护理不良事件分析

护理不良事(Shi)件分析与对策肾内科2018.4第一页，共六十五页。护(Hu)理不良事件与护(Hu)理安全相关知识培训内容如下护理不良事件的定义及分类1护理不良事件的分级2护理不良事件发生的相关原因4护理不良事件发生的人员特点5护理不良事件报告制度及流程及意义6护理不良事件的影响32016护理不良事件分析与对策7第二页，共六十五页。一、护理不(Bu)良事件的定义及分类不良事件定义：是指在护理过程中由于技术、服务、管理等方面的失误，所出现的不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为护理差错或事故。分为可预防性与不可预防性不良事件。

不良事件分类：包括患者在住院期间发生的用药错误、跌倒坠床、压疮、误吸或窒息、、管路滑脱、烫伤、患者自杀、走失输液输血反应争吵打架、蓄意破坏、转运损伤、约束意外、仪器故障及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。第三页，共六十五页。全球人关注患(Huan)者安全－－美国护理不良事件在世界各国普遍存在，也是近年来护理管理者工作的重心。美国一家研究机构指出，美国每年死于可以预防的医疗差错人数在4.4－－9.8万，占十大死因的第八位超过了全年交通事故、乳腺癌、艾滋病死亡的总和。每年国家发费在170－290亿美元。不良护理事件的发生机率对于护理人员可能是1%或1‰或0.1‰，但对于发生的病人将是100%。护理不良事件的危害：威胁病人生命安全、增加病人痛苦、增加病人费用、影响医院效率、影响医院信誉。第四页，共六十五页。全球人关注患(Huan)者安全———美国美国调查报告显示：医院内所有医疗差错、事故的发生率统计：医生占38%，护士占38%，药师占11%。医院其他人员发生差错、事故中与护士有关的占2%。第五页，共六十五页。二、护(Hu)理不良事件的分级0级：事件在执行前被制止；Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；第六页，共六十五页。二、护理不良(Liang)事件的分级Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；Ⅴ级：永久性功能丧失；Ⅵ级：死亡。第七页，共六十五页。三、发生护理不良事(Shi)件的影响延长病人住院时间增加病人痛苦增加病人经济负担增加医院经济负担影响医院形象影响护理队伍形象第八页，共六十五页。海恩法(Fa)则一、海恩法则的定义：德国飞机涡轮机发明人海恩在研究了大量的安全事故后提出了海恩法则。海恩法则指出:每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。按照海恩法则分析，当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时对同类问题的事故征兆;和事故苗头进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状

第九页，共六十五页。海恩法则（金(Jin)字塔理论）第十页，共六十五页。海恩法(Fa)则的精髓：

法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。它核心要义提醒人们：事故背后有征兆，征兆背后有苗头

第十一页，共六十五页。海恩法则的(De)精髓：

“海恩法则”告诉我们：事故案件的发生看似偶然，其实是各种不安全因素积累到一定程度的必然结果。任何事故案件都是有端倪可查的、有征兆可寻的、有苗头可发现的、有隐患可排除的，其发生都是经过萌芽、发展到发生这样一个过程。如果重视每一个征兆、苗头和隐患，及时把安全预防工作做到位，则安全事故就会减少甚至可以避免。

然而在现实工作中，为什么那么多的征兆、苗头和隐患没有及早发现并及时排除，而导致安全事故还时有发生呢？究其原因，主要是不善于从征兆、苗头和隐患中抓好安全工作预防。第十二页，共六十五页。“海恩(En)法则”给我们的启示要有“小中见大”的敏锐眼光。任何细小问题，都可能是导致安全事故发生的“导火索”，甚至是“定时炸弹”。比如一个烟头可能会引发一场火灾，一块劣质的钢筋可能会使一座大楼坍塌，一件质量不合格的刹车片可能会导致一起车祸，等等。所以，抓安全工作不能忽视小问题，要坚持从细小问题入手，以“小中见大”的敏锐眼光和“见微知著”的警觉意识，善于从各种征兆中发现苗头、从苗头中排除隐患。特别要善于发现和解决那些掩盖在成绩荣誉光环之下、隐匿在“歌舞升平”的表象之下、躲藏在司空见惯、见怪不怪的视线之下的各类细小问题，从中透过现象看本质、以小见大抓预防。第十三页，共六十五页。吉凶祸福(Fu)皆有预兆冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分9/10的冰都在水下一角只有总体积的1/10第十四页，共六十五页。全球关注病人(Ren)安全我国文献显示护理不良事件发生率2.9～16.6％

