康复医学讲义：高血压病康复

高血压病康复高血压病是指由于动脉血管硬化以及血管运动中枢调节异常所造成的动脉血压持续性增高的一种疾病，又称为原发性高血压。继发于其它疾病的血压升高不包括在内。本章主要论述原发性高血压病的康复治疗。一、概述1、高血压标准目前多采用美国高血压预防/诊断/评估/治疗委员会的标准（表7-3）。本文的血压全部采用毫米汞柱（mmHg）表达。1mmHg=0.133kPa。2、主要病理和病理生理病理基础是血管紧张度升高和血管硬化，使外周血管阻力增高，导致血压增高。交感神经系统的过度兴奋状态和血管肾上腺素能受体的高敏状态是主要病理生理基础。长期高血压可以导致心脏肥大、眼底动脉硬化和视力障碍、肾动脉硬化和肾功能障碍、脑动脉硬化、高血脂、高血糖、肥胖、冠心病，甚至心肌梗死和脑血管意外。表7-3美国高血压预防诊断/评估/治疗委员会第六次报告成人血压分类分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压<120和<80正常血压120-129和80-84正常高限130-139或85-89高血压I期140-159或90-99高血压II期160-179或100-109高血压III期≧180或≧1102、康复治疗策略高血压病总的治疗策略是长期与持续。因为高血压在一定范围内可以无症状，但其所造成的脏器损害可以潜在地发展，所以切忌到出现症状时才治疗，症状一旦缓解之后便停止治疗的策略。凡舒张压持续高于100mmHg者均应进行药物治疗。但舒张压在90～95mmHg约占高血压的40%，可以先试用非药物治疗，并注意血压监测。如果效果良好，则可不用药物治疗，但在效果不理想时应逐步增加药物治疗。药物治疗不宜轻易撤除，除非经过严格的血压监测，证明非药物治疗可以有效地控制血压。单纯收缩期高血压的患病率随年龄而上升，其危险性与舒张期高血压者相同，治疗有明显效益。3、康复治疗目标康复治疗的目标是协助降低血压，减少药物用量及靶器官损害，提高体力活动能力和生活质量。康复治疗是高血压病治疗的必要部分组成。对于轻症患者可以单纯用康复治疗使血压得到控制。二、康复问题高血压病的临床治疗效果一般很好，但是也有一定的康复问题，这是发展高血压病康复治疗的基础。1、身体活动能力下降高血压病患者由于活动时过分忧虑，往往限制活动，导致心肺失健和骨骼肌失健，使运动耐力下降。这一问题不能用药物治疗解决。2、心血管疾病发作危险性增大高血压病是脑血管意外、心肌梗死、肾功能障碍等严重合并症的常见诱因或病理基础。这些合并症往往导致严重残疾。从康复一级预防的角度应该控制高血压。缺乏运动是这些合并症的共性问题。3、长期药物治疗的困难尽管高血压病一般都可以用药物有效地控制，但脉压差很小的舒张期高血压，药物治疗效果不佳；药物长期使用难免有副作用，也有经济压力；同时单纯药物治疗不能主动纠正由于缺乏运动导致的身体失健。三、适应证与禁忌证1、适应证临界性高血压，Ⅰ～Ⅱ期高血压病以及部分病情稳定的Ⅲ期高血压病人。对于目前血压属于正常偏高者，也有助于预防高血压的发生，达到一级预防的目的。运动锻练对于以舒张期血压增高为主的患者作用更为显著。2、禁忌证任何临床情况不稳均应属于禁忌证，包括急进性高血压，重症高血压或高血压危象，病情不稳定的Ⅲ期高血压病，合并其它严重并发症，如严重心律失常、心动过速、脑血管痉挛、心衰、不稳定性心绞痛、出现明显降压药的副作用而未能控制、运动中血压过度增高(>220/110mmHg)。继发性高血压应针对其原发原因治疗，一般不作为康复治疗的对象。四、康复治疗机理1、调整植物神经系统功能有氧训练可降低交感神经系统兴奋性，气功及放松性训练可提高迷走神经系统张力，缓解小动脉痉挛。运动后血压下降的患者，运动停止60min后，其腓神经的交感神经传导速度仍然明显降低。2、降低外周阻力运动训练时活动肌血管扩张，毛细血管的密度或数量增加，血液循环和代谢改善，总外周阻力降低，从而有利于降低血压，特别是舒张压。药物治疗对于单纯舒张期高血压的作用不佳，而运动则有良好的作用。3、降低血容量运动锻练可以提高尿钠的排泄，相对降低血容量，从而降低过高的血压。4、调整内分泌紊乱运动训练可以调整自主神经功能和内分泌的异常，降低胰岛素抵抗，帮助调整血压。5、血管运动中枢适应性改变运动中的血压增高可作用于大脑皮质和皮质下血管运动中枢，重新调定机体的血压水平，使运动后血压能够平衡在较低水平。6、纠正高血压危险因素运动与放松性训练均有助于改善患者的情绪，从而有利于减轻心血管应激水平。