喉恶性肿瘤教学查房

喉恶性肿瘤教学查房目录疾病相关知识王青01病史汇报葛倩倩02护理诊断与措施周鑫03健康教育与出院指导付海云04

什么是喉恶性肿瘤？咽喉恶性肿瘤是指发生于下咽、喉部分的恶性肿瘤，一般按部位又分为下咽、声门上区、声门区和声门下区，男性的发病率远远高于女性，早期症状多半为进食呛咳、刺激性咳嗽、声嘶、颈部肿块。到后期往往会出现剧烈的疼痛、进食困难、呼吸困难，发病大多数与吸烟与饮酒相关。

喉癌的致病原因尚不明确，可能与因素有关病因烟酒刺激空气污染癌前病变病毒感染临床表现症状：1、呼吸困难：当肿瘤在原发部位严重恶化并体积增大，会直接阻塞气管影响呼吸或使气管分泌物排出不畅从而导至呼吸困难。这种想象一般只有在晚期喉癌才会发生。

2、咳血：由于肿瘤刺激可产生刺激性干咳，患者常有黏液粘着感，清嗓子的时候，就会发现痰中带血，一般在中期时表现为持续咳嗽，到了晚期就出现痰中带血等症状。也是典型喉癌的症状之一。

3、痰中带血丝：由于肿瘤带有大量非正常新生血管，患者咳嗽后常常会发现粘液或痰里带有血丝。这类症状主要见于声门上型、声门下型肿瘤患者和中晚期的声带肿瘤患者，早期声带肿瘤一般不会产生出血现象。

临床表现4、内耳疼痛感：当喉癌发展到一定程度并在咽喉部胃产生溃疡和严重炎症时，可引起神经的反射性疼痛。早期的声带肿瘤一般不会产生反射性疼痛。反射性疼痛主要出现在中晚期声门上型肿瘤患者中。

5、声音顽固嘶哑：声音嘶哑是喉癌的最早期也是最常见的信号。大多数喉癌案例始发于声带，即非常小的声带肿瘤也会使声带震动异常并引起声音嘶哑。患者若发现原因不明的声音嘶哑，症状持续三周以上并且没有逐渐好转的迹象，应到医院及时就医并有耳鼻喉专家做仔细的喉部内窥镜检查

辅助检查颈部检查喉镜检查活检X线、CT、MRT

病理分类1、组织学分型：喉癌中鳞状细胞癌最为常见，约占喉癌的90%以上，根据组织学分级标准分为高、中低分化三级多见，少见肿瘤包括小涎腺来源的肿瘤，其他少见肿瘤包括软组织肉瘤，淋巴瘤，小细胞内分泌癌，浆细胞瘤等。3、按原发部位分型：声门上型,约占30%，一般分化较差，早期易发生淋巴结转移预后较差。声门型，最为多见，约占60%，一般分化较好，转移较少，晚期声门癌可能发生淋巴结转移。声门下行，约占6%，易发生淋巴结转移，预后差2、根据肿瘤形态分型：分为浸润型、菜花型、包块型、结节性。

