抗菌药物临床应用与管理培训课件(2018年)

2018年抗菌药物临(Lin)床应用与管理培训第一页，共三十二页。该不该用－有无应用该类药物的指征选(Xuan)药对不对－所选种类和品种是否合理使用正确不正确－给药方案是否正确药物应用合理与否的评价标准有明显疗效安全风险低－毒副作用少能减少或减缓细菌耐药性发生费用经济安全有效合理经济第二页，共三十二页。

抗菌药物临床应用现状

存在的问题：

1.医师无原则预防用药，无指征治疗用药。

2.重复用药，超剂量用药，长疗程用药，过多联合用药。

3.医师对选用药物的药理，药效，药代，药动，毒理学等知识不了解(Jie)。

4.广谱抗菌药物滥用，高级别抗菌药物滥用。

5.部分医师受利益驱使或受患者要求开出抗菌药。

6.医师给药途径，给药频次，药物品种及溶媒选择不合理。

7.抗菌药物自由购买，但患者缺乏相应用药知识。

8.农牧业，抗生素滥用严重。

9.国家，社会，医院对抗菌药物的监管力不够等。第三页，共三十二页。抗菌药物不合理使用(Yong)导致的细菌耐药，已经成为全球性的公共卫生问题。世卫组织在２０１１年将世界卫生日的主题确定为“控制细菌耐药：今天不采取行动，明天将无药可用”。致病细菌的多样性感染疾病的多态性抗菌药物的庞杂性病人个体的差异性药物滥用的普遍性耐药现象的严峻性抗菌药物临床应用指导原则（2015年新版）抗菌药物临床应用管理办法（卫生部第84号文）关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫生部第38号文）中国在行动！第四页，共三十二页。

抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。

基本(Ben)原则

1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。

2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物（在此之前可先对急重症患者给予经验性治疗）

3.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。

4.抗菌药物治疗方案应综合患者生理、病理、病情、免疫状态、病原菌种类及抗菌药物特点制订。第五页，共三十二页。品种选择：病原菌种类及药敏结果，疾(Ji)病指南经验用给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染－治疗剂量高限；单纯性下尿路感染－治疗剂量低限。给药途径：轻症感染口服给药。重症感染应予静脉给药，病情好转能口服时转为口服给药。应尽量避免局部用抗菌药治疗。局部应用只限于－鞘内给药、厚壁脓肿内、眼科感染、皮肤表层感染、口腔及阴道等黏膜表面的感染；避免将全身应用的品种作局部用药。制定治疗方案时遵循的原则第六页，共三十二页。给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。消除半衰期短者，应一日多次给药，氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次疗程：一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时(Shi)；特殊感染及重要脏器严重感染需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。联合应用：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药；在特殊情况时需联合用药，通常采用2种药物联合，3种及以上药物联合仅适用于个别情况。第七页，共三十二页。※抗菌药物的(De)静脉注射对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。仅在下列情况下可先予以注射给药：①不能口服或不能耐受口服给药的患者；②患者存在可能明显影响口服药物吸收的情况；③所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；④需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者；⑤感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况；⑥患者对治疗的依从性差。肌内注射给药时难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多因素影响，因此只适用于不能口服给药的轻、中度感染者，不宜用于重症感染者。第八页，共三十二页。※抗菌药物的联合应用

