先天性甲低-(1)课件

CongenitalHypothyroidism

先天性甲状腺功能减退症

CongenitalHypothyroidism:Definition定义Etiology病因ClinicalManifestations临床表现LaboratoryFindings实验室检查Diagnosis诊断DifferentialDiagnosis鉴别诊断Treatment治疗Prognosis预后Prevention预防【讲解内容】（1）讲解内容：定义、病因、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断、治疗、预后、预防。（2）重点：病因、发病机制、临床表现、诊断、诊断、预防【定义】

先天性甲状腺功能减退症（congenitalhypothyroidism）：简称先天性甲低，又称呆小病、克丁病，是小儿最常见的内分泌疾病。是由于甲状腺激素合成不足或其受体缺陷所致的一种疾病。主要临床表现为体格和智能发育障碍。是可预防、可治疗的疾病。发病率约1/2050《先天性甲状腺功能减低症诊疗共识》。【分类】位置（1）原发性：甲状腺本身（2）继发性：垂体或下丘脑（常与其它下丘脑-垂体轴功能缺陷同时存在）病因（1）散发性：系先天性甲状腺发育不良、异位或甲状腺激素合成途径中酶缺陷所致，发生率约1/7000，临床较常见。（2）地方性：多见于甲状腺肿流行的地区，系由于该地区性水、土和食物中缺碘所致。随着碘化食盐的广泛应用，发病率明显下降。发病机制、起病年龄（1）先天性（分为散发性、地方性）（2）获得性：慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）【甲状腺激素生理和病理生理】

（1）甲状腺激素的合成甲状腺的主要功能是合成甲状腺素（thyroxine,T4）和三碘甲腺原氨酸（triiodothyroxine,T3）血循环中的无机碘被摄取到甲状腺滤泡上皮细胞内，经过甲状腺过氧化物酶的作用氧化为活性碘，再与酪氨酸结合成单碘酪氨酸（MIT）和双碘酪氨酸（DIT），两者再分别偶联缩和成T3、T4。这些合成步骤均在甲状腺滤泡上皮细胞合成的甲状腺球蛋白（TG）分子上进行。（2）甲状腺素的释放【甲状腺激素生理和病理生理】

（3）甲状腺素合成和释放的调节T4数量多、活性低；T3数量少、活性强（T4的分泌率较T3高8～10倍，T3的代谢活性为T4的3～4倍。主要通过下丘脑－垂体－甲状腺轴的反馈性调节：下丘脑：TRH（促甲状腺激素释放激素）垂体前叶：TSH（促甲状腺激素）T4则通过负反馈作用降低垂体对TRH的反应性【甲状腺激素生理和病理生理】

HypothalamusTRHPituitaryTSHThyroidglandT3,T4(+)(+)(-)（4）甲状腺素的主要作用（见后）【甲状腺激素生理和病理生理】

【病因Etiology】1.散发性先天性甲状腺功能减退症（sporadiccongenitalhypothyroidism）（1）甲状腺不发育、发育不全或异位：约占90%女∶男为2∶11/3甲状腺完全缺如。2/3发育不全或异位甲状腺（甲状腺在下移过程中停留在异常部位形成异位甲状腺，部分或完全丧失其功能Thyroidectopy:

甲状腺异位（2）甲状腺激素（thyroidhormone）

合成障碍：第2位原因。多见于甲状腺激素合成和分泌过程中酶（过氧化物酶、偶联酶、脱碘酶、甲状腺球蛋白合成酶等）的缺陷，造成甲状腺素分泌不足。多为常染色体隐性遗传病。（3）TRH、TSH缺乏：

下丘脑促甲状腺激素释放激素（TRH）不足、垂体分泌促甲状腺激素（TSH）障碍，常见于特发性垂体功能低下或下丘脑、垂体发育缺陷。又称中枢性甲低。（4）甲状腺或靶器官反应低下TSH（T3,T4unresponsiveness

）：

甲状腺对TSH无反应，周围组织对T3、T4无反应。属罕见病。（5）母亲因素：

母亲服用抗甲状腺药物（包括放射碘，可自由通过胎盘），母亲患自身免疫性疾病，存在抗TSH受体抗体→胎盘→胎儿→暂时性甲低，通常3个月后好转。2.地方性先天性甲状腺功能减退症

（endemiccongenitalhypothyroidism）多因孕妇饮食缺碘，致使胎儿在胚胎期即因碘缺乏而导致甲状腺功能减退症。【临床表现】

ClinicalManifestations1.新生儿期:

生理性黄疸延长

嗜睡

体温低

皮肤斑纹

Feedingdifficulties喂养困难.2.典型症状甲状腺素的主要作用Physiologicalfunctionofthethyroidhormone临床表现ClinicalManifestations主要临床特征：智能落后、生长发育迟缓、生理功能低下。常在生后3～6个月出现症状新生儿期Thefirstmonthoflife症状与体征缺乏特异性，大多数较轻微，甚至缺如(1)产热：Increaseoxygenconsumption加速体内细胞氧化反应的速度，从而释放热量T↓基础代谢率↓，体温低，怕冷体温低，四肢冷，末梢循环差，皮肤出现斑纹或硬肿Cool,mottledskin甲状腺素的主要作用临床表现新生儿期(2)促进生长发育及组织分化：Influencegrowthanddifferentiation通过对蛋白质的合成作用能促进生长，且对组织的分化、发育、成熟的作用更为重要。促进细胞组织的生长发育和成熟。促进钙磷在骨质中的合成代谢和骨、软骨的生长生长发育迟缓：Growth↓:shortstature,shortextremities身材矮小、躯干长而四肢短，上部量/下部量＞1.5，骨发育明显延迟前、后囟大甲状腺素的主要作用临床表现新生儿期(3)对代谢的影响：Affectmetabolism:protein,carbohydrate,lipid促进蛋白质合成，增加酶的活力；促进糖的吸收、糖原分解和组织对糖的利用；促进脂肪分解和利用。(3)生理功能低下：Physiologicalfunction↓精神差，安静少动，对周围事物反应少，嗜睡，纳差、声音低哑。母孕期胎动少。生理性黄疸延长，吮奶差，呼吸慢，哭声低且少feedingdifficulties甲状腺素的主要作用临床表现新生儿期(4)对中枢神经系统影响：甲状腺素对神经系统的发育及功能调节十分重要。特别在胎儿期和婴儿期，在脑细胞增殖时期，甲状腺激素必不可少。甲状腺素不足会严重影响脑的发育、分化和成熟，且不可逆转。(2)神经系统症状：智力低下，记忆力、注意力均降低。表情呆板、淡漠，反应迟钝，肌张力低。运动发育障碍，如会翻身、坐、立、走的时间都延迟纳呆，嗜睡，对外界反应低下，肌张力低甲状腺素的主要作用临床表现新生儿期(5)对维生素代谢的影响如维生素A缺乏症（皮肤粗糙）(6)对消化系统影响Affectdigestivesystem

消化功能紊乱：纳差，腹部膨隆，便秘。Function↓：constipation胎粪排出延迟，腹胀、便秘，脐疝，易被误诊为先天性巨结肠甲状腺素的主要作用临床表现新生儿期(7)对肌肉的影响(8)对血液循环系统的影响Affectcardiovascularsystem

心血管功能低下：Function↓心率缓慢、心音低钝、脉搏细弱，心脏扩大，可伴有心包积液。心电图呈低电压、P-R间期延长、T波平坦等。甲状腺素的主要作用临床表现新生儿期(1)特殊面容及体态:表情淡漠，反应迟钝。面部粘液性水肿。眼距宽、鼻梁低平。唇厚舌大、舌外伸。毛发稀疏、无光泽。皮肤粗糙。严重者全身粘液性水肿（甲状腺素具有利尿作用，甲低时细胞间液增多，并聚积大量白蛋白与粘蛋白）。身材矮小、躯干长而四肢短小，上部量/下部量＞1.5。腹部膨隆。常为过期产儿，出生体重常＞第90百分位数。A:Sporadiccongenitalhypothyroidisminaninfant6monthsofage.Left:Sporadiccongenitalhypothyroidisminaboy13yearsofage.Left:Sporadiccongenitalhypothyroidisminaboy13yearsofage.3.地方性甲状腺功能减退症

因在胎儿期孕母缺碘而不能合成足量甲状腺肿激素，影响其中枢神经系统发育，临床表现为两种不同的形式，但可相互交叉重叠：(1)“神经性”综合征：以共济失调、痉挛性瘫痪、聋哑和智力低下为特征，但身材正常且甲状腺功能正常或仅轻度减低。(2)“粘液水肿性”综合征：则以显著的生长发育和性发育落后、粘液性水肿、智能低下为特征上，血清FT4降低、TSH升高。约有25%患儿有甲状腺肿大，这两组症状有时会交叉重叠。3.地方性甲状腺功能减退症

