥保存76ICU基础护理预防和控制导尿管感染的措施2冲洗应严格按照无菌技术操作除非预见到或怀疑阻塞，避免冲洗（如：前列腺或膀胱手术后可能出血）如果有可能尿管本身引起阻塞，应该更换尿管持续膀胱冲洗不应作为常规的感染预防措施77ICU基础护理预防和控制导尿管感染的措施3保持尿流通畅避免尿管和收集管道打结尿袋保持在膀胱以下水平保持尿袋出口远离地面78ICU基础护理预防和控制导尿管感染的措施4标本采集（1）小量的新鲜尿标本的采集先排空尿袋，再夹闭尿袋管道半小时，消毒尿管，然后用无菌针头和注射器抽取尿液（2）大量尿标本的采集，应用无菌技术从引流袋收集79ICU基础护理预防和控制导尿管感染的措施

5日常护理加强会阴部护理(0.5﹪碘伏会阴擦洗Bid）大便后清洗会阴及擦洗尿道口

6尽快拔管感染和非感染的留置尿管病人不应放在相邻的床位，以免爆发感染。80ICU基础护理

Ⅰ类必须采纳的建议

(1)要求操作者正确掌握导尿及其护理技术(2)必要时才放置导尿管(3)强调洗手与手消毒(4)采用无菌技术和器械放置导尿管(5)适当固定导尿管(6)维持密闭式无菌引流系统(7)无菌技术获取尿液标本(8)保持尿流通畅81ICU基础护理Ⅱ类最好采纳的建议(1)定期对医护人员进行导尿管护理的再教育(2)使用最小口径且合适的导尿管(3)避免作导尿管冲洗（除非需要预防或解除导尿管梗阻）(4)不要随意更换导尿管82ICU基础护理Ⅲ类应予考虑的建议(1)留置导尿管前需考虑其他可供选择的导尿技术(2)当密闭式无