用药错误14.9～28.2%跌倒坠床20%

皮肤压伤2.5～11.6％非计划性拔管

1.胸腔引流管拔脱率3.8%2.气管插管拔脱率3～22.5%第十五页，共六十五页。全球关注病(Bing)人安全每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件每年几千万患者残疾甚至死亡每年医疗费用增涨高达几百亿美金国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中30~50%可以通过系统的介入加以避免第十六页，共六十五页。四、护理不良事件(Jian)发生的原因1、评估不足2、沟通不良3、疾病因素4、管理不当5、违规操作12345不良事件的发生主要与以下原因相关：第十七页，共六十五页。四、护理不良事(Shi)件发生的原因6、培训不到位及个人能力欠缺7、个人自律性差8、医嘱错误9、设备设施缺陷10、其他原因678910不良事件的发生主要与以下原因相关第十八页，共六十五页。五、引(Yin)发护理不良事件的相关因素主要是与护理人员自身相关的因素1、责任心不强，三查七对制度执行不到位3、工作经验不足5、护理质量考核不严格，奖罚力度不够

2、专业理论及技能水平低下4、护理安全意识缺乏6、护理人力资源配置不足，工作繁忙第十九页，共六十五页。商城县医院(Yuan)护理不良事件报告制度在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,部门规章和诊疗护理规范、常规,遵守护理服务职业道德。二、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案,预防其发生三、各护理单元应建立护理不良事件登记本,及时据实登记。四、发生护理不良事件后,要及时评估事件发生后的影响,如实上报,并积极采取挽救或抢救措施,尽量减少或消除不良后果。五、发生护理不良事件后,有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。第二十页，共六十五页。商城县医院护理不良事件报(Bao)告制度六、护理不良事件发生后,当事人应立即报告值班医师、护士长、由护士长24小时内报护理部,并交书面报表。七、各科室应认真填写“护理不良事件报告单”,当事人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果,当事人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究,组织科内讨论,对发生缺陷进行调查,分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题,确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果和改进意见或方案一周内报护理部,护理部提出建设性意见。(不论是院产外带入压疮或院内发生压疮,一旦发现,均需填写《压疮报告单》)第二十一页，共六十五页。商城县医院护理(Li)不良事件报告制度八、对发生的护理不良事件,组织护理质量管理小组成员对事件进行讨论,提交处理意见:缺陷造成不良影响时,应做好有关善后工作九、发生不良事件后,护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析,确定根本原因,及时制订改进措施,并且跟踪改进措施落实情况,定期对病区的护理安全情况分析研讨,对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。十、发生护理不良事件的科}室或个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后经领导或他人发现,须按情节严重程度给予处理第二十二页，共六十五页。不(Bu)良事件上报的意义1.不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全的重视程度。2.有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防效果，防止类似事件的再发生，能使别的护士从我们的经验中吸取教训，杜绝再犯，有效的提升护理工作质量。能使护士做到警钟长鸣，举一反三，未雨绸缪，小心驶得万年船。3.有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件，及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。4.有利于进行根本原因分析，发现和识别复杂的系统问题，改进系统，预防事件发生或将事件苗头控制在萌芽状态。5.有利于提供完整的资讯。6.有利于安全文化的营造。7.有利于护理质量和护理安全

