我国的医疗保障制度

我国的医(Yi)疗保障制度

HealthCareSystemofCHINA1第一页，共一百一十九页。我国医疗保障制度改(Gai)革的主要历程计划经济时期：劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗1994年：两江试点1996年：扩大试点1998年：城镇职工基本医疗保险制度2002年：新型农村合作医疗试点2003年：农村医疗救助试点2005年：城市医疗救助制度试点2007年：城镇居民基本医疗保险试点2011城乡居民医疗保险第二页，共一百一十九页。中国(Guo)“三纵三横”的医疗保障体系

补充层个人、组织、社会

商业健康保险社会慈善捐助主干层个人、组织、政府城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗托底层政府城镇医疗救助农村医疗救助补充保险第三页，共一百一十九页。我国的(De)医疗保障制度第一节城镇职工医疗保障制度第二节农村居民医疗保障制度4第四页，共一百一十九页。第(Di)一节

我国城镇职工医疗保障制度概况

5第五页，共一百一十九页。一、我国公费、劳保医(Yi)疗制度的建立和发展类型概念确立和发展经费来源经费水平享受范围和对象医疗待遇经费管理和使用原则是我国现阶段对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实行的一种免费的医疗卫生保健制度。初创阶段巩固阶段维持阶段改革阶段国家财政拨款，属于国民收入的再次分配定额拨款。每人每年从1952年18元提高到1983年36元国家机关、全民事业单位的工作人员和离休人员，二等乙级以上革命伤残军人、大学生等。免费或部分免费各级政府建立公费医疗管理委员会；专款专用、单位统一使用初创阶段巩固阶段维持阶段改革阶段企业单位的纯收入，属于国民收入的初次分配按照一定比例从企业职工福利基金提取。一般为5.5%。全民所有制的工厂、铁路、航运、地质、商业、粮食、金融、石油、水利、民航等部门的职工及其家属。企业职工免费或部分免费，其家属实行半免费单位自行管理；专款专用、单位统一使用公费医疗劳保医疗是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费，对职工家属实行半免费的一种企业医疗保健制度。6第六页，共一百一十九页。二、公费、劳保医疗制度(Du)存在的主要问题1.医疗费用上涨过快。2.包得过多,个人的权利与义务脱节，对供需双方缺乏有效的制约机制。3.缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的经费来源，风险分担能力、资金共济能力差。4.覆盖面窄，管理和服务的社会化程度低。7第七页，共一百一十九页。我国医疗保障(Zhang)制度构成

（单位：%）

医疗保障类型城市农村城市4.9516.011.1621.7416.409.186.2222.910.5130.6128.389.441.625.780.208.466.172.401.883.271.410.768.052.050.391.420.052.791.090.135.542.746.500.100.098.0476.4044.1387.4434.3038.7459.982.983.732.731.281.078.80城乡合计中城市大城市小城市公费医疗劳保医疗半劳保医疗医疗保险统筹医疗合作医疗自费医疗其他形式8第八页，共一百一十九页。三、我国(Guo)社会医疗保险制度改革的试点(一）公费、劳保医疗制度改革的尝试八十年代以来，各地因地制宜对公费、劳保医疗制度实行多种形式的改革，取得了一定的成效。主要改革措施有：1.职工个人分担部分医疗费用,即所谓医疗费与个人“挂钩”。2.大病统筹。3.医院直接管理医疗经费。9第九页，共一百一十九页。（二）探索医改思(Si)路和确立目标模式

