口腔内科学课件

第三单元牙周炎

牙周炎是牙菌斑生物膜引起的牙周组织的感染性疾病，导致牙齿支持组织(牙龈、牙周膜、牙槽骨和

牙骨质)的破坏，临床表现为牙龈的炎症和牙周袋形成、附着丧失和牙槽骨吸收，最后可导致牙齿的松动

和丧失。

牙A周炎的基本病理变化和表现基本相似，根据临床表现、转归、对治疗的不同反应以及不同的全身背

景分类：

1.慢性牙周炎CP

2.侵袭性牙周炎AP

3.反映全身疾病的牙周炎

A.血液疾病(后天性白细胞缺乏、白血病等)

B.遗传疾病(Down综合征、掌跖角化一牙周破坏综合征、白细胞功能异常等)

糖尿病

艾滋病

慢性牙周炎

最常见的牙周炎95%

成人易发，但是儿童和青少年也可发生

成人牙周炎(AP)——慢性牙周炎(CP)

1.病因

菌斑微生物是引发慢性牙周炎的始动因子,主要牙周致病菌：牙龈吓咻单胞菌、福赛坦菌、齿垢密螺

旋体等。

加重菌斑滞留的因素：牙石、不良修复体、食物嵌塞、牙排列不齐、解剖形态的异常等，加重和加速

牙周炎的进展。

宿主的应答反应是决定牙周炎发生与否，以及病情轻重、范围大小、发展速度等的重要因素。某些全

身性疾病、环境因素和行为因素如吸烟、精神压力等可能是危险因素，遗传因素对牙周临床症状的严重程

度有一定的影响。

2.主要症状和临床病理

(1)牙龈的炎症和出血

正常龈炎病理

血管增牛、充

色粉红鲜红or暗红

血

菲薄、扇贝状龈乳头充满牙间隙，点彩厚、圆钝、肥大，点彩(一)，糜烂、

形组织水肿

(+)增生

质致密、坚韧松软脆弱，缺乏弹性胶原破坏

正常龈炎

组织病理变化:

初期早期确立期重咬

菌斑堆积时间2〜4天2〜7天3〜4周不定

浸润的炎症细胞少量中性粒细胞淋巴细胞和中性粒细胞浆细胞(10〜30%)浆细胞（50%以上）

炎症浸润范围5%15%扩大全部

临床表现健康牙龈牙龈发红探诊出血慢性龈炎牙周炎

牙龈出血

多为主诉症状

诊断牙龈有无炎症、判断牙周炎的活动性

组织病理：毛细血管扩张充血、沟（袋）内上皮增生或溃疡

表面炎症不明显，主诉不出血

探诊出血：炎症局限于牙周袋或龈沟的上皮内侧

（2）牙周袋的形成

定义：牙周袋是病理性加深的龈沟，当患牙周炎时，结合上皮向根方增殖，其冠方部分与牙面分离即

形成牙周袋。

形成的机制

牙周袋的病理

a.软组织壁

上皮增生、溃疡，结缔组织的水肿变性和修复

b.根面壁一一牙骨质

结构改变一一脱矿、高度矿化

化学改变

细胞毒性改变

c.袋内容物

牙周袋的类型

根据形态和袋底位置

骨上袋

骨下袋

根据累及牙面的情况

单面袋

复合袋

复杂袋

探诊深度和附着水平一一临床检查

探诊深度(PD)

探诊深度不是实际组织学深度：小于3mm

附着水平

结合上皮、结缔组织附着在牙体的位置。正常时结合上皮位于CEJ(釉牙骨质界)处一一临床探诊不能

探到CEJ(釉牙骨质界)

附着丧失(AL)

牙周炎症时，结合上皮向根方增殖移位，并与牙面分离，牙周袋底位于釉牙骨质界的根方，就形成了

附着丧失，它是牙周支持组织破坏的结果。

AL与PD的关系

AL更能客观地反映牙周破坏程度，具有临床的诊断意义一一牙周炎和牙龈炎

AL的测量:

AL=PD-CEJ（釉牙骨质界）至龈缘的距离；

当牙龈退缩时，CEJ（釉牙骨质界）至龈缘的距离是负数，即：AL=PD+GR

探不到CEJ（釉牙骨质界），说明没有附着丧失一一牙龈炎

探诊深度相同，附着丧失可以不同

（3）牙槽骨吸收

牙槽骨吸收的机制和病理

炎症因子介导

IL-1.6.TNFa,淋巴毒素

炎症和创伤

牙槽骨破坏的形式

水平型

垂直型：一壁骨袋、二壁骨袋、三壁骨袋、四壁骨袋、混合壁袋

凹坑状

其他形式

牙梧骨吸收的临床表现

(4)牙松动和移位

牙齿松动的原因

a.牙槽端吸收

b.(牙合)创伤

c.牙周膜的急性炎症

d.牙周翻瓣手术后

f.女性激素水平变化

牙槽骨吸收合创伤

引起牙齿移位的因素

牙周支持组织的破坏

(牙合)力的改变

3.临床表现

(1)起病缓慢，刷牙或进食时牙龈出血或口内异味,随病程延长、年龄增长病情加重.

(2)牙龈的炎症：鲜红或暗红色,不同程度的炎性肿胀甚至增生，探诊出血,或流脓。少数病程较长

或曾经接受过不彻底治疗者，牙龈可能相对致密，颜色较浅，但用探针探入袋内可引发出血。

(3)探诊深度超过3mm,且能探到釉牙骨质界，有附着丧失。说明该牙已患有牙周炎。

(4)X线片：牙槽崎顶高度降低,有水平或垂直骨吸收。

(5)发展到一定程度，多根牙可累及根分叉区，牙松动、病理性移位,急性牙周脓肿。

(6)一般同时侵犯多个牙，且有一定的对称性。各部位的牙齿患病机会和进展速度也不一致。磨牙和

下前牙以及邻面因为菌斑牙石易堆积，较易发病，且病情较重一一牙周炎具有牙位特异性和位点特异性。

(7)分型：根据附着丧失和骨吸收波及的范围(患牙数)可将慢性牙周炎分为局限型和广泛型。

局限型：全口牙中有附着丧失和骨吸收的位点数W30%

广泛型：若＞30%的位点受累。

(8)分度：根据牙周袋深度、结缔组织附着丧失和骨吸收的程度可将慢性牙周炎分为轻、中、重度。

以附着丧失为重点.

轻度:牙龈有炎症和探诊出血，牙周袋W4mm,附着丧失1〜2mm,X线片显示牙槽骨吸收不超过根长的

1/3。可有或无口臭。

中度:牙周袋W6mm,附着丧失3〜4mm,X线片显示牙槽骨水平型或角型吸收超过根长的1/3,但不超

过根长的1/2。牙齿可能有轻度松动，多根牙的根分叉区可能有轻度病变，牙龈有炎症和探诊出血，也可

有脓。

一度:牙周袋＞6mm,附着丧失25mm,X线片显示牙槽骨吸收超过根长的1/2甚至根尖2/3,多根牙

有根分叉病变，牙多有松动。炎症较明显或可发生牙周脓肿。

病例分析：

女，46岁

主诉：刷牙出血1年余，要求牙周治疗

检查：口腔卫生一般，牙石(++),菌斑(++)

全口根尖片

(9)晚期常可出现其他伴发病变和症状：

①牙齿移位；

②由于牙松动、移位和龈乳头退缩，造成食物嵌塞；

③由于牙周支持组织减少，造成继发性(牙合)创伤；

④牙龈退缩使牙根暴露，对温度刺激敏感，甚至发生根面制；

⑤深牙周袋内脓液引流不畅时，或身体抵抗力降低时，可发生急性牙周脓肿；

⑥深牙周袋接近根尖时，可引起逆行性牙髓炎；

⑦牙周袋溢脓和牙间隙内食物嵌塞，可引起口臭。

女性，55岁，更年期综合征。口腔异味明显，21唇侧移位，31舌侧牙周脓肿

女性，34岁，体健。主诉牙龈反复肿，流脓近1月。14.15腭侧牙间乳头脓肿，41.42唇侧牙间乳头脓

4.诊断要点

、

敢感

刺激

温度

炎症

牙龈

靛

根面

缩

牙龈退

雕彼

成一

袋形

口牙周

臭

失

食附着丧

伤

颌创

继发

物—►

变

叉病

嵌根分

收—

骨吸

塞牙槽

移位

牙

卜f

动

牙齿松

：

诊断

鉴别

5.