的持续提高第二十三页，共六十五页。严罚、免(Mian)罚与奖励一，免罚：1.隐患及无伤害的差错不处罚。

2.对主动上报不良事件的科室或个人，根据对患者造成的后果，由护理部组织讨论后，给予减轻处罚或免于处罚。二，奖励：1.对不良事件首先提出合理化意见与建议的科室或个人给予奖励。2.对主动上报不良事件的非责任人，给予奖励。三，严罚：隐瞒不报，延迟上报，因责任意识差，工作不到位，导致患者严重后果者，一经查出，严肃处理。第二十四页，共六十五页。《二级综合医院评审(Shen)细则》第三章患者安全编号条目评审要点3。9.1.1主动上报医疗安全不良事件制度与流程C-有制度、有流程、有教育及培训记录，有途径便于医务人员积极上报。每百张床每年报告大于等于10件。全院医务人员知晓率100%B－有制度、有流程、有教育及培训记录，有途径便于医务人员积极上报。每百张床每年报告大于等于15件。全院医务人员知晓率100%A－有制度、有流程、有教育及培训记录，有途径便于医务人员积极上报。每百张床每年报告大于等于20件。全院医务人员知晓率100%第二十五页，共六十五页。案例分(Fen)析一、38床，樊某，男，49岁，以“心功能不全心力不全”为诊断步行收入我科,入院时神志清楚,精神极差,诉心慌、胸闷伴乏力1周,加重1天,既往“甲状腺功能亢进”病史20年,“高血压2级高危”病史5年余,“心功能不全慢性心衰”病史4年余,长期口服“地高辛”控制病情,既往多次因急性心衰于我院住院治疗,病情好转后出院;“肾功能衰竭尿毒症期”病史4年余,于我院规律血液透析治疗3年余。17:30接班查房患者反复要求要吃安眠药,责任护士见其有自杀倾向,交待患者家属需留陪护并对患者使用床挡保护,患者于18:13自行拉开床档,人为自行从床上摔至地面,致右眉引部出血,可见长约2cm伤口,神志转为昏迷,双侧瞳孔直径约6mm,对光反射迟钝,大动脉搏动未触及神志转为昏迷,双侧瞳孔直径约6mm,对光反射迟钝,大动脉搏动未触及值班医生立即给予胸外心脏按压,遵医嘱给予用药、心电监护,间断吸痰,患者恢复窦性心律,拒绝行气管插管术、呼吸机辅助呼吸,患者家属主动要求放弃治疗,于20:00出院。第二十六页，共六十五页。案(An)例分析二、13床，姜某，女，72岁，以“脑血管意外”为诊断步行收入我科,入院时神志清楚,精神极差,患者需要小便，未呼叫护士，其老伴70多岁家属搀扶患者上厕所，在卫生间未扶稳致患者跌倒，头部着地，同病室病友呼叫医生护士前往病房查看，患者已被家属扶起，患者诉头痛，查体：枕后部有一约5*6cm头皮血肿，值班医生开具CT申请单，CT示：右枕部头皮血肿。此事件怎们看第二十七页，共六十五页。案(An)例分析三、16床，张某，女，50岁，患者以“脑室出血”为进一步巩固治疗,由武汉同济医院于3月30号转入我科,入科时患者神志清,精神差,查体:四肢肌力4+,肌张力稍高,院外带入右侧上臂处PICC管,固定在位并通畅,给予宣教并让留陪护一人。4月8号19:00责任护士查房时患者神志清,较烦躁,护士给予安抚;19:10时患者同病房患者呼叫责任护士,称该患者要求自行离院,并要求拔除深静脉置管;责任护士前去劝阻,在病房内未见患者家属,责任护士安抚患者躺于病床之上,给予床档保护;立即打电话通知家属前往医院,患者家属声称患者病情无大碍,拒绝来医院,随后挂断电话。护士随即又打电话给该患者另一家属,说明情况之后患者家属承诺一小时内赶往医院。19:20时患者再次自行下地要求出院回家,责任护士再次安抚患者躺于病床,病人表示理解。19:27患者自行拔除右上臂处PICC管道,护士立即前往给予止血措施。值班医生判断PICC管已全根拔除,未有断裂,责任护士立即给予棉签按压止血,患者伤口未再出血。第二十八页，共六十五页。案(An)例分析案例4：