原则：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。需要联合用药的情况：1.原菌尚未查明的严重感染2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌(Yan)氧菌混合感染3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染第九页，共三十二页。联合应用时(Shi)的注意事项联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。注意联合用药后药物不良反应将增多。联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量适当减少，从而减少其毒性反应。重症患者联合用药时，应选择高活性的杀菌药物。重症患者先静脉联合用药，待病情缓解后换用相对低活性及价廉的抗菌药物（降阶疗法），或换用口服抗菌药物的序贯疗法。第十页，共三十二页。※抗菌药物的预防性应用目的：预防一种或两种特定病原菌入侵体内所致感染。应用原则：1.预防用药的对象应是在非手术患者中尚无细菌感染，但暴露于致病菌感染的高危人群。2.预防用药目的只能针对一种或两种特定的病原菌所引起的感染选用窄谱抗菌药，而非针对体内多部位的任何细菌所致感染盲(Mang)目选用广谱抗菌药。3.预防用药仅限于针对在一段特定时间内可能发生的感染，而非针对任何时间内可能发生的感染长期用药。4.导致感染风险增加的原发疾病或基础情况可以治愈、缓解或控制者，预防用药可能有效。原发疾病或基础情况不能治愈、缓解或控制者(免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或权衡利弊决定是否预防用药。第十一页，共三十二页。5.以下情况原则上不宜常规(Gui)预防使用抗菌药：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。6.对留置导尿管、留置静脉导管以及人工气道（包括气管插管或气管切口）等患者不需局部或全身预防使用抗菌药。7.选择品种除针对特定病原菌选择窄谱抗菌药外，应选用已有循证医学证据预防用药安全有效的品种，并不易产生耐药性、价格相对较低的品种。第十二页，共三十二页。※一类切口手术的预防用药原则：属于清洁手术，手术野无污染，原则上不需预防用抗

菌药物。仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加。（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者。（如(Ru)头颅手术、心脏手术、眼内手术等）（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等。（4）有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等人群。第十三页，共三十二页。

※外科手术预防用药时间控制

预防原则：抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程和手

术结束后24小时。1.手术时间较短(<2小时)的清洁手术（Ⅰ类切(Qie)口）

，术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时用药一次即可。如果手术时间超过3小时，时间超过所用药物半衰期的2倍以上或失血量较大(>1500ml)，手术中应追加第2剂。清洁手术总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时（如心脏手术）。2.清洁-污染手术（Ⅱ类切口），手术预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。3.污染手术（Ⅲ类切口），可依据患者情况酌量延长，但原则上不超过72小时。第十四页，共三十二页。手术部位抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素＋甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素/头孢噻肟+甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素/头孢曲松或头孢噻肟+甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者，可选头孢曲松/头孢哌酮/头孢哌酮+舒巴坦泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素/头孢曲松/头孢噻肟+甲硝唑(阴道)剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）常见手术预(Yu)防用抗菌药物表第十五页，共三十二页。注释：①Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。②Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。③对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。④耐甲氧西(Xi)林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。第十六页，共三十二页。※抗菌药(Yao)物在特殊患者中的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用

无或低肾毒性，主要经肝-肠排出－正常使用无或低肾毒性，主要经肾排出－调整给药剂量及方法高肾毒性－避免使用或减量及个体化给药并监测肾功

肝功能减退患者抗菌药物的应用

无明显肝毒性，主要由肾排泄－正常应用无明显肝毒性，主要由肝脏清除－正常应用或减量给药主要经肝脏清除，对肝有毒性－应避免使用经肝、肾两途径清除，但肝毒性不大－仅肝功能减退者可正常应用，肝、肾功能均减退者需减量应用第十七页，共三十二页。老年患者抗菌药物的应用组织器官功能生理性减退，肝代谢、肾排泻药物功能减退，按正常治(Zhi)疗量的2/3～1/2给药宜选用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物新生儿、小儿患者抗菌药物的应用

重要器官未完全发育成熟、处入生长发育期、对药物毒副作用敏感性高！避免应用毒性大的抗菌药物、需减量应用妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用

按照在妊娠期应用时危险性分类，选用药物A、B、C类可从乳汁分泌、分泌量较高、易出现严重不良反应者，应避免选用；哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳第十八页，共三十二页。职责：（一）抗菌药物临床应用管理小组组长按照上级管理部门要求，制订符合本机构的管理实施办法，领导、支持与监督抗菌药物管理工作的顺利开展，承担因管理失误导致的不良后果的责任。（二）抗菌药物临床应用管理小组负责制定全院抗菌药物临床应用专项整治活动方案以及各项工作措施，并组织实施，对各科室抗菌药物临床应用专项整治活动开展情况组织督导检(Jian)查。督促各科室实现抗菌药物临床合理应用各项指标。（三）药学部门负责抗菌药物临床应用监测工作。