社会医疗保险模式储蓄医疗保险模式社会统筹和个人医疗账户相结合的模式10第十页，共一百一十九页。（三）城镇职工医疗保(Bao)险制度改革试点•

1994年的“两江”试点•

1996年的扩大试点•

1998年12月国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》

新的医改方案提出“低水平、广覆盖，保障基本医疗”1999年，全国城镇职工医疗保险制度改革全面启动。11第十一页，共一百一十九页。四、中国城镇新型医疗保险制度(Du)的基本框架国务院于1998年颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》基本上制定了新的城镇职工基本医疗保险制度的大致框架。12第十二页，共一百一十九页。（一）改革(Ge)的目标从建立社会主义市场经济体制的大局和当前深化国有企业改革的重点出发，从1998年开始，用3-5年的时间，在我国初步建立起城镇职工基本医疗保险制度，实行社会统筹与个人账户相结合，覆盖城镇全体劳动者，并逐步形成包括基本医疗保险、企业补充医疗保险和商业医疗保险等多种形式的医疗保险体系。13第十三页，共一百一十九页。医疗保险制度(Du)改革的主要任务建立城镇职工基本医疗保险制度,即适应社会主义市场经济体制,根据财政、企业和个人承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。14第十四页，共一百一十九页。（二）医疗保险制度改(Gai)革基本内容1、我国建立城镇职工基本医疗保险制度的总体指导思想体现在以下“十八个字”上。低水平；广覆盖；双方负担；统账结合；多层保障。15第十五页，共一百一十九页。“低水平”即是基本医(Yi)疗保险水平要与社会主义初级阶段生产力水平相适应。体现在两个方面：一是筹资水平：指目前我国处于社会主义初级阶段，生产力水平不高，只能从我国国情和国家财政、企业的承受能力出发，筹集医疗保险金。体现在筹资水平上，全国筹资水平原则上控制在职工年平均工资总额在8%左右（5%~15%）。二是保障基本医疗。16第十六页，共一百一十九页。基本(Ben)医疗、非基本(Ben)医疗和特需医疗基本医疗：在一定历史时期内，政府根据国家财力、卫生资源状况、集体和个人经济承受能力，通过立法筹集资金建立相应的医疗制度，保障和向全体居民提供一定水平的成本低效果好的医疗服务。其特点是绝大多数人享有，随经济发展水平而变化，是动态的。非基本医疗：由于单位、企业或个人非正常原因造成的疾病和伤害所提供的医疗服务或者医疗的机会成本很高，成本效果不佳，这类医疗服务包括某些药品属于非基本医疗。特需医疗：由求医者根据自身的健康和经济条件，要求医院或医生提供的非必需医疗服务。其特点表现在地点、时间、方式、需求、条件等方面的特殊，以及非医疗方面的保健服务。是为少数人服务的项目。17第十七页，共一百一十九页。

“广覆盖”即是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。是指所有城镇用人单位及其职工，企业（国有企业、集体企业、外商独资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民(Min)办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险，打破过去劳保医疗和公费医疗的界限，全国实行统一的医疗保险制度。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织的业主及其从业人员，也可以纳入基本医疗保险体系之中。18第十八页，共一百一十九页。“双方负担”即是基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同(Tong)负担。形成新的筹资机制，单位缴费率为统筹地区职工年平均工资总额的6%左右，个人缴费率2%。19第十九页，共一百一十九页。江苏省(Sheng)13个地市基本医疗保险筹资情况

单位（%）个人（%）地区名称1个662宿迁5个772连云港、徐州、扬州、泰州、淮安5个882无锡、常州、南京、南通、盐城2个992苏州、镇江20第二十页，共一百一十九页。看一看我国企业单位社会保险负(Fu)担如何？具体说，企业要缴纳五项社会保险费用：（1）养老保险。缴费率一般职工工资总额的20%；（2）失业保险。缴费率职工工资总额的2%；（3）医疗保险。单位缴费率职工工资总额的6%左右；（4）工伤保险。平均缴费率为企业工资总额的1%左右；（5）生育保险。企业按不超过工资总额的1%比例缴纳。上面5项累计企业缴纳的社会保险费要占到职工工资总额的30%以上，企业负担沉重。21第二十一页，共一百一十九页。“统账结合”即是基本医疗保险基金实行社会统筹基金和个人医疗账户相结合的基金管理模式。“横向”社会互助共济与个人“纵向”积累保障(Zhang)作用相结合，兼顾了公平与效率，是适应我国社会主义初级阶段基本国情的一种选择。22第二十二页，共一百一十九页。