患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针，发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。案例5：一病人输液后，护士忘记松止血带，造成病人截肢，最后死亡。原因是护士没有按操作流程去做第二十九页，共六十五页。案例(Li)分析

6、（病区护士接诊“120”患者不及时）：2016年6月26日22：11：我院“120”护送一患者（车祸伤，手及下肢外伤）到外二科时，由于病区护士动作缓慢，接诊不积极，不主动，不热情，病区未准备备用床，接诊后病区护士仍在“120”急救担架上进行生命体征测量，由于占用急诊担架时间过长，导致急救资源浪费。改进措施：1.护理部立即制订《正阳县人民医院“120”患者与病区交接流程与规范》，并下发到各病区，要求全院组织学习并落实。2.要求各病区护士长组织全体护士学习并严格执行国家卫计委下发《住院患者出、入院工作制度》之规定，（护士应当将患者安置到病床后，立即测量生命体征，进行护理评估，并且及时通知值班医师查看患者）。3.护理部要求：任何科室不得长时间、无理由占用急救担架，以防院前急救资源紧张。4.“120”接诊医护人员接诊患者后，要及时电话通知相关病区。以便病区医护人员做好准备。5.继续加强全体护士培训，提高主动服务意识，提升全院护士的整体素质。附：《正阳县人民医院“120”患者与病区交接流程与规范》第三十页，共六十五页。案例分(Fen)析

7、（Ⅵ级――人际冲突类：护士工作不主动，语言不恰当）：患者男，76岁，气喘原因待查。10月6日入科。患者病情不稳定。2016年10月8日06：55，患者再次气喘，紫绀、大汗，患属叫来医务人员，由于护士语气生硬、责任心不强、未按护理级别巡视患者、违反护理工作流程，主动服务意识不强，家属两次呼叫，护士才到床前，患者死亡后，其家属因不满意护士的服务态度而引发纠纷。第三十一页，共六十五页。案例分(Fen)析

8、（Ⅳ级——输液反应）：2016年11月30日至2016年12月1日，住院患儿在静脉输液过程中出现寒颤、发热临床症状，经院感办调查，系由于治疗室环境不清洁；医务人员未遵守无菌技术操作规程；医务人员未执行手卫生制；配制静脉输液无菌液体时割锯安瓿后未进行再消毒；静脉输入用的药品管理不善，长期裸露存放；有一次性注射器重复使用现象；洗手用的肥皂潮湿；存放无菌物品处不洁引起。第三十二页，共六十五页。案例(Li)分析8.（Ⅱ级――皮肤类：院内皮肤压疮）：患者，男，70岁，，左肾结石。2016年1月7日在全麻下行左肾切开取石+气压弹道碎石术,10:30手术开始,14:50手术结束.由于术中缺乏皮肤保护,患者体质消瘦、手术时间长,术中长时间采取同一种体位，导致其右腰部皮肤出现二期压疮，局部红、肿、有小水泡形成。9.（Ⅰ级――标本类：漏采血标本）：患者，女，21岁，.急性结石性胆囊炎。2016年1月18日入院。由于电脑班护士查对不认真，未打印相应条形码，责任护士查对医嘱不认真，护理交接班不认真，导致漏给患者采集血标本，直至次晨医生查房时方发现患者未采血标本，导致手术日期延长。第三十三页，共六十五页。案例(Li)分析

10（Ⅰ级――管道类：

CVC输液管道滑脱）：患者、女，53岁，，脑出血后遗症，肺部感染。2016年1月22日12：00，由于责任护士为患者输液时，未认真检查CVC连接处是否牢固，也未及时、认真对患者进行巡视与观察，患者右锁骨下静脉置管处输液器与置管接头衔接不牢，输液接头脱落导致液体渗漏于床铺上。11.