鉴别

牙龈炎

周炎与

早期牙

失

附着丧

：临床

区别

收

骨吸

牙槽

不同

和转归

：预后

意义

：

治疗

6.

原则

（1）

炎症

消除

一一

部刺激

清除局

改善

着水平

一附

变浅一

牙周袋

再生

周组织

争取牙

果

保持效

序

治疗程

（2）

础治疗

a.基

患牙

价值的

有保留

拔除没

始终

贯穿

制，

斑控

一一菌

生宣教

口腔卫

刮治

，龈下

洁治

龈上

缓释剂

、牙周

冲洗

一一

用药

局部

烟

、戒

系统病

素、

抗生

一一

治疗

全身

评估

治疗

生基础

口腔卫

mm

PD>5

周手术

b.牙

评估

能

观和功

改善美

合）

调（牙

）

牙列

体和

括牙

复（包

c.修

正畸

疗法

周支持

d.牙

）

体等

修复

骨，

牙槽

变，

叉病

根分

血，

度，出

探诊深

（牙周

复查

定期

口腔卫生情况

牙周炎的治疗

牙周治疗目标：

①清除和控制菌斑及其他局部致病因子；

②消除炎症及其所导致的不适、出血、疼痛等症状；

③促使组织不同程度的修复和再生；

④恢复牙周组织的生理形态，以利菌斑控制；

⑤重建稳定的良好功能的牙列；

⑥满足美观方面的需求；

⑦维持疗效，防止复发。

治疗程序

1.基础治疗

菌斑控制

洁治术、刮治术、根面平整术

消除菌斑滞留因素及其他局部刺激因素

拔除无保留价值的或预后极差的患牙

建立平衡的咬合关系

药物治疗

纠正全身性或环境因素

2.牙周手术治疗

基础性手术一一牙龈切除或成形术、翻瓣术

成形手术一一牙冠延长术、膜龈手术

再生性手术一一植骨术、牙周组织再生术

3.修复和正畸治疗

4.牙周维护治疗

第--和第四两个阶段的内容对每位患者都是必须的，而第二和第三阶段的内容则酌情安排。

一、菌斑控制一一牙周疾病基础治疗的重点。

医生在治疗开始前向患者①说明菌斑的危害性及菌斑控制的重要性，②教会患者控制菌斑的方法，并

在治疗过程中随时检查和指导，针对患者的具体情况，推荐合适的控制菌斑的方法，进行个性化的菌斑控

制方法的指导。③并且要求其贯彻始终，终身实施。

1.菌斑检查

目测法

菌斑染色剂法一一碱性品红、

菌斑指数的计算

菌斑百=有菌斑的牙面数从

分率总受检牙面数.

