心源性休克课件

心源性休克

中山大学附属第一医院心内科柳俊医学课件园医学课件园休克一、定义：

是由于各种原因导致的急性循环障碍，使周围组织血流灌注量严重不足（微循环障碍），以致各重要生命器官机能代谢发生严重障碍的全身性病理生理过程。医学课件园二、病因：

1、失血（液）2、创伤3、烧伤4、感染

5、心脏疾病6、过敏7、神经中枢抑制三、分类：

1、病因学分类：

2、发病学分类：（1）血容量是否有丢失？（2）外周阻力是否增加/降低？（3）心泵功能有否障碍？医学课件园将某一脏器的微循环移于显微镜下观察：动脉端静脉端医学课件园心源性休克

心源性休克是心泵衰竭的极期表现，由于心排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。医学课件园

一、病因

1．心肌收缩力极度降低：大面积急性心梗、心肌炎、心肌病及严重心律失常等。

2．心室射血障碍：大面积肺梗、急性瓣膜病变。

3．心室充盈障碍：急性心包填塞、持续性心动过速，心房肿瘤或球型血栓嵌顿在房室口，心室内占位性病变等。医学课件园

4．混合型：即同一病人可同时存在两种或两种以上原因。

5．心脏直视手术后低排量综合征。广义的心源性休克：以上原因所致心源性休克。狭义的心源性休克：急性心肌梗死并心源性休克。临床最常见。

医学课件园二、临床表现：

1、血压低；

2、心、脑、肝、肾、皮肤粘膜等各脏器供血不足的表现；

3、基础（心脏）病的表现。医学课件园（一）休克早期

1．症状：烦躁不安、焦虑或激动，恶心、呕吐，心悸、气促感，尿量减少（<30ml/h）。

2．体征：神清，面色及皮肤苍白、口唇和甲床略带紫绀，皮肤冷汗、肢体湿冷。脉搏有力。血压正常（或偏高），脉压减小。

3．心脏病的症状及体征。

医学课件园（二）休克（中）期

1．症状：口渴、尿量减少（<20ml/h），软弱无力、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊。

2．体征：神清、重者昏迷，浅静脉萎陷、皮肤花斑状、四肢冰冷，呼吸促、脉搏细速，

SBP

80mmHg以下，脉压

20mmHg。

3．心脏病的症状及体征。

医学课件园（三）休克晚期

1．症状：

DIC时可有各脏器广泛性出现表现，如咯血、消化道出血和血尿等。其次为栓塞症状，如肾绞痛等。

2．体征：全身出血体征；也可见栓塞征象，如肺实变体征或胸膜磨擦音，偏瘫、瞳孔异常，肾区叩痛，皮肤紫绀和干性坏死等。

3．心脏病的症状及体征。

医学课件园三、实验室与器械检查

AMI并心源性休克时，实验室及相关检查如下：

1．血流动力学监测：

心脏指数（CI）

2.0L/m2/min；肺动脉楔压（PCWP）

2.4kPa（18mmHg）；

中心静脉压（CVP）

1.18kPa（12cmH2O）；总外周血管阻力（TPR/SVR）

1400dyn.s.cm-5。心输出量（CO）、每搏量（SV）、右房压（RAP）

肺动脉舒张压（PADP）、收缩压（SBP）、

平均动脉（MAP）、左室舒张末压（LVEDP）医学课件园2．血常规：

HB、HCT(红细胞比容)提示血液浓缩，WBC

；

DIC时，Pt

，CT、BT延长。3．尿常规和肾功能检查：尿：各种管型，比重初期增高；后期低而固定(1.010～1.012)；血：BUN、Cr。4．血清电解质、酸碱平衡及血气分析：血Na+

，少尿时血K+

；代酸、呼酸，血乳酸浓度

；

PaO2和SaO2

，PaCO2

。

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5．血清酶学检查：

CK（CK—MB）、GOT和LDH

晚期肝受损时GPT

及相应肝功试验异常。

6．DIC的有关检查：血小板进行性

，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原

，3P试验阳性等。

7．其他检查：（视病情、单位条件而定）血液流变学、微循环灌注情况、动脉内插管血压监测、心电图、超声心动图、放射性核素等检查。

医学课件园四、鉴别诊断

1．与其他原因休克如低血容量性、血管扩张性休克作鉴别；

2．与其他类似心源性休克表现的疾病作鉴别，如急性出血性坏死性胰腺炎、肾上腺危象、糖尿病酮症酸中毒等；

3．与急性心肌梗死表现相似的疾病作鉴别（参考“急性心肌梗死”节）。

医学课件园五、急性心肌梗死并心源性休克诊断参考标准：

1．血压下降：（1）原血压正常者，收缩压

10.7kPa（80mmHg），

舒张压<8.0kPa（60mmHg）。（2）原有高血压者，收缩压

12.0kPa

（90mmHg），

（持续半小时以上）；或从原水平降低30%以上；

或血压下降10.7kPa(80mmHg)。

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2．周围循环衰竭的症状及器官血流灌注不足的表现：

(1)神志不清或呆滞、烦躁、表情淡漠，

(2)面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢发绀，

(3)脉搏快而细，

(4)尿量

20ml/h或

400ml/d，

(5)呼吸浅促，临终前有呼吸不规则或暂停表现，肝肾功能障碍和高乳酸血症表现。

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3．血流动力学改变（有条件的单位）：（1）心脏指数（CI）