（Ⅱ级――药物类：错采集输血标本）：王小雨，女，48岁，左股骨转子下骨折。拟于2016年年2月19日下午手术，当天上午遵医嘱备血，并采集血交叉标本。由于当班护士未认真落实查对制度，违反《血标本采集流程与规范》，未核对患者姓名、床号、住院号等，错将另一位患者王小雪的血标本条形码粘贴在患者王小雨的血液试管瓶上，血库人员发现申请单与试管条形码不一致，于是重新为患者采集了输血标本，虽然未发生严重后果，但是风险极大，并给患者带来痛苦。第三十四页，共六十五页。案(An)例分析

12.（Ⅱ级――输血类：静脉注射错用药）：患者，女，80岁，，冠心病。2016年2月12日09:30，护士长配制抽取患者临时用药（5%GS20ml+西地兰0.2mgiv）后，临时有事交付给了另一护士执行，由于该护士未认真核对注射单上患者信息，错将此药给另一患者静脉注射，护士长回来后发现此事，并密切观察病情变化无异常。改进措施1.各项操作必须持有治疗单。2.严格执行查对制度。3.杜绝“二传手”现象发生.4.严格执行《口头医嘱制度》，非抢救时段，不得使用口头医嘱。13、（Ⅰ级――知情同意类：留置胃管）：患者，女，85岁，肺部感染，脑梗塞。2016年3月3日09：00，当班护士在给患者进行插胃管操作时，由于责任护士沟通不到位，关心体贴患者不够，未能做到操作前解释，操作中安慰，在插管过程中患者出现呛咳、流泪、胃管盘曲于口腔中，家属认为护士动作粗暴，不人性化，引发不满而投诉给护士长。第三十五页，共六十五页。案(An)例分析

14（Ⅱ级――药物类：输液体中漏加药）：患者，女，69岁，左输尿管结石，糖尿病。2016年3月24日15：55术毕返回病房。医嘱5%GNS500ml+维生素C3g+维生素B60.2g+10%氯化钾10ml+胰岛素8Uivgttqd，由于电脑护士工作不认真，未认真查对医嘱，并且对于一张输液小瓶签不能打印出本组液体中所加入的四组药物这一知识不了解，导致胰岛素8U漏雨加入液体中，直到当天下午医嘱大查对时才发现此错误，立即加用胰岛素，并报告医师，严密观察，后患者未发生异常。14（Ⅱ级――皮肤类：陪护教育不到位，烫伤）：患者，女，51岁，，脑出血术后，肺部感染。2016年4月9日12：00，由于护士安全指导不到位，患者家属安全意识不强，当患者老伴从患者右侧，通过病床上方，将开水递给在病床左侧患者的女儿时，其女儿不慎将整杯开水泼洒在了患者盖被上，造成患者左侧大腿处出现两处面积分别为7cm×4cm和4cm×6cm的二度烫伤，皮肤表面潮红，并有散在水泡，立即给予了冷敷，并给外用药物治疗烫伤。第三十六页，共六十五页。案(An)例分析15.（Ⅱ级――药物类：静脉炎）：患者，男，69岁，694261，急性胆囊炎，胆结石。2016年4月23日，患者入院第8天。当日上午医生查房患者诉胸闷，出现心房纤颤，护士遵医嘱给患者持续泵入5%GS50ml+胺碘酮0.3g（10ml/h），至22：16时患者恢复窦性心律，护士遵医嘱停止用此药。由于持续泵入，药物浓度较大，健康指导不到位，巡视不认真、不及时，而导致患者静脉穿刺处皮肤发生静脉炎：顺血管走向出现条索状红线，并有色素沉着。立即给予50%硫酸镁与新鲜土豆片交替湿敷，后症状消失16.（Ⅴ级――坠床类：坠床）：患儿，男，6月，，上呼吸道感染。2016年5月12日18：20，由于护士安全指导不到位，患儿家长安全意识不强，在患儿母亲放下患儿起身关窗户之时，患儿不慎从床上坠落，致使患儿摔伤。后患儿转往了上级医院治疗第三十七页，共六十五页。案例(Li)分析