个人账户的含(Han)义？个人账户是医疗保险经办机构为参保职工设立的医疗终身账户，用于记录、储存个人缴纳的医疗保险费和从单位缴纳费中划入的医疗保险费。23第二十三页，共一百一十九页。4.2%1.8%用人单位年工资总额6%社会统筹基金约4.2%职工个人本人年工资2%个人账户基金约3.8%社会统筹和(He)个人账户如何建立？第二十四页，共一百一十九页。医疗保险待遇设计按照“以收定支，以支定收，收支平衡”的原则。职工医疗费用支付分三(San)段付费，即账户段、自负段和共付段。个人账户主要用于支付门诊医疗费用。统筹基金主要用于支付住院医疗费用。25第二十五页，共一百一十九页。P(%)DeductibleCo-paymentCeilingmixedpaymentsketchmapExpenditureOSupplementalMedicalInsurance起伏线：职工年平均(Jun)工资10%封顶线：职工年平均工资4倍26第二十六页，共一百一十九页。上海市基本医疗保险待遇中自负(Fu)段和共付段的标准年龄段自负段共付段1955.12.31前出生2001.1.1后退休5%一级15%85%二级20%80%三级25%75%1956.1.1-1965.12.31出生2001.1.1后退休5%一级30%70%二级35%65%三级40%60%1966.1.1后生2001.1.1后退休5%一级45%55%二级50%50%三级55%45%2001.1.1后工作并在之后退休10%一级45%55%二级50%50%三级55%45%医院等级个人自负附加基金市上年度职工年平均工资第二十七页，共一百一十九页。2、合理确定基本医(Yi)疗保险统筹范围，实行属地管理。

以地级市为统筹单位人口较大的县也可以为统筹单位。28第二十八页，共一百一十九页。3、健全基本医疗保(Bao)险基金的管理和监督机制社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并建立健全各种制度预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。还规定社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。加强对基本医疗保险基金的社会监督。29第二十九页，共一百一十九页。4、加强(Qiang)医疗服务的管理和制约主要措施有：（1）基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理-“两个定点”（2）制定“三个目录”基本医疗保险诊疗项目基本药物目录和报销范围基本医疗服务设施范围和支付标准30第三十页，共一百一十九页。5、特殊(Shu)人员的医疗待遇与基本医疗保险制度的衔接离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用由原渠道解决；退休人员，个人不缴纳基本医疗保险费，对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费用的比例给予适当照顾；国家公务员享受医疗补助政策；允许特定行业的企业建立职工补充医疗保险（保险费在工资总额的4%以内）；国有企业下岗职工的基本医疗保险费，由再就业服务中心以当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。31第三十一页，共一百一十九页。国务院关于建立城镇职(Zhi)工基本医疗保险制度的决定国发〔1998〕44号社会基本医疗保险的基本原则和主要内容：基本原则：基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合主要内容：参加对象；市级统筹；建统筹与个人帐户并用于不同的支付范围；缴费比例6%与2%、建基本医疗保险药品目录；诊疗项目和医疗服务设施标准及支付标准；退休人员不缴纳医疗保险费。补充医疗保险：国家公务员医疗补助2000.5国务院办公厅转发了《劳动和保障部、财政部关于实行国家公务员医疗补助的意见》企业补充医疗保险劳动保障部、财政部2002联合发文《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》商业医疗保险第三十二页，共一百一十九页。第三十三页，共一百一十九页。医患关(Guan)系讨论34第三十四页，共一百一十九页。“丈夫拒签孕妇致(Zhi)死”事件讨论事件是怎样发生的？夫妻二人的背景信息如何?孕妇究竟为什么会致死？这一事件透视出医保中的哪些问题？第三十五页，共一百一十九页。医患关系争论的焦(Jiao)点争论一：有没有必要让患者进行大量的检查？争论二：医院的药价为何高得离谱？争论三：公立医院为什么要盈利？争论四：看病为什么越来越难、越来越贵？