4.TSH和TRH分泌不足【实验室检查LaboratoryFindings】【实验室检查LaboratoryFindings】由于先天性甲低发病率高，在生命早期对神经系统功能损害重且其治疗容易、疗效佳，因此早期诊断、早期治疗至为重要。（1）新生儿筛查出生72小时后新生儿→干血滴纸片→TSH＞15～20mU/L→血清FT4、TSH1.Newbornscreening:3dTSH>15～20Mu/L→serumFT4,TSH（1）新生儿筛查为何需作TSH筛查：无甲状腺患儿约6周后出现症状，有残留甲状腺组织的可迟至数月数年后才出现症状，少数较重者出生时或生后数周出现症状。母乳喂养儿症状出现较晚。晚发现、晚治疗者：神经、精神发育迟缓不可逆。我国自1981年开始进行新生儿先天性甲低的筛查，现全国筛查覆盖率>60%。（1）新生儿筛查正常采血时间为出生72小时后，7天之内，并充分哺乳；对于各种原因（早产儿、低体重儿、正在治疗疾病的新生儿、提前出院者等）未采血者，采血时间一般不超过出生后20天。《新生儿疾病筛查技术规范2010年版》。TSH浓度的阳性切值根据实验室及试剂盒而定，一般大于15～20μIU/ml为筛查阳性。（1）新生儿筛查该法只能检出原发性甲低、高TSH血症，无法检出中枢性甲低、TSH延迟升高的患儿。对先天性甲低：约5%的漏诊率。对症状可疑者，应再次抽血查甲状腺功能。（1）新生儿筛查危重新生儿、接受过输血治疗的新生儿可能出现筛查假阴性，必要时应再次采血复查。低或极低出生体重儿由于下丘脑-垂体-甲状腺轴反馈建立延迟，可能出现TSH延迟升高，为防止筛查假阴性，可在生后2~4周或体重超过2500g进重新采血复查测定TSH、FT4。（2）血清FT4↓+TSH↑=确诊。

FT3可能降低或正常。查FT4：可除外因甲状腺结果球蛋白TBG减少而使TT4降低者血清FT4↓+TSH↑=确诊。

HypothalamusTRHPituitaryTSH↑ThyroidglandT4↓(+)（3）TRH刺激试验(TRHStimulatingTest)

鉴别下丘脑或垂体性甲低若FT4↓、TSH↓→静注TRH7μg/kg→正常：20~30min内出现TSH峰值，90min后回至基础值→垂体病变：未出现高峰→下丘脑病变：TSH峰值出现时间延长3.TRHStimulatingTest:HypothalamusTRHPituitaryTSH↓ThyroidglandT4↓HypothalamusTRH

7μg/kgiv.PituitaryTSH

unchangeHypothalamusTRH

7μg/kgiv.PituitaryTSH↑slowlyHypothalamusTRH

7μg/kgiv.PituitaryTSH

↑↑NormalPituitarydiseasesHypothalamusdiseases（4）X线骨龄测定：骨龄落后Roentgenogram:Skeletalmaturation(boneage)isdelayed（5）甲状腺放射性核素显像(99mTc)（Nuclearscan:SPECT）

通常摸不到甲状腺组织，作同位素扫描可以了解甲状腺发育情况及甲状腺的大小、形状和位置。（6）甲状腺B超：

甲状腺肿大提示甲状腺激素合成障碍或缺碘。【诊断】在新生儿期不易确诊，应对新生儿进行群体筛查。新生儿期的筛查(出生第3天以后)确诊=临床表现+血清FT4↓、TSH↑【鉴别诊断】（1）先天性巨结肠（2）21－三体综合征：测血清FT4、TSH。染色体核型分析。（3）佝偻病。（4）骨骼发育障碍的疾病。【治疗】无论是原发性或者继发性先天性甲低，一旦确诊，应立即开始治疗甲状腺激素替代治疗：（1）首选：左旋甲状腺素片（LT4）从小剂量开始（是为防止因心肌粘液性水肿急剧消退导致心力衰竭出现）LT4初始剂量新生儿10-15ug/(kg.d)qd儿童6-15ug/(kg.d)严重先心减量（要求FT4于2周内、TSH4周内正常）2周后复查FT4、TSH，若有异常，调整剂量1个月后复查LT4用药注意左旋甲状腺素片（LT4、商品名优甲乐）50ug/片首餐前30min，空腹，qd小婴儿，L-T4片剂应压碎后中勺内加入少许水或奶服用，不宜置于奶瓶喂药，避免与豆奶、铁剂、钙剂、消胆胺、纤维素和硫糖铝等可能减少甲状腺素吸收的食物或药物同时服用。（2）随访：治疗剂量个体化，随年龄增长不断增加剂量使FT4在平均值～正常值上限、TSH正常（2）随访：一般情况下LT4维持剂量在甲状腺功能正常情况下，复查FT4、TSH间隔<1岁5-10ug/(kg.d)1-5岁5-6ug/(kg.d)5-12岁4-5ug/(kg.d)<1岁q2-3m1-3岁q3-4m>3岁q6m若有剂量改变→1m后复查甲功（2）随访：药物过量可有：颅缝早闭、甲亢表现（如烦躁、多汗、消瘦、腹痛、腹泻、发热等等），需及时减量，4周后再次复查。缺碘地区推广食盐加碘，妊娠妇女在妊娠后3～4个月补充碘化钾20～30mg/d，有明显预防效果。（3）定期进行体格发育评估

在1岁、3岁、6岁时进行智能发育评估。Prognosis:预后