17.（Ⅱ级――跌倒类：跌倒）：吴俊霞，女，22岁，一胎足月孕。2016年5月12日06：26侧切分娩一男婴。患者产后由当班护士二人护送轮椅推入待产室观察。护士一人铺中单，另一人搀扶患者坐于观察床上。由于产房护士对患者跌倒风险评估不足，责任心不强，加上患者分娩后体力透支，在坐于床边虚脱后晕倒，面部着地，致使其左侧一颗门牙缺损伤。18.（Ⅰ级――漏采血标本）：患者，男，22岁，，左侧输尿管结石并左肾积水，双肾结石。2016年5月28日10：40，拟急诊行输尿管结石碎石术，遵医生口头医嘱完善术前输助检查。由于护士责任心不强，执行口头医嘱不规范、未与医生及时沟通，对患者家属交待注意事项不详细，护士接到返回病区的检验结果未认真查对，对凝血四项结果未返回不知道，并拒查凝血四项，并拒绝手术，致使患者家属极其不满，要求退费。后经协商处理。第三十八页，共六十五页。案(An)例分析19（Ⅰ级――走失类：走失）：患者，女，68岁，脑梗塞。2016年6月4日05：00、05：30及07：00护士巡视病房时均未发现患者，每次都询问同室患者，得知患者在患属陪同下到楼下吃饭，晨七时其家属告之当班护士患者已走失，立即报告总值班，同时调取医院监控录像，并且立即报警。由于安全教育不到位，患者未着患者服，也无明显身份标识，医院病区未实行封闭式管理等原因，患者擅自离院回家的路途中迷路，直到当天下午17：30在同中乡境内才找到该患者，未发生后果。20、（Ⅲ级――药物类：输液滴速过快）：患者，男，78岁，冠心病，扩心病。2016年6月7日11：50，由于护士责任心不强，对患者病情未掌握，输液过程中巡视观察及用药指导不到位：输液速度过快（当日总液量650ml在3小时之内已输完，平均滴速54滴/分），患者输液结束入厕返回病房后出现气喘、面色苍白、多汗、心悸等心衰症状，心电图示：频发房早，立即报告医生经强心、利尿药应用处理后，患者症状逐渐缓解。第三十九页，共六十五页。案例(Li)分析

21.（Ⅰ级――药物类：输液查对不认真，用药错误）：患者，男，46岁，，扁桃体周围脓肿。患者于2016年6月11日08：20入院。长期医嘱5%GS250ml+阿洛西林3.0givgttBid，6月13日晨配药时由于当班护士核对不认真，只查对加入药量未核对液体剂量，未发现医嘱中要求液体量为250ML，而实际摆药均为100ml，被另一值班护士当即发现错误，立即与药房人员联系，给予更换了液体，未影响患者治疗。未造成后果。第四十页，共六十五页。案例分(Fen)析

22.（Ⅱ级――药物类：身份识别错误致错用液）：2016年7月15日，夜班护士在执行65床医嘱0.9%氯化钠10ml+赖氨匹林0.5g，iv中；由于护士责任心缺乏，工作不严谨，查对不认真，查对制度流于形式。误将退热药物用于相邻床位的53床患儿体内3ml。护士发现错误后立即告知患者家属及值班医生，并给予道歉，密切观察患儿病情变化。23.（Ⅰ级――跌倒类）：患者女，74岁，，2016年7月21日上午，手术室护士扶患者进手术间，准备进行LC手术。由于患者年龄大，个子小，手术床高，听力差，护士转身去取脚踏的同时告之患者“请等会儿”，可患者未听到，仍自行上手术床时坠地，跌坐手术床旁。由于护士对患者存在风险评估不足，告之不到位；安全意识淡薄导致患者坠于手术床下。经医生检查，患者身体无恙，立即给予安抚，情绪稳定，手术顺利结束，安返病房。第四十一页，共六十五页。案例(Li)分析