第三十六页，共一百一十九页。医疗保(Bao)障制度医患关系分析患病人本身患者家属患者单位医医生、护士、医技人员

医疗卫生事业的行政管理体制

国家财政投入药品生产与流通体制

医患关系医患关系和谐医患关系紧张医患纠纷医疗事故深层问题：医疗卫生体制，保障费用制度第三十七页，共一百一十九页。医(Yi)疗消费供求关系的特殊性

医疗消费者一般不具备医学知识医生掌握医疗消费的主动权医疗消费价格事先不能得知病人不能讨价还价医疗消费的不确定性医疗需求弹性对价格的反映比较迟钝第三十八页，共一百一十九页。返(Fan)回第三十九页，共一百一十九页。全(Quan)面医保的理论之争目标上-------人人享有基本医疗保障费用上-------全民免费医疗范围上-------全民有医疗保障全民医保=农村新型合作医疗+城镇职工基本医疗保险+城镇居民医疗保险第四十页，共一百一十九页。6、中国基本医疗保(Bao)险制度改革的相关配套的改革主要是指：医疗卫生机构改革药品生产和流通体制改革41第四十一页，共一百一十九页。中国医(Yi)改是否成功?

------国务院发展研究中心第四十二页，共一百一十九页。计划经济时期——取得显著成就

改革开放以后——发生巨大变化

当(Dang)前的一些改革思路和做法

中国医疗卫生制度变迁评估

对未来医疗体制的一个框架性设计

报告框架第四十三页，共一百一十九页。计划经济时期

中(Zhong)国的医疗卫生事业成绩非常突出

中国用占GDP百分之三左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，成绩十分显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。

第四十四页，共一百一十九页。

基本经验：

医疗卫生服务体系的布局与服务目标合(He)理

医疗卫生工作的干预重点选择合理

形成了广覆盖的医疗费用保障机制第四十五页，共一百一十九页。计划经济时期医疗卫生事业取得成功决定性因素政府发挥了主导(Dao)作用

第四十六页，共一百一十九页。改革开放以来

中国的医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。

从总体上讲，改革是不(Bu)成功的。第四十七页，共一百一十九页。医疗卫生体制变革的基本(Ben)走向是商业化、市场化

在供给层面，基本形成了商业化、市场化的服务提供模式。在需求层面，医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。

第四十八页，共一百一十九页。商业化、市场化走向的体制变革带来的成效主要表现为：通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的供(Gong)给能力全面提高。医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高，能够开展的诊疗项目不断增加。

第四十九页，共一百一十九页。

医疗卫生体制变革带来的消极后果主要表现为：医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下

在公平性方面，不(Bu)同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。在卫生投入的宏观绩效方面，尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有明显的改善。

第五十页，共一百一十九页。问题的根源(Yuan)在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律

问题之一是医疗卫生服务的公共品性质与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。问题之二是医疗卫生服务可及性与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。问题之三是医疗卫生服务的宏观目标与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。问题之四是疾病风险与个人经济能力之间的矛盾。第五十一页，共一百一十九页。

