生理学休克课件

休克

SHOCK是晕过去吗？

是血压下降？休克是什么？

对休克认识的发展BP↓临床表现急性循环紊乱微循环学说

细胞分子水平从缩血管到扩管扩容到防治细胞损伤拮抗体液因子机体受到各种有害因子侵袭时，引起全身有效循环血量下降，组织血液灌流量减少，进而出现细胞代谢及器官功能障碍的病理过程。

单位时间通过心血管系统进行循环的血量(不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中的血量)其依赖于：①血容量②心排出量③周围血管张力④血液流变状态休克的概念强烈病因急性循环障碍组织血流↓损伤多病因多发病环节多种体液因子参与微循环功能紊乱组织细胞灌注不足多器官功能障碍/衰竭多器官功能障碍综合征几种常见休克的特点机体代谢与功能的变化休克的发病机制休克的病因和分类防治的病理生理学基础第一节休克的病因和分类

失血失液烧伤创伤感染过敏SHOCK心脏和大血管病变强烈的神经刺激微循环障碍一、休克的病因10%compensation20%~30%shock50%death

按病因分类

二、休克的分类hemorrhagicshock（失血与失液）traumaticshock（创伤）anaphylacticshock（过敏）cardiogenicshock（心脏和大血管病变）burnshock（烧伤）infectiousshock（感染）neurogenicshock（强烈神经刺激）血管床容积

血容量

心泵功能

按休克发生的始动环节分类

按休克发生的起始环节分类低血容量性休克(hypovolemicshock)失血失液烧伤血容量减少静脉回流不足心输出量减少血压下降压力感受器负反馈减弱交感神经兴奋外周血管收缩组织灌流减少三低:CVP,CO,BP↓一高:TPR↑

炎症或过敏引起的内脏小血管扩张，血液淤滞，血管床容积↑，有效循环血量↓。vasogenicshock血管源性休克（分布异常性休克maldistributiveshock）（低阻力性休克Low-resistanceshock）心肌源性：

心梗，心肌病等非心肌源性：

急性心脏压塞

心脏射血受阻心源性休克cardiogenicshock失血与失液烧伤创伤感染过敏强烈神经刺激心脏和大血管病变低血容量性血管源性/分布异常性心源性第二节休克的发病机制微循环学说

交感-肾上腺系统兴奋，微循环灌流不足引起的细胞损害和器官功能障碍。细胞-分子机制致休克因素直接或间接作用于组织、细胞，引起某些细胞的代谢和功能障碍，甚至结构破坏。炎症细胞活化及炎症介质表达增多

微循环学说以失血性休克为例：早期（Ⅰ）中期（Ⅱ）晚期（Ⅲ）缺血性缺氧期代偿期淤血性缺氧期进展期微循环衰竭期难治期

微循环的组成阻力血管：参与调整全身血压和血液分配交换血管：血管内外物质交换容量血管：参与调整回心血量一、微循环缺血期/代偿期1.微循环变化特点2.Cap.前括约肌收缩微动脉收缩3.微、小静脉收缩4.A-V短路开放直路通捷毛细血管充盈↓少灌少流，灌＜流→缺血性缺氧2.微循环变化机制CAsCAsCAsCAsCAsAngⅡETVP/ADHα-受体兴奋皮肤、腹腔内脏、肾小血管收缩β-受体兴奋动静脉吻合支开放休克TXA2β-受体兴奋心率↑，收缩力↑LTs3.微循环改变的代偿意义β-R:血管扩张（心脏）α-R:血管收缩β-R:A-V短路开放（皮肤、腹腔脏器）无明显改变（脑）血管升压素RAAS系统交感-肾上腺髓质兴奋（CAs）肾脏水重吸收增加增加循环血量小静脉收缩“自身输血”毛细血管内压下降“自身输液”TXA2、ET、LTs心泵功能↑心率↑，收缩力↑外周阻力↑回心血量↑2.维持血压1.保证心脑血供4.主要临床表现面色苍白四肢湿冷脉搏细速尿量减少烦躁、神清血压略降脉压减小治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍96/min105/85mmHg

二、微循环淤血期1.微循环变化特点灌＞流→组织淤血性缺氧2.Cap.前括约肌开放1.微动脉开放3.微、小静脉收缩组胺血管通透性↑血量减少血液浓缩毛细血管淤血肥大细胞4.酸中毒（乳酸堆积）→平滑肌对CAs反应性降低ATP分解腺苷2.微循环变化机制

血液流变学改变6血小板聚集7红细胞聚集8微静脉白细胞附壁9毛细血管白细胞嵌塞微血栓形成微循环阻力增加血液浓缩3.微循环改变的后果动脉血压↓微循环淤血少尿/无尿皮肤淤血紫绀等神智淡漠昏迷组织间胶体Cap.内压升高

“自身输血”、“自身输液”作用停止回心血量心输出量↓

恶性循环的形成毛细血管流体静压↑毛细血管通透性↑血浆外渗血液浓缩红细胞聚集微循环淤滞微循环血管大量开放血液滞留，回心血量减少心输出量、血压下降，交感兴奋组织灌流进一步减少缺血、缺氧、酸中毒4.主要临床表现心灌流不足——