24（Ⅰ级――医嘱漏执行）：患者女，58岁，，急性除草剂中毒。于2016年7月25日晨会交接班时，电脑班一边听交班一边转抄医嘱，由于没认真查对医嘱，没将吸氧和心电监护两项医嘱转抄于《特殊治疗本》上。由于电脑护士工作不认真，查对不到位；护理晨交班与转抄医嘱时间重叠，易分散注意力。下午医嘱大查对时，发现医嘱未执行，观察病人病情稳定，与医生沟通后停止此项医嘱，并退费.第四十二页，共六十五页。案例分(Fen)析25.（Ⅰ级――输血类：输血液反应鉴别）：患者男，53岁，上消化道出血。于2016年7月25日16:00入院，贫血貌，诉在家中呕吐大量大量咖啡色胃内容物4小时。急查血分析后，给于输血2单位。输血15分钟后病人出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容物50ml，医生让停止输血，护士长找出输血相关知识的资料让医生学习后，持续输血。血液得以顺利输完，病人的病情得到快速康复。第四十三页，共六十五页。案例(Li)分析

26.（Ⅱ级――坠床）：患者男，75岁，，胆肠吻合术，2016年8月25日03:30巡视病房，发现病人患者入眠差，坐于床上。由于护士自身安全意识不强，对患者存在风险评估不足，未采取安全防范措施。04:10病人坠于床下，眉弓处一2cm划伤，有血液渗出，给于消毒、止血、包扎。给予心理安慰，加强病房巡视，给予安全床档。第四十四页，共六十五页。案例(Li)分析27.（Ⅱ级――管道类：管道脱落）：患者男，82岁，肺癌，因胸腔积液于2016年8月31日10:55给于胸腔闭式引流，责任护士为病人更换被褥时，由于护士工作责任心及安全意识不强，管道护理不到位。更换被服时未能妥善处理引流管，导致引流管脱落。增加了患者的痛苦及再次置管的费用。第四十五页，共六十五页。28.外三科（Ⅰ级――用品事件：电子护理记录单消失）：患者男，46岁，输尿管结石，住院手术，于2016年9月14日08:00康复出院打印病历时，发现电子护理记录单消失。由于医疗实习生对电脑操作流程不熟悉，遇到问题时未及时请示老师，违规操作导致电子护理记录单无端丢失。联系信息(Xi)科后多次恢复失败。上报护理部后，按原来已打印出的护理记录单补录一遍，并说明原因，延迟了病例归档。第四十六页，共六十五页。29.（0级――药物类：漏做皮试）：患者女，1岁4个月，门诊号，2016年9月22日08:40护士接药时，查看到医嘱单(Dan)上有皮试医嘱单(Dan)，问患儿家长昨日是否输液，回答说昨日已输液。护士想当然的就认为皮试已做过，可以用。由于护士未严格执行查对制度、给药制度及医嘱执行制度，经患儿家长提醒才得知未做皮试，立即给予补做皮试并向家属道歉。第四十七页，共六十五页。30.（Ⅱ级――标本类：抽错血标本）：患者女，67岁，710242，肺部感染，于2016年9月22日，入院第四天复查血分析，由于值班护(Hu)士责任心不强，没认真执行查对制度，错抽其他人血液，医生查房时发现该患者血液未抽，立即查对重新抽取。31.（Ⅱ级――标本类：错贴标本条形码）：患者女。80岁。710798，肺部感染于2016年9月23日15:26入院，遵医嘱给予采集血培养标本、尿培养标本。由于护士查对不认真，工作责任心不强，违反护理操作流程。将血、尿培养标本的条形码粘错，检验科发现后及时纠正。未造成后果。第四十八页，共六十五页。2016年(Nian)1~12月份主动上报的护理不良事件（共42起）32.（Ⅰ级――药物类：漏输液）.2016年10月3日，32床患者行左侧大隐静脉高位结扎+剥脱术术后。护士将输液治疗单交其家属，让其到药房取药，但家属未取药，未告知。由于当班护士责任心不强，向患者家属交代事项不清楚，未严格执行查对制度导致术后漏药，直到10月4日医嘱查对时发现，给予及时补用，未造成严重后果。第四十九页，共六十五页。