当前的一些改革思路和做法，不少仍与医疗卫生事业(Ye)基本规律和发展要求存在矛盾，难以取得突破性进展

第五十二页，共一百一十九页。公共卫生领域的改革没有抓住问题的实质医疗卫生体制改革中的商业化、市场化倾向依然十分严重；“抓大放小”难以保证“可及(Ji)性”。城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观新型农村合作医疗制度的设计同样存在明显的缺陷相关领域改革的一些做法也需要进一步商榷第五十三页，共一百一十九页。中国医疗制度变迁(Qian)的评估计划经济时期的医疗卫生体制价值取向和建制理念：集体主义与平均主义，提高公众健康水平，不以营利为目的。实现绝对公平。适应性：政府追求最大化公平，完全由政府宏观调控，在计划经济体制下，适应国情和时代，短期内适应性较强。第五十四页，共一百一十九页。中国医疗制(Zhi)度变迁的评估计划经济时期的医疗卫生体制有效性在计划经济条件下，各级、各类医疗卫生机构的服务目标定位明确，即提高公众健康水平，不以营利为目的。保证了全国绝大多数居民都能够得到最低限度的医疗卫生服务，确保了中国人民健康水平的迅速提高。基本满足对医疗的需求，在政治和经济上都发挥了应有的作用，对资源的利用率也较高。第五十五页，共一百一十九页。中国医疗制度变(Bian)迁的评估计划经济时期的医疗卫生体制可持续性由于计划经济本身不适应国家的发展，因此与之适应的医疗制度也必将随着时间的推移不再适合中国的国情。由于是建国初期，制度的稳定性弱，财政的可靠性弱，制度发展的空间过于局限，本身不具有可持续发展的可能性。第五十六页，共一百一十九页。中国医疗制度变迁的(De)评估计划经济时期的医疗卫生体制结论：价值取向和建制理念超越所持时代，过于理想化，能与计划经济相适应，却又不规范，不成熟，不稳定，短期内有一定成效，但是从长远发展上来看，不具有可持续发展的可能。第五十七页，共一百一十九页。中国医疗制(Zhi)度变迁的评估改革开放以后的医疗卫生体制价值取向和建制理念：效率优先，兼顾公平是整个社会保障体制的建制理念和价值取向；医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存；不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争；医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标第五十八页，共一百一十九页。中国医疗制度变迁的(De)评估改革开放以后的医疗卫生体制适应性：适应时代的需要，符合市场经济体制的要求，通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面提高。由于以追求经济利益为目的，不能满足相当部分国民的医疗卫生需求。第五十九页，共一百一十九页。中国医疗制度变迁(Qian)的评估改革开放以后的医疗卫生体制有效性：制度不合理，运行不规范由于收入差距严重的两极分化导致医疗卫生需求的满足程度低，公平性下降。对资源的利用效率较差不能发挥医疗卫生体系应有的作用尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有明显的改善。第六十页，共一百一十九页。中国(Guo)医疗制度变迁的评估改革开放以后的医疗卫生体制可持续性：没有认识到医疗服务的特殊性，违背了医疗事业的发展规律导致制度的发展性降低过分重视经济增加，对社会事业尤其是医疗事业没有应有的重视制度的稳定性差，在改革开放之后持续大幅度波动财政的可靠性差，政府对医疗事业的宏观调控效率降低。第六十一页，共一百一十九页。中国医疗制度变迁(Qian)的评估改革开放以后的医疗卫生体制结论：改革开放之后实行的医疗卫生体制的基本走向市商业化、市场化，导致医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。相当一部分国民不能得到基本的医疗保障，稳定性和可持续发展性较低。中国的医疗改革是不成功的，需要进一步的探索和实践。第六十二页，共一百一十九页。对未来中(Zhong)国医疗卫生体制

的一个框架性设计打破城乡、所有制等各种界限，建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制

划分医疗卫生服务的层次和范围，实行不同的保障方式

构建与目标体制相适应的医疗卫生服务体系面向全民的医疗保障体制框架第六十三页，共一百一十九页。卫(Wei)生部部长高强说：医疗卫生事业不能实行市场化改革。医疗卫生事业关系到全国人民的切身利益和幸福安康，必须坚持公益性质和社会福利政策。采用市场机制与市场化并不是一个概念。完全靠市场调节，就将失去医疗服务的公平性。要打破大锅饭，改变干多干少一个样，鼓励多劳多得，调动医务人员的积极性等等。但这不是市场化。第六十四页，共一百一十九页。建(Jian)立比较完善的城镇医疗保障体系城镇医疗保障制度城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险城市医疗救助制度商业医疗保险65第六十五页，共一百一十九页。第(Di)二节我国农村医疗保障制度概况66第六十六页，共一百一十九页。第二(Er)节我国农村医疗保障制度一、新型农村合作医疗制度的涵义二、新型农村合作医疗制度的基本原则三、新型农村合作医疗制度的基本内容四、新型农村合作医疗制度的基本特点67第六十七页，共一百一十九页。政府(Fu)积极推动2002年，中共中央、国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确提出“建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度”。2003年，卫生部、财政部、农业部下发了《关于建立新型农村合作医疗的意见》和《关于实施农村医疗救助的意见》。68第六十八页，共一百一十九页。一、新型农村合作医疗制度的涵(Han)义新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗制度是我国农村基本医疗保障制度。69第六十九页，共一百一十九页。新型农村合作(Zuo)医疗的目标新型农村合作医疗制度使参保农民的就诊率和住院率明显提高，就医经济负担有所减轻，农民因病致贫、因病返贫问题有所缓解，受到农民群众的欢迎。我国2003年开始试点，并逐步扩大试点，2008年在全国基本推行，2010年实现基本覆盖农村居民的总体目标。70第七十页，共一百一十九页。二、新型农(Nong)村合作医疗制度的基本原则1．自愿参加，多方筹资原则以家庭为单位，自愿参加农民、村集体和各级财政2．以收定支，保障适度原则3．先行试点，逐步推广原则