运动训练和饮食控制结合，可以有效地降低血液低密度脂蛋白胆固醇的含量，增加高密度脂蛋白胆固醇的含量，从而有利于血管硬化过程的控制。五、康复治疗方法高血压病的康复治疗主要强调非药物治疗，其主要内容包括：规律的运动锻练，放松训练，医疗体操，行为治疗和高血压危险因素控制。高血压病的社区康复近年来得到重视。（一）运动训练运动训练强调采用中小强度、较长时间、大肌群的动力性运动（中～低强度有氧训练），以及各类放松性活动，包括气功、太极拳、放松疗法等。轻症病人可以运动治疗为主，Ⅱ期以上的病人则应在降压药物的基础上进行运动治疗。适当的运动治疗可以减少药物用量，降低药物副作用，稳定血压。运动强度过大则相反，所以不提倡高强度运动。1、有氧训练常用方式为步行、踏车、游泳、慢节奏的交谊舞等。强度50%~70%最大心率或40%~60%最大吸氧量，主观用力记分11~13。停止活动后心率应在3~5min内恢复正常。步行速度一般不超过110次/min,一般为50~80m/min，每次锻炼30～40min左右,其间可穿插休息或医疗体操，太极拳等中国民族形式的拳操。50岁以上者运动心率一般不超过120次/min。活动强度越大，越要注重准备活动和结束活动。训练效应的产生需要至少1周，达到较显著降压效应需要4～6周。2、循环抗阻运动中小强度的抗阻运动可产生良好的降压作用，而并不引起血压的过分升高。一般采用循环抗阻训练（参见有关章节）。3、太极拳太极拳动作柔和，姿势放松，意念集中，强调动作的均衡和协调，有利于高血压患者放松和降压。一般可选择简化太极拳，或者选择个别动作（如云手、野马分鬃等）练习。不宜过分强调高难度和高强度。4、注意事项①锻练要持之以恒，如果停止锻练，训练效果可以在2周内完全消失；②高血压合并冠心病时活动强度应偏小；③不要轻易撤除药物治疗。运动往往是高血压病治疗的辅助方法，特别是Ⅱ期以上的病人；④不排斥药物治疗，但在运动时应该考虑药物对血管反应的影响。（二）气功及放松训练1、气功气功包括动功和静功两大类，主要通过调心（意念集中）、调身（姿势或动作）、调息（呼吸）来改善全身功能。动功和静功应用于高血压病的治疗均已见报道。较多采用的放松功法，如松静功、站桩等。练功时强调排除杂念、松静自然、呼吸匀称、意守丹田（脐下）或涌泉（脚心）。每次30min左右，每天1-4次。注意衣着要舒适，练功前解除大小便。2、拳操常用的有降压舒心操、太极拳和其它民族形式的拳操。要求锻炼时动作柔和、舒展、有节律、注意力集中、肌肉放松、思绪宁静。动作与呼吸相结合。头低位时不宜低于心脏水平位置。3、生物反馈常用的生物反馈包括:心率反馈、皮肤电位反馈以及血压反馈。即将病人的心率、血压以及植物神经功能状态通过声、光、颜色或数字的方式反馈给病人，促使病人能理解和控制自己的血压反应。4、其它放松性按摩或穴位按摩、音乐疗法等。（三）纠正危险因素1、改善行为方式主要是纠正过分激动的性格，逐步学会适当的应激处理技术和心态。避免过分的情绪激动。吸烟可以增加血管紧张度，增高血压，因此戒烟也是行为纠正的内容。运动训练和心理应激治疗均可以显著提高患者承受外界应激的能力，从而提高患者的社会适应能力和生活质量。2、降低体重主要通过减低热量摄入和增加活动消耗来实现。3、限制酒精摄入每天酒精摄入量应该<20～30g。4、减少钠盐摄入降低饮食钠盐可以使收缩压降低5～10mmHg。建议饮食中钠的含量每天〈100mmol或2.3g，或氯化钠摄入少于6g。5、维持电解质平衡高钾饮食有助于防止高血压发生，钾不足可以诱发高血压，并导致心室异位节律。钾缺乏时最好通过食物补充，进食困难时可以用口服钾的方式补充或采用保钾利尿剂。饮食中的钙与血压呈负相关。低钙可增加高钠摄入对血压的影响。6、减少胆固醇和饱和脂肪酸摄取每日胆固醇摄入应〉300mg，脂肪占总热量量的30%以下，饱和脂肪酸占总热量的10%以下。运动与饮食结合组在血脂和血压改善方面作用最强。7、避免升压药物口服避孕药和激素替代疗法所采用的雌激素和孕酮均可能升高血压，因此对高血压患者应该避免使用。8、改善胰岛素抵抗高胰岛素血症和胰岛素抵抗可以从多途径影响高血压：胰岛素具有肾脏储钠作用，同时增加儿茶酚胺释放，增强血管壁对缩血管物质的敏感性，降低血管对舒血管物质的敏感性。此外，胰岛素还增加组织生长因子的生成，从而增加细胞钠和钙的含量。规律的运动、减肥和高纤维素饮食可以治疗胰岛素抵抗。降糖药、减肥药和某些抗高血压药对降压和胰岛素抵抗有