菌斑百分率小于20%,可

以认为菌斑基本被控制

2.菌斑控制的方法：

（1）机械清除菌斑方法一一效果最为确切

（2）化学清除菌斑方法

①机械清除菌斑

a.刷牙

选择合适的牙刷、牙膏

采用正确的刷牙方法

Bass法（水平颤动）---牙周病

Roll法（竖转动）一一牙龈退缩

综合运用

牙膏

加强机械清洁作用

b.邻面清洁措施

牙间隙刷

牙间隙刷的选择

直径略大于牙间隙或根分叉病变区的直径

牙签的选择

光滑、无毛刺、木质或硬塑料

圆形或横断面为圆三角形

尖端略细

②化学清除菌斑

氯己定(chlorhexidine)-----洗必泰

优点：

广谱

结构稳定

毒性小

不易形成耐药菌株

用法:0.12%-0.2%,2次/日，10ml/次，含漱1分钟

缺点：

着色

味觉改变

轻度刺激

牙石沉积增加

机械清除菌斑和牙石

清除菌斑滞留的因素

t

辅以抗菌斑含漱剂

t

辅助性措施

二、龈上洁治一一最有效的方法清除龈上菌斑、牙石

应当包括：

磨光牙面一一延迟菌斑牙石的再沉积

去除龈沟内的牙石

作用：

治愈牙龈炎

减轻牙周表面炎症，有利于龈下刮治

1.适应症

（1）牙龈炎、牙周炎

（2）预防性洁治（6个月一一1年）

（3）口腔内其他治疗前的准备（修复、手术、正畸）

2.手用器械洁治

1）洁治器：常规应用的洁治器其基本结构均包括三个部分，即工作端、颈部、柄部。

颈柄

分类

面

镶形器的基本特征

横断面为三角形

工作面

两个切割刃

顶端为尖形

操作要点

改良握笔法

选择最稳固的支点一一常规为口内支点

器械的放置和角度

尖端1-2mm工作刃

牙石的根方

工作面与牙面呈80度

用力的方式：前臂一腕部转动发力

方向：主要是冠方

器械的移动：每一次动作应与上一次动作的部位有所重叠

注意器械尖端要始终与牙面贴合，避免损伤牙龈

分区洁治：全口分为六个区段或者四个象限

有顺序，不遗漏

3.超声波洁治

工作原理

电能转换成超声波震荡将牙石、菌斑震碎，并通过冷却水的空化作用将碎屑冲走

优缺点

省时、省力、易于操作、冷却系统有冲洗作用

触感差、喷雾污染

禁忌症

传染性疾病：结核、乙肝抗原阳性、艾滋病一一污染

呼吸系统疾病：呼吸抑制、慢性肺病

戴心脏起搏器（单极）

种植体、瓷冠修复体一一金属工作头禁用

操作要点

检查器械工作情况，调节功率和水量

改良执笔式或执笔式

支点：口内或口外

工作头与牙面的角度：平行或W15°

不停移动，垂直、水平或斜向重叠动作

尖探针检查，可用手工器械将细小牙石清除

洁治后应做牙面磨光

注意

不可使用重的侧向压力

不可将工作头尖端与牙面垂直

禁止将工作头尖端长时间停留在牙面某一点

三、龈下刮治术及根面平整术

用龈下刮治器械除去附着于牙周袋内根面上的龈下牙石和菌斑。清除附着和嵌入牙骨质内的牙石，并

刮除牙根表面受到毒素污染的病变牙骨质，从而形成光滑、坚硬且清洁的根面，形成具有生物相容性的表

面，从而有利于牙周组织的附着和新生。

刮除牙骨质不宜太多，龈下刮治术和根面平整术是同时进行的。

1.龈下刮治和根面平整的器械

匙形刮治器

通用型

Gracey-----区域专用----常用

龈下锄形刮治器

根面锂

Gracey刮治器与通用型刮治器的比较

Gracey刮治器通用型刮治器

有前后牙之分，但每支适用于

应用区域有牙位特异性，每支有特殊形态设计，适用于不同的牙面

该牙的各个面

非偏位刃缘，刃面与器械颈部

切刃角度偏位刃缘，刃面与器械颈部呈70°角

呈90°角

切刃缘的工作端的两个刃缘不平行，呈弯形；仅应用单侧切刃缘，两侧切刃缘平行而直，都是工

应用长而凸的外侧切刃缘是工作缘作缘

5/6-----前牙及尖牙，

7/8一一磨牙及前磨牙的颊舌面，

11/12一一磨牙和前磨牙的近中面,

13/14一一磨牙和前磨牙的远中面

操作要点

操作前探查

牙周探针一一深度和范围

尖探针一一数量和位置

刮治方法同洁治术

器械进入角度

分区刮治

局麻下进行