(四)临床微生物室具体负责医疗机构细菌耐药监测工作。开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。第十九页，共三十二页。（五）医务科负责抗菌药物合理(Li)应用相关培训、抗菌药物临床不合理(Li)应用的行政干预工作。（六）医疗专家负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。（七）临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。（八）门诊部负责对门诊处方抗菌药物合理使用进行督导检查。（九）感染科协助检验科临床微生物室做好医疗机构细菌耐药监测工作，对细菌耐药监测结果上报药事管理与药物治疗学委员会。（十）医务科、药剂科等部门共同负责日常管理工作。第二十页，共三十二页。一、加强监督检查二、抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度三、实施抗菌药物处方、医嘱点(Dian)评与绩效挂钩四、医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。五、医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权：

（一）抗菌药物培训考核不合格的；

（二）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

（三）未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；

（四）开具抗菌药物处方牟取私利的。六、药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。第二十一页，共三十二页。七、医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《执业医师法》第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未取(Qu)得抗菌药物处方权或者被取(Qu)消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方

的；

（二）未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

（三）使用未经批准抗菌药物的；

（四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；

（五）违反本办法其他规定的。八、药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《药品管理法》有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，依法给予降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）违反《药品管理法》第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的；

（二）违反《药品管理法》第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的；

（三）未按照本办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；

（四）违反《药品管理法》第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的；

（五）违反本办法其他规定的。第二十二页，共三十二页。一、抗菌药物的分级根据药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、药品价格等因素，抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。（一）非限制使用级抗菌药物：是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低(Di)的抗菌药物；（二）限制使用级抗菌药物：是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；

（三）特殊使用级抗菌药物：是指具有以下情形之一的抗菌药物：

1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；

2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；

3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；

4.价格昂贵的抗菌药。第二十三页，共三十二页。二

、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。三、医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。

具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有初级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。四、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门急诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。

特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学(Xue)科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。第二十四页，共三十二页。五、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。如果需要继续使用，必须经过感染性疾病科、呼吸科、重症医学科医师和感染专业临床药师会诊，会诊同意使用该级别级抗菌药物后，授予治疗时间段范围内的使用权（包括使用药品名称、使用数量等）。六、利用信息化手段，促进抗菌药物合理应用。1、如抗菌药物使用人员权限（抗菌药物的分级管理，有相应资格的医师才能开具相应级别的抗菌药物、特殊使用级的抗菌药物经会诊后，要使用的，根据会诊结论，给予限期内的使用权限，包括品种、数量，过期自动取消）2、处方审核系统（自动识别处方的合理性、提示处方医师药品的配伍禁忌、药品相互作用、不良反应等）3、I类(Lei)清洁切口抗菌药物使用的规范管理，对I类切口使用抗菌药物（预防）作严格限制，预防用药不超过30%。更不允许治疗性使用抗菌药物（权限），凡是I类切口需要治疗性使用抗菌药物时，须会诊后，根据会诊结论，给予使用品种、使用期限的权限。超品种、超期限不能使用（权限限制）。4、门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。第二十五页，共三十二页。1.一线抗菌药物（非限制使用级）：

青霉素、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾、头(Tou)孢呋辛、头孢克洛、头孢曲松、庆大霉素、阿米卡星、阿奇霉素片、左氧氟沙星片、环丙沙星、诺氟沙星、甲硝唑、替硝唑、克林霉素磷酸酯、氟康唑片、制霉菌素、呋喃唑酮、红霉素、麦迪毒素、氧氟沙星2.二线抗菌药物（限制使用级）：

头孢噻肟钠、头孢哌酮舒巴坦、阿奇霉素注射剂、左氧氟沙星注射液、头孢唑林钠、磺苄西林、羧苄西林、头孢硫脒、头孢替唑、妥布霉素滴眼液、奥硝唑3.三线抗菌药物（特殊使用级）：

氨曲南、两性霉素B共计：26个品种，33个品规第二十六页，共三十二页。一杀菌剂繁殖期杀菌剂－β内酰胺(An)类（青霉素类、头孢菌素类、其他β内酰胺类）静止期杀菌剂－氨基糖苷类快速杀菌剂－氟喹诺酮类、糖肽类、磷霉素慢速杀菌剂－