71第七十一页，共一百一十九页。三(San)、新型农村合作医疗制度的基本内容1．参保对象以户籍在农村的所有农村居民2．资金筹集实行个人缴费，集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。

72第七十二页，共一百一十九页。3．资金使(Shi)用以大病统筹为主。有条件的地方，可兼顾小额医疗费用补偿。各省、各县(市)筹资水平不一，合作医疗基金的支付范围、支付标准和支付额度，常规性体检的具体检查项目和方式都会有所不同。对年内没有动用农村合作医疗基金的参保人员，可安排进行一次常规性体检。73第七十三页，共一百一十九页。4．资金(Jin)管理新型农村合作医疗一般采取以县(市)为单位进行统筹，条件不具备的地方，在起步阶段也可以采取以乡(镇)为单位进行统筹．逐步向县(市)过渡。农村合作医疗基金按照以收定支、收支平衡和公平、公开、公正的原则进行管理，必须专款专用，专户储存，不得挤占和挪用。成立新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会。74第七十四页，共一百一十九页。四、新(Xin)型农村合作医疗制度的基本特点新型农村合作医疗制度与传统农村合作医疗制度相比，有以下新特点：

1．政府推动，农民自愿

2．因地制宜，多种形式

3．保大顾小，重点保大

4．县级统筹，有效监督

5．政府投资，责任强化

6．机构健全，多方协作75第七十五页，共一百一十九页。建立比较完善的农村医疗保障体(Ti)系农村医疗保障制度新型农村合作医疗制度农村医疗救助制度商业医疗保险76第七十六页，共一百一十九页。中国医疗(Liao)保障制度的目标■通过完善城镇职工基本医疗保险，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险，加快推进新型农村合作医疗，建立健全基本医疗保障体系，实现城乡居民人人都有基本医疗保障制度安排的目标；■通过不断扩大基本医疗保障覆盖面，加强城乡医疗救助制度建设，发挥商业保险在健全医疗保障体系中的作用，逐步形成层次清晰、结构合理、功能互补、管理衔接的较为健全的多层次医疗保障体系，努力满足人民群众多元化的医疗保障需求。第七十七页，共一百一十九页。医疗(Liao)保障的实施步骤（见医疗(Liao)卫生体制改革）“三步走”：第一步(“十一五”期间)：重点解决“从无到有”◆对所有国民的医疗保障做出制度安排◆同时着力解决历史遗留问题◆覆盖率90%以上第二步（“十二五”期间）◆做好各项制度的统筹协调◆扩大基本医疗保障覆盖面◆实现城乡居民基本全覆盖第三步（“十三五”期间）◆完善制度体系◆夯实运行基础◆逐步提高保障水平第七十八页，共一百一十九页。当前医疗保障的(De)实施重点◆完善现行各项医疗保障制度，扩大覆盖面◆加大财政对医疗保障的投入，提高保障水平◆统筹规划医疗保障体系建设，促进协调发展◆强化对医疗服务的调控和制约，建立有效监管机制第七十九页，共一百一十九页。二、医疗保险管理医疗保险“三分政策、七分管理”世(Shi)界性难题有效的管理是制度可持续发展的重要保证第八十页，共一百一十九页。

“人类的历史就是其疾病的历史。”——瑞典病理学家福尔克·汉森

“我们在身(Shen)体上治疗病人，却往往在经济上杀死他们。”

——南非医生巴纳德

第八十一页，共一百一十九页。一个患者的就(Jiu)医过程挂号询诊检查用药住院手术护理……服务供给资金供给难？易？贵？廉？第八十二页，共一百一十九页。需要两(Liang)类资源：（一）服务供给门诊站点住院病房零售药店服务机构检测手术耗材……诊疗器具设施生产流通药品医生护士管理人员服务人员人力资源科研规划布局采购储运配送教育培训劳动力市场第八十三页，共一百一十九页。需要两类资源：（二）资金供(Gong)给个人组织政府社会服务提供方服务需求方第八十四页，共一百一十九页。1.医疗保障是“天下第一难事”