冲洗上药

（牙合）的治疗

目的：建立平衡的功能性咬颌关系

促进牙周组织的修复

增加颌的稳定性和舒适感

方法：选磨法、修复、正畸、正颌、牙周夹板、拔牙等

调（牙合）法（选磨法）：通过磨改牙齿的外形以消除创伤性（牙合）和食物嵌塞。适用于个别牙或

一组牙且程度不重的早接触或（牙合）干扰，食物嵌塞。

注意：不可逆地改变牙齿的形态和咬合关系，因此必须慎重和仔细。

时机：控制牙周组织的炎症之后。当炎症消退后，牙周组织有一定的修复，牙齿位置和动度可有所恢复,

此时进行调（牙合）才会更准确。

原则：

教会患者作各种咬颌动作

准确定位

消除早接触点为主

消除颌干扰

早接触点的部位与选磨的部位

正中颌非正中颌调磨部位

有有牙尖或切缘

有无牙窝

无有斜

创伤性（牙合）的选磨

前伸颌

上颌磨牙舌尖远中斜面

下颌磨牙颊尖近中斜面

侧方颌

上牙舌尖一一（牙合）斜面

下牙颊尖一一（牙合）斜面

方法：

选择合适的工具

先磨正中颌位的早接触

磨改时固定松动牙

分次间断磨改

抛光牙面、脱敏治疗

食物嵌塞的选磨

重建or调整边缘崎

重建食物溢出沟

恢复牙尖的生理形态

加大外展隙

松牙固定术

支持组织不足］

牙周组织炎症r牙齿松动的原因

颌创伤J

（辅助删固定

去除病因

原理

将多个松动牙连接成一个新的“多根牙”，建立起一个新的咀嚼单位。当牙齿受到不同方向（牙合）

力时，多个牙根的牙周膜纤维共同负担咬合力量，分散（牙合）力，可承受各个方向的外力，减轻每个患

牙的负担，有利于牙周组织恢复健康。

松牙固定指征：

①在牙周治疗后，牙仍有松动，且松动牙妨碍咀嚼或有不适，需要固定；如松牙能行使咀嚼功能且无

不适，说明该牙已具有适应和代偿功能，则不必固定。

②如果患牙有继发性咬合创伤，导致患牙动度加重甚至继续移位，此即“进行性松动”，应做夹板固

定，以增强功能，阻止病情加重。

分类

暂时性固定

永久性固定

药物治疗

目的：

针对病源微生物一一辅助手段

调节宿主防御功能一一尚不成熟

用药的依据和时机

存在器械不易到达的部位

微生物侵入牙周组织

口腔其他部位的微生物再定植

巩固疗效、防止复发

牙周组织的急性感染

全身疾病

预防或减少菌斑的形成

用药原则：

循证医学一一合理用药

用药前清除菌斑、牙石

细菌学检查和药敏实验

局部给药

用药的方法

全身用药优缺点

优点：

①药物作用可达深牙周袋的底部及根分叉等器械难以达到的区域。

②杀灭侵入牙周袋壁的微生物。

③清除舌背、扁桃体及颊黏膜等牙周以外的病原微生物，防止病原菌在牙周袋内再定植。

缺点：

①全身用药后到达牙周袋内的药物浓度相对较低。

②易诱导耐药菌株的产生。

③易产生副作用。

④大剂量、长时间的全身使用抗菌药物，易引起菌群失调，造成叠加感染，如白色念珠菌感染等。

⑤有些患者不坚持按医嘱服药，影响疗效。

常用药

咪理类衍生物一一甲硝喋（杀灭牙龈吓琳单胞菌、中间普氏菌、具核梭杆菌、螺旋体及消化链球菌等

厌氧菌，对牙周炎和坏死性溃疡性牙龈炎具有良好的治疗效果。伴放线放线杆菌无效，对于侵袭性牙周炎,

需要与阿莫西林等其他药物联合应用）、替硝嚏

四环素族药一一四环素、强力霉素、米诺环素

羟氨节青霉素一一阿莫西林

大环内酯类一一螺旋霉素、红霉素

局部用药

优点：避免全身用药的副作用，直接作用于病变部位

影响疗效的因素：

药物到达的部位

浓度

持续时间

用药方法

含漱一一停留时间短、进入部位浅

涂布一一刺激性强。用于肉芽增生、急性脓肿

冲洗一一改善局部微循环，疗效短暂

缓释及控释抗菌药

牙龈切除术

适应症

牙龈肥大、增生、形态不佳

中等深度骨上袋，附着龈宽度足够

阻生牙龈瓣覆盖

骨上袋慢性牙周脓肿

不宜单纯龈切除

袋过深，超过膜龈联合

需行骨手术

前牙牙周袋，切除导致根暴露，影响美观

方法

冲洗，上塞治剂

给含漱剂，嘱须知

下前牙牙龈切除

翻瓣术

概念：

不同手术切口，形成牙龈组织瓣，暴露牙槽骨，刮除病变组织和菌斑牙石，复位缝合.