2016年1~12月份主动上报的护(Hu)理不良事件（共42起）33（Ⅰ级――输血类：血液质量问题？）患者男，80岁，胃癌，上消化道出血，于2016年11月7日备去白细胞悬浮红细胞2u,为患者更换血液后，发现血滴入茂菲氏滴管时逐渐出现小血凝块堆集，并往管内下降，由于值班护士责任心强，工作细心认真，严格遵循静脉输血操作规范。在还没滴入病人体内时及时关闭了输液开关，并再次对血液质量进行查对，未发现异常。将血返回到血库，查找原因，为患者重新配置血液。34.（Ⅱ级――设备类：氧表脱落碰伤）：2016年11月24日上午10:00。由于设备带上氧气卡口处功能老化、松弛，氧气表放置在正对患者头部上方，吸氧时护士对患者教育指导不到位。25日00:30患者自行起床时，头部不小心碰到设备带上的氧气表，导致氧表脱落，氧气表湿化瓶碰到病人头部。后果：没有造成损伤，局部皮肤发红。第五十页，共六十五页。2016年1~12月份主动上报的护理不(Bu)良事件（共42起）35.（Ⅱ级——意外事件：电灼伤）：2016年12月11日17:20，患者尤晨欢，男，3岁3个月.在母亲看护下用手触摸病区走廊内“安全出口”警示标示牌，由于安全防范措施及安全教育不到位，患儿家长安全意识差导致左手食指被电灼伤。立即报告值班医生，在本科护士陪同下到外一科处理伤口并肌注破伤风抗毒素。第五十一页，共六十五页。36.（Ⅰ级——意外事件：液体加热）：，男，72岁，72，脑梗塞。于2016年12月19日13:04以“头晕、恶心”一天为主诉入院。14：00在患者静脉输液过程中，由于护士健康教育指导不到位，患者亲属不懂加温贴的使用方法，便把一次性加温贴直接粘贴在患者静脉留置针敷贴处的皮肤(Fu)上，导致患者加温处局部皮肤(Fu)发红。14：30护士长查房时发现，立即去除，并指导患者正确使用加温贴。经观察几小时后未发现异常，未造成后果。37.（Ⅱ级――管道类：胸腔闭式引流管非计划拔管）：，男，62岁，脑外伤、昏迷。由于责任护士对患者留置胸腔闭式引流管健康教育及指导不到位，防管道脱落措施不到位，巡视病房不及时于2016年12月28日06：40，护士给患者测量生命体征时发现胸腔引流管意外脱出，观察患者生命体征平稳，未对患者造成伤害。第五十二页，共六十五页。通过护理不良事件分析,造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房(Fang)不及时、观察不及时、沟通不良、对安全风险评估不及时，防范措施不到位及管理不到位等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾，影响了医院的护理安全。第五十三页，共六十五页。主要原因分(Fen)析1.不能严格落实《查对制度》2.低年资护士专业知识欠缺3.对患者评估不足及沟通不良3.环境因素：4.管理不到位：第五十四页，共六十五页。不良事(Shi)件分析：发生不良事(Shi)件的主要原因2、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。

3、不严格执行《护理分级制度》《交接班制度》《健康教育制度》等核心制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性。4、安全意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、坠床事件占最高比例。大部分事件发生在夜间，病人入睡或者起床入厕时发生。因夜间患者陪护减少、护士未及时发现安全隐患、房间或卫生间地面湿滑等原因造成。5、护士长现场督导力度不大，如：高危患者是否采取有效防范措施，入院评估是否准确，病情变化时是否及时评估，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。第五十五页，共六十五页。预防护理不良事件措(Cuo)施

二、