心搏无力、心音低钝肾血流持续不足——少尿或无尿皮肤血管灌流减少——发凉，发绀血压进行性下降脑灌流不足——

淡漠、昏迷80/50mmHg

三、微循环衰竭期/不可逆失代偿期1.微循环变化特点不灌不流，血液高凝，组织细胞无血供2.微循环变化机制和后果3.微、小静脉麻痹1.微、小动脉麻痹2.Cap.前括约肌开放毛细血管淤血不灌不流→组织无血供纤维蛋白原增加红细胞聚集血液粘滞度高血管活性药物反应性消失DIC酸中毒4.主要临床表现循环衰竭

血压进行性下降，脉搏细速，CVP降低，静脉塌陷毛细血管无复流现象（no-reflow）、DIC

白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀重要器官功能障碍或衰竭分期程度血压脉搏尿量皮肤粘膜色泽神志缺血性缺氧期代偿期可正常细速减少苍白烦躁不安淤血性缺氧期失代偿期降低细弱少尿发绀表情淡漠微循环衰竭期不可逆期测不出摸不清无尿出现淤斑意识模糊休克各期临床表现二、细胞-分子机制

从微循环学说到细胞机制的进展休克最先引起细胞膜电位变化细胞功能恢复促进微循环恢复器官微循环恢复，但功能不一定恢复促细胞代谢的药物具有抗休克疗效休克细胞（shockcell）是器官功能障碍的基础

(一）细胞损伤膜离子泵功能障碍水肿,膜电位下降损伤生物膜激活激肽释放功能损害：

ATP合成减少形态改变：肿胀，嵴消失，崩解

（二）炎症细胞活化及炎症介质泛滥影响血管紧张性影响血管通透性直接损伤细胞第三节机体代谢与功能变化休克时微循环严重障碍，组织低灌流，细胞缺氧糖酵解↑脂肪分解↑蛋白质分解↑合成↓一过性高血糖和糖尿血中游离脂肪酸和酮体↑尿氮排泄↑，负氮平衡一、物质代谢变化原因变化后果ATP不足，钠泵失灵钠、水流入细胞细胞水肿ATP不足，钠泵失灵细胞外K+↑高钾血症无氧酵解↑乳酸堆积代谢性酸中毒休克早期呼吸加快PaCO2下降呼吸性碱中毒休克后期休克肺通气不良呼吸性酸中毒二、水电解质、酸碱平衡紊乱(一)肾功能的变化最易损害的脏器之一临床表现：少尿、无尿，氮质血症，高血钾和代酸早期：功能性肾衰①肾血流量减少②滤过压下降③醛固酮和ADH分泌增多，Na＋、水重吸收增多晚期：器质性肾衰三、器官功能障碍(二)肺功能的变化

发生率较高，可发生ALI（acutelunginjury）和

ARDS（acuterespiratorydistresssydrome）肺是全身血液的过滤器活化的中性粒细胞都要流经肺的小血管肺富含巨噬细胞，激活后分泌促炎介质呼吸中枢兴奋呼吸加快通气过度低碳酸血症呼吸性碱中毒早期间质性肺水肿通气/血流失调弥散障碍ARDS急性呼吸衰竭严重休克后期交感兴奋缩血管物质作用肺血管阻力升高进一步发展肺部主要病理变化中性粒细胞微血栓形成ORF/胶原酶/弹力蛋白酶内皮受损间质性肺水肿累及肺泡上皮释放聚集粘附肺泡性水肿肺泡萎缩透明膜形成病理表现：肺泡毛细血管DIC，肺水肿肺泡微萎陷，透明膜形成冠脉血流↓心肌耗氧↑心内DIC心肌缺氧心肌受损心功能抑制内毒素心肌抑制因子酸中毒高钾(三)心功能的变化严重和持续时间较长的休克，可出现功能障碍(四)脑功能的变化血液重新分布脑自身调节烦躁不安无功能障碍早期脑组织缺血缺氧能量衰竭有害代谢物堆积离子转运紊乱脑细胞损伤神经功能损害进一步发展脑血供不足DIC微血栓形成管壁通透性增高神志淡漠,昏迷脑水肿,脑疝严重休克后期五、胃肠道功能的变化六、肝功能变化