消除或减少牙周袋，为其他手术提供方法。

是消除牙周袋，重建牙周附着，治疗中、重度牙周炎的有效方法。

应用最广泛，是其他许多手术的基础。

适应症

牙周袋深、复杂，基础治疗后＞5nim,且BOP(+)

袋底越过膜龈联合

骨下袋，需骨修整。r植骨

根分叉病变or牙周牙髓联合病，需直视下平整根面or配合牙体手术

改良的Widman翻瓣术

切口设计水平切口

沟内切口

内斜切口10度

牙间切口

形成全厚瓣一一粘骨膜瓣

刮除肉芽组织和牙石、含内毒素的牙骨质一一根面平整

龈瓣复位一一牙颈部

组织学愈合

3—4周：上皮和结缔组织重建完成

翻瓣术，骨暴露，无论是否骨修整，都会产生少量骨吸收

长结合上皮

翻瓣术和龈下刮治后最常见

术后牙龈上皮最早达到根面，并延伸至原来的袋底附近，使暴露于袋内的根面被一层长而薄的结合上

皮所占据

以半桥粒、基底板的方式连接

临床探诊有附着获得、骨新生（一定程度）

组织学：结合上皮与新生牙槽骨之间的胶原纤维与牙根面平行，而非功能性排列的牙周膜

新附着一一理想的愈合方式

牙周组织再生，在原来暴露于牙周袋内的根面上重新有牙骨质形成，其中埋入新形成的牙周膜纤维，

另一端与新生的牙槽骨相连，由此形成新的有功能的牙周支持组织，结合上皮附着的位置也比手术前更向

冠方。

二、侵袭性牙周炎

1、与旧分类的关系

'局限型->局限型青少年牙周炎

侵袭性牙周炎（AgP）<

、广泛型一广泛型青少年牙周炎快速进展性牙周炎

也可见于成年人

也可有静止期

2、病因

（1）微生物伴放线放线杆菌（Aa）

依据：

侵袭性牙周炎患者龈下菌斑中分离出Aa的阳性率高达90%〜100%,明显高于慢性牙周炎患者或健康人。

有效牙周治疗后Aa消失或极度减少；当病变复发时，该菌又复出现。

伴放线放线杆菌对牙周组织有毒性和破坏作用：

引发宿主的免疫反应一一局限型侵袭性牙周炎（LAgP）患者的血清有明显升高的抗Aa抗体，龈沟液内

该抗体水平高于血清水平。

（2）防御能力缺陷

白细胞功能缺陷：周缘血的中性粒细胞（PMN）和（或）单核细胞的趋化功能降低，

产生特异抗体：局限性的IgG2抗体水平升高，而GJP则缺乏此亚类抗体。

遗传背景：家族聚集现象；种族易感性的差异，黑人中患此类型疾病的几率远高于白人和亚洲人。

牙骨质发育异常：牙根尖而细，牙骨质发育不良甚至无牙骨质。

环境和行为因素：吸烟和口腔卫生。

3.临床特点

（1）共同特点：（不是诊断依据）

①菌斑堆积量与牙周组织破坏严重程度不相符：

②伴放线放线杆菌比例升高，在一些人群中牙龈吓咻单胞菌比例可能升高;

③吞噬细胞异常；

④巨噬细胞过度反应，包括PGE2和IL-1B水平升高；

⑤附着丧失和牙槽骨吸收有自限性。

（2）受累牙位和数量分型

第一恒磨牙和切牙邻面附着丧失

至少波及2个恒牙，其中1个为第一磨牙

除了第一恒磨牙和切牙，

其他患牙W2个一一局限型

》3个一一广泛型

局限型临床特点：

a.年龄与性别：发病可始于青春期前后，因早期无明显症状，患者就诊时常已20岁左右。女性多于男

性，但也有人报道性别无差异。

b.口腔卫生情况：牙周组织破坏程度与局部刺激物的量不成比例。患者的菌斑、牙石量很少，牙龈表

面的炎症轻微，但却已有深牙周袋。

c.好发牙位：局限于第一恒磨牙或切牙的邻面有附着丧失，至少波及两个恒牙，其中一个为第一磨牙。

其他患牙（非第一磨牙和切牙）不超过两个。

d.X线片：第一磨牙的邻面垂直型骨吸收，若近远中均有垂直型骨吸收则形成“弧形吸收”，切牙区多

为水平型。

e.病程进展快：破坏速度比慢性牙周炎快3〜4倍，在4〜5年内，牙周附着破坏50%〜