——涉及系统多，相互关系错(Cuo)综复杂；

——供求关系难以测定

科学技术的发展永无止境对生命和健康的期望永无止境

老龄化社会使矛盾更加凸显第八十五页，共一百一十九页。2.医疗保障的目标/实质

合理组织财政资源，满足与经济发展水平相适应的医疗资金需求

医疗保障制度(Du)虽然能够引导医疗服务资源的配置，但不能期待它解决所有问题第八十六页，共一百一十九页。

医疗保险管理

不同阶段的管理理念基金平衡待遇保障全面管理背景经济建设以人为本总体健康水平目标单一双重全方位政府责任组织组织、投入(Ru)组织、投入(Ru)

经办责任管理、代表管理、代表管理、代表、调控保障人群单一大部分全部支付方式项目项目为主、多种方式多种付费方式供需控制需方需方双方管理内容待遇支付待遇支付待遇支付、成本控制管理环节事后监管事后监管全程监管管理手段范围控制范围控制成本控制社区作用不重视开始重视重视第八十七页，共一百一十九页。传统的管(Guan)理方式主要管理手段：“3、2、1”：

—三个目录：范围管理

—两个定点：协议管理

—一个结算办法：指导性意见，地方探索需方控制为主对供方多为事后控制（按项目付费）缺乏制约手段：只限于拒付发现的不合理费用，违规成本低第八十八页，共一百一十九页。面临的主要问(Wen)题医疗服务市场由供方主导，医疗费用上涨过快。管理手段欠缺，事后监管，医疗保险还仅仅充当第三方付费者的角色，没有充分发挥第三方监管的责任医疗保险作为最大购买方，但没有参与医疗服务及药品价格的形成过程第八十九页，共一百一十九页。面临的机遇和挑(Tiao)战“以人为本”科学发展观要求城镇基本医疗保险参保人数已达2.6亿深化医药卫生体制改革（资料）第九十页，共一百一十九页。医(Yi)疗保险管理的定位是医疗保险基金的管理者是参保人员利益的代表者是医疗服务的“第三方监管者”第九十一页，共一百一十九页。医疗保险管理的责(Ze)任责任

—保障参保人员的基本医疗需求

—保障医疗保险基金的收支平衡

—调控医疗服务资源第九十二页，共一百一十九页。实现(Xian)管理理念的转变管理对象:参保人员医疗服务提供者

—需方控制难以遏制医疗费用的过快增长

—供方控制是国际管理的趋势

—是“以人为本”科学发展观的要求管理内容:医疗保险待遇支付医疗服务成本控制

—供需双方的协商谈判确定服务收费是市场经济的一般规律

—参与药品、诊疗项目、高值医用材料等医疗服务成本要素的价格决定过程管理环节:事后监管医疗服务提供的全程监管

—充分利用相关部门制定的出入院标准、诊疗规范、用药指南等进行质量监督

—利用计算机管理系统，实现实时监控，全程跟踪管理手段:范围控制费用控制

—改“三二一”的管理方式为“一二三”，把费用结算作为管理的核心第九十三页，共一百一十九页。医疗保险管(Guan)理政策的完善完善费用结算方式

—医疗保险支出占医疗机构收入的比重不断加大，形成“团购”效应

—协商确定收付费方式及标准

—探索实行按病种付费、按人头付费、总额预付等能够促使医疗机构主动参与管理，控制医疗服务成本的结算方式医疗保险管理的核心是对医疗服务的管理把医疗服务管理权交给医生（内在激励）让医疗机构真正获得合理的净收入第九十四页，共一百一十九页。医疗保险管理政策的完(Wan)善加强就医管理，促进医疗服务有序竞争