治疗手术治疗放疗化疗生物治疗手术治疗手术和放射治疗在喉癌的治疗中其重要作用，早起喉癌单独使用放疗和手术切除，都可以获得较好的治疗效果。晚期则以综合治疗-在手术后辅助放射治疗为佳。手术方式主要分为喉部切除术及喉全切术。原则是彻底切除癌肿的提下，尽可能保留或者重建喉功能。放射治疗单纯放疗：T1，T2早期喉癌都应以放疗为首选。放射治疗可以取得和手术治疗同样效果，而且最大优点是能保持说话功能。单纯放疗可获得80%-100%的5年生存期，放疗剂量为60-70GY。早期单纯放疗即使效果不佳，还可以手术治疗补救，单纯放疗主要用于早期声带癌及因全身情况不宜手术治疗的病人。病史汇报21床，侯怀武64岁，无业，高中文化有30年吸烟史，每日约20支，戒于2018年。患者声音嘶哑2月余，2018.3.29阜阳市肿瘤医院查喉镜，左侧声带麻痹，双侧声带高低不平，声门闭合有隙，病理未见明显癌组织，2018.4.16喉病理：右侧声带粘膜鳞状上皮增生，高级别上皮内瘤变，4.17左候占位，，4.23行全麻下“全喉切除术＋左侧择区性颈清扫术”，术中：左侧喉室及声带全长均可见菜花状肿物，术中冰冻病理喉肿物:中分化鳞癌，未见淋巴转移、现为进一步治疗收入我科。病史汇报于5.18日在我科行B超下PICC置管术，现管道通畅在位进一步化疗使用。病程中，无法发声，无饮水呛咳，少许咳白痰无进食梗咽，气管切开并气管导管固定，小便睡眠尚可，大便便秘，目前治疗主要以“亚叶酸钙＋5氟尿嘧啶＋顺铂”化疗，喉部及淋巴引流区精放，促食欲，护胃，化痰通便营养等5.12气管切口分泌物培养金黄色葡萄球菌（对青霉素G，红霉素，环丙沙星耐药。医生考虑与患者气管切口窦口下方皮肤尚未愈合，合并感染，于当地自行使用抗生素局部治疗有关

放疗的护理及并发症放疗皮肤的护理：气管造口处皮肤受射线损伤，易被痰液污染每日切口生理盐水换药两次，局部皮肤给予医用射线防护喷，保护受损的皮肤。气管切开的护理:放疗前更换金属套管为塑料套管，佩戴金属器官套管不能进行放疗，防止金属套管影响放疗效果及可能发生次波射线对局部组织造成损失每日进行清洗套管两次，方法为:过氧化氢浸泡30分钟后清洗干净后用生理盐水冲洗。每日切口换药两次。放疗并发症的护理:主要表现为声音嘶哑、咽下疼痛、吞咽困难、口干、味觉改变、体重减轻等症状。护理诊断及护理措施感染1与气管切口窦口尚未愈合有关2与放疗引起口咽粘膜损伤有关①遵医嘱与以止疼消炎漱口水，保持口腔清洁②双氧水气切护理，百多邦涂抹促切口皮肤愈合③鼓励病人适当活动以分散注意力，如看电视看报纸护理诊断及护理措施营养失调1、与低于机体需要量有关2、与放化疗后食欲下降有关①嘱高热量，高蛋白质，高口碳水化合物，易消化，少量多餐，禁烟②为病人营造舒适就餐环境，鼓励其进食，可餐前给促食欲的药物护理诊断及护理措施自我形象紊乱1、与气管切口未愈合无法正常发音有关①帮助病人面对气管切口事实，鼓励其树立信心，配合治疗②以真城的态度加强与病人的沟通与交流（手语或纸笔）理解病人，心理疏导③保持气管切口清洁，干燥适当修饰护理诊断及护理措施

感染1、与气管切口窦口下方皮肤尚未愈合，白痰有关（多重耐药）①遵医嘱消炎，抗感染雾化等对症处理，嘱多饮水，加强气管湿化②病房紫外线BID消毒，嘱日常用品分开放置杀菌消毒使用③勤洗手，床旁隔离，避免交叉感染1、指导病人注意保护喉咙，避免说话过多，产生疲劳，多采用其他方式进行交流。2、指导病人或家属学会清洗、消毒和更换气管套管的方法。保持造瘘口清洁、干燥，及时清理分泌物。外出或淋浴时注意保护造瘘口，防止异物吸入。室内保持一定的湿度。3、由于长期带有气管套管者喉反射功能降低，应嘱病人将痰液及脱落坏死组织及时吐出，以防止吸入性肺炎的发生。4、湿化气道预防痂皮。根据情况定时向气道内滴入抗生素湿化液，嘱多饮水。健康教育5、帮助病人适应自己的形象改变，鼓励其面对现实，照镜子观察自己的造瘘，教病人一些遮盖缺陷的技巧，如自制围巾、饰品和保持自我形象整洁，保持呼吸道通畅，勿穿高领毛衣。6、加强锻炼，增强抵抗力