胃粘膜损害、肠缺血和应激性溃疡（stressulcer）临床表现：腹痛、消化不良、呕血黑便。

肠粘膜损伤→SIRS→

MODS→

MOSF

肝脏Kupffer细胞活化分泌炎症介质

IL-8,TF等促进白细胞粘附，引起微循环障碍

TNFα，NO等促自由基释放，损伤肝细胞七、凝血-纤溶系统功能的变化八、免疫系统功能的变化

早期血液高凝凝血因子消耗，继发性纤溶亢进

明显的出血倾向

补体激活，对各器官系统非特异性损伤过度表达抗炎介质，抑制免疫系统

九、多器官功能障碍综合征第四节几种常见休克的特点失血性休克感染性休克过敏性休克心源性休克急性失血（15min）10-15%代偿20-30%(1000ml)休克

40-50%死亡症状典型微循环学说失血性休克感染性休克G-

菌感染最常见,LPS

死亡率高：60%

机制复杂：全身炎症反应综合征

血管扩张，血管床容量增加毛细血管通透性增加，血浆外渗，血容量减少细菌毒素及炎症介质直接抑制心肌功能苍白或紫绀淡红或潮红皮肤色泽较低（<30mmHg）较高（>30mmHg）脉压明显降低稍降低/正常血压低动力型高动力型降低增高心输出量增高降低总外周阻力暖休克冷休克湿冷温度干燥皮肤温度少尿或无尿减少尿量毒素、炎症介质抑制心肌发热，β-R兴奋机制过敏性休克又称变应性休克，属Ι性变态反应即速发型变态反应血管扩张，血管床容量增加毛细血管通透性增加，血浆外渗，血容量减少心源性休克心泵功能障碍死亡率高达80%

低排高阻型

低排低阻型第五节多器官功能障碍综合征

多系统器官衰竭

多器官衰竭Multipleorgandysfunctionsyndrome,MODSmultiplesystem

organfailure,MSOFmultipleorganfailure,MOF

严重创伤、感染和休克等急性损伤原无器官功能障碍的患者同时/相继出现2个以上器官系统的功能障碍多器官功能障碍综合征(MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS)【定义】重者达到器官、系统衰竭程度多(系统)器官衰竭

Multiple(System)OrganFailure,MSOF

/

MOF

MODS各器官发生百分率

94.1%88.1%78.6%26.9%衰竭器官数死亡率单个15%~30%2个45%~55%3个＞80%4个

很少存活

一、MODS的病因和发病经过

80％的MODS病人入院时有明显的休克1.感染性病因

70％左右的MODS可由感染引起，特别是严重感染引起的败血症。2.非感染性病因

大手术和严重创伤，无论有无感染存在均可发生MODS。

MODS的病因（二）MODS的发病经过和临床类型

速发单相型(rapidsingle-phase)

▲由损伤因子直接引起,12-36小时发生

▲广泛性SIRS，器官损害同时或者相继发生

▲病情发展快，器官衰竭一个高峰

迟发双相型(delayedtwo-phase)

▲第一次打击后出现一个缓解期

▲其后1～3周又受到第二次打击发生MODS

▲中度SIRS，炎症、感染逐级放大

▲病情发展呈双相，器官衰竭两个高峰一次打击型二次打击型早期MODS组织损伤全身性炎症反应第一次打击第二次打击晚期MODS恢复逐级放大

勿须直接受损或罹病数天～数周发生并非所有全身感染症状患者血中都能找到微生物血细菌培养阳性者30%无感染病灶化脓性感染患者经诊断和治疗不能提高存活率MODS器官损伤和衰竭的特点二、MODS的发病机制创伤感染休克炎症细胞活化炎症介质表达增多播散性炎症细胞活化（一）炎症细胞活化RollingActivationStickingL/E-selectinMac1,LFA1Mac1,ICAM1LFA1,ICAM1（二）炎症介质表达增多（泛滥）细胞因子：TNFα、IL-1、IL-6、IL-8、IL-12、IL-17、IFN脂类炎症介质：PGE2、PGI2、TXA2、LTs、PAF粘附分子：整合素、选择素、ICAM血管源性炎症介质：C3a、C5a、FDP氧自由基与NO

抗炎介质：IL-4、IL-10、IL-13、可溶性TNFα受体

TGF-β、糖皮质激素促炎介质：

TNFα、IL-1、IL-6、IL-8、C5a、可溶性TNFα受体、TGF-β

IFN、LT、PAF、TXA2抗炎介质：

PGE2、IL-4、IL-10、IL-13、可溶性TNFα受体、TGF-β、NO抗炎性内分泌激素：糖皮质激素、儿茶酚胺

（二）炎症介质表达增多（泛滥）全身性炎症反应综合征（Systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）

机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症。

表现为播散性炎症细胞活化和炎症介质泛滥到血浆，并在远隔部位引起全身性炎症。播散性炎症细胞活化促炎介质泛滥促炎-抗炎介质平衡失控（三）其他导致器官功能障碍的因素

器官微循环灌注障碍缺血-再灌注损伤

创伤失血休克各器官血流量下降复苏组织缺血内皮损伤出血水肿

自由基炎性介质（三）其他导致器官功能障碍的因素

高代谢状态

应激激素分泌增多创面热量丧失细胞因子作用发热，促进激素分泌，蛋白分解，呼吸爆发等（三）其他导致器官功能障碍的因素

肠道细菌移位

(bacterialtranslocation)

肠道细菌内毒素粘膜屏障全身感染内毒素血症血门静脉系统体循环

肠道菌群失调：G-细菌过度生长机体防御和免疫机制受损肠粘膜屏障结构或功能障碍细菌移位的条件

肠缺血缺氧和再灌流损伤肠的营养障碍

第六节防治的病理生理学基础一、病因学防治二、发病学治疗三、支持与保护疗法纠正