—建立动态的定点准入和退出机制

—完善定点协议管理，开展定点医疗机构信用等级评定，实行定点医疗机构的分类管理，信息披露制度，促进竞争

—引导参保人员充分利用社区卫生服务资源

—完善考核办法，会同行业主管部门对违规行为进行处罚第九十五页，共一百一十九页。三、三个(Ge)医改医改=医疗保障制度改革+医疗卫生体制改革+医药流通体制改革三项体系相互联系，但各自的属性和功能作用不同第九十六页，共一百一十九页。改(Gai)革：计划经济体制革命性的改变市场经济体制第九十七页，共一百一十九页。医疗卫生医药流通医疗保障体系属性供方体系供方体系需方体系功能作用提供预防保健、健康教育、疾病诊治的技术劳务服务提供医疗设备、器械、材料、药品等商品为参保人获得医疗服务筹集资金并支付部分费用产品性质活化产品公共产品私产品物化产品私产品金融产品公共产品管理对象医疗卫生机构、医务人员及其服务生产、流通企业及其产品全体公民及其医疗费用第九十八页，共一百一十九页。医疗保障制度和医药流通体制已经完成改(Gai)革任务，下一步是发展和完善的问题；医疗卫生体制至今没有改(Gai)革，是当前看病难、看病贵问题出现的主要原因第九十九页，共一百一十九页。从计划经济到市场(Chang)经济的

医疗保障制度改革计划经济市场经济保障对象单位人社会人资金来源单位福利费或单位财政预算雇主和雇员缴费财政补助管理方式单位社会化保障待遇全包或承担一定比例承担一定比例支付方式事后报销制与医疗机构直接结算的多种结算方式第一百页，共一百一十九页。医疗(Liao)卫生制度的变化计划经济时代市场经济时代所有制集中国有分散国有分散国有为主极少民营固定投资国有和集体资本国有和集体资本为主，私有资本为辅医生管理方式干部管理编制制干部管理编制制为主合同制为辅运行经费财政和主管单位拨款为主收费补偿为辅收费补偿为主财政和主管单位拨款为辅定价制度国家定价低服务收费+医药物耗产品的提成分权制政府定价低服务收费+医药物耗产品的提成+新项目鼓励政策工资制度固定的分级工资固定分级工资及奖金管理者政府任命政府任命，私有资本所有者第一百零一页，共一百一十九页。从计划经济到市场经济的

医药流通(Tong)体制改革计划经济市场经济所有制国有和集体多种经济成分产品分权审批下的政府指定生产集中审批下的企业自主生产导向政府指令利润销售统购统销市场配置用人制度政府控制指标的固定员工，级别工资企业自主，合同制，工效工资等第一百零二页，共一百一十九页。医疗保障制度改革以及人民生活水平的提高，医疗需求大幅度增长。医药流通体制改革，使得医药产品无论是产品种(Zhong)类、产品质量和生产能力大幅度提高。医疗卫生改革滞后，医疗卫生的技术服务能力增长缓慢。第一百零三页，共一百一十九页。1978－2005年间我国卫生总费用增加了77倍、个人(Ren)卫生开支增加了198倍，而同期医院、诊所、医生和护士数目的增加却分别只有1－2倍。1997－2005年间全国累计招生数达到85.4万人。但同期全国医生人数减少了4.7万人每年医学院校毕业生近50万人，进入医疗卫生系统的人员只有12万人第一百零四页，共一百一十九页。结果：医疗需求的增长大于医疗卫生供给能力的增长，供需矛盾突出。医疗卫生供给体系阻碍了医药流通体系正常价格信息的传递，使得医药流通体系价格扭曲，出现诸多反(Fan)常现象。第一百零五页，共一百一十九页。根本原因在于计划经济体制(Zhi)下形成的医疗卫生体制(Zhi)的三大制(Zhi)度没有改革：医疗市场的垄断：资源进入不畅医疗卫生人员管理制度：效率的缺乏国家医疗药品定价制度：价格信息的扭曲第一百零六页，共一百一十九页。根本解决(Jue)之道：经济体制改革必然要求医疗制度进行改革并与之相适应，无论在医疗卫生领域存在什么特殊性、无论医疗卫生具有什么样的公益性，其制度和政策首先必须符合社会主义市场经济的基本规律，当前的核心问题是改革