2.0L/min/m2

（2）肺动脉楔压（PCWP）

2.4kPa（18mmHg）

（3）中心静脉压（CVP）

1.18kPa（12cmH2O）（4）总外周血管阻力（TPR）

1400dyn.s.cm-5

4．排除其他原因所致血压下降：

如：严重心律失常、血容量不足（呕吐、进饮少、利尿甚）、代谢性酸中毒、剧烈疼痛、应用抑制心肌的药物、过敏、感染、出血性休克等。

医学课件园六、治疗（一）急性心梗并心源性休克，基本治疗原则包括：

1、一般处理：体位、保暖、吸O2、止痛、建立静脉通路，各种监护（心电、呼吸、血压、体温、SaO2等），尿量观察。

2、补充血容量，之后视情况使用血管活性药物。

3、纠正酸碱失衡和电解质紊乱。医学课件园4、原发病（急性心肌梗死）的治疗：对急性心肌梗死并休克者，行溶栓、和/或紧急经皮冠脉成形术和支架术（PTCA+Sten）、和/

或紧急冠脉搭桥术（CABG）等治疗。有条件者采用机械性辅助循环，如主动脉内气囊反搏术（IABP）等。5、对症治疗和加强支持疗法。6、治疗并发症、防治重要脏器功能衰竭及DIC、继发性感染的发生等。

医学课件园（二）具体措施如下：

1．绝对卧床，尽快进行心电、呼吸、尿量、体温、血气和血流动力学监测，建立静脉通道。

2．止痛：吗啡5～10mg或杜冷丁50～100mg，皮下或静脉（剂量酌减）注射，必要时2～4h后再重新注射。心动过缓和呼吸抑制者禁用。

3．吸氧：氧浓度21%～40%，可用鼻管、面罩、插管等方式。

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4．扩容疗法：（1）原因：

1、休克者血容量相对或绝对不足，20%AMI患者因呕吐、出汗、发热、进食少、使用利尿剂导致血容量不足；

2、心肌梗死时室壁逆相运动，导致CO、CI下降，即便使血容量轻度超负荷也将给患者带来益处（PCWP

18mmHg为适宜）；

医学课件园（2）液体选择：胶体和晶体液并用

1、首选5%低分子右旋糖酐250～500ml静滴，q.d，

2、无效或之后可用5%GNS液或乳酸钠林格氏液,3、再之后可选用5%～10%GS液。

医学课件园（3）具体方法：

1、头20min输入100ml，

2、观察CVP升高

2cmH2O、PCWP不超过20mmHg或增加值不超过7mmHg时，可继续扩容或补液的总量达500～750ml。医学课件园1、不足指标：

症状及体征：仍口渴、外周循环不良、四肢湿冷、脉细而速，

血压

80mmHg、脉压

20mmHg、休克指数（脉率/血压）

1.0，

尿量

30ml/h、比重

1.020，

CVP

8cmH2O。

（4）效果判断：医学课件园2、补足指标：

症状及体征：口渴感消除、颈静脉充盈良好、四肢暖、脉有力而不快，

血压

90mmHg、脉压

30mmHg、休克指数

0.8，

尿量

30ml/h、比重

1.020，

CVP8～12cmH2O，

PCWP

18～20mmHg。

急性心肌梗死并心源性休克者，24小时内液体总量应控制在1500～2000ml。

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5．血管活性药物和正性肌力药物的应用：（1）血管活性药物使用原则

先扩容，后酌情应用，

及时纠正酸中毒才能发挥作用，

剂量要适宜，

使血压和脉压维持在合适水平，

使用血管扩张剂，血压一过性下降时，可适当加用血管收缩剂。

同时进行病因治疗及其他抢救措施。

医学课件园（2）血管活性药物的选择

1）血管扩张剂的应用：

类型

动脉扩张剂

静脉扩张剂

动静脉扩张剂作用

代表药

用法主要减轻后负荷酚妥拉明苯苄胺、CCB、哌唑嗪、肼苯哒嗪Regitine5mgiv，0.1-0.3mg/mindrip主要减轻前负荷硝酸酯类硝酸甘油（NG）消心痛等NG25-50mgdrip（+500ml），25-400

g/min前后负荷均减轻硝普钠（SNP）开搏通、悦宁定、阿方那特SNP25-50mgdrip（+500ml），25-200

g/min医学课件园2）血管收缩药物（拟交感胺药）的应用：

<1>多巴胺（Dopamine）：

以2-10g/kg/min（0.25-1mg/min）速度静滴。

<2>间羟胺（阿拉明，Aramine）：

以20-200mg+500ml液体静滴。常与多巴胺合用，按1

2（D

A）比例混合用药。

<3>去甲肾上腺素（Nor-Ad）：

以1-8mg+500ml液体静滴。仅适用于

血压严重下降，用多巴胺等药物仍不能纠正，

外周阻力减低性休克者。医学课件园（3）正性肌力药物：

1、多巴酚酊胺(Dobutamine)：

以120-240mg+500ml液体静滴。以2-5g/kg/min

速度开始，渐增至5-10

g/kg/min，视病情调整剂量和速度。

2、氨利农（Amrinone）和米利农（Milrinone）：

前者用50-100mg静滴或静注，后者用5-10mg静滴或静注。

3、毛花甙C（西地兰）0.2-0.4mg稀释后静注，通常在急性心肌梗死发生24h后才用。急性肺水肿还可使用呋噻咪（速尿）20-40mg或丁尿胺1-2mg静注。

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6．肾上腺皮质激素：其在休克中的使用目前仍有争议。

7．保护心肌的药物：（1）磷酸果糖（FDP）等药