七年制-肾2014课件

郑州大学一附院放射科郭华泌尿系统

（一）检查技术检查技术X线检查：平片KUB

静脉尿路造影IVP

逆行尿路造影血管造影超声检查：CT检查：平扫，增强（CTA，CTU）MRI检查：平扫，增强，MRA，MRUX线检查必须肠道准备，腹部压迫，检查时间长，易受周围器官重叠干扰，对肾功能差者显影不清患者耐受差，可能插管失败，不能显示病变内部及与周围组织的关系平片KUBIVP逆行尿路造影腹主动脉造影（abdominalaortography）

选择性肾动脉造影（selectiverenalarteriography

）血管造影超声BUS无法显示泌尿系全貌病变周围关系显示欠佳定性困难肾盂癌1)病史患者，女，48岁，因尿检BLD（++）来诊，无自觉症状。

2)肾盂中盏可见一椭圆形等回声团块,边界清晰.

3)彩色多普勒检查,团块内部少血流信号,周边有较丰富血流环绕,为动脉血流.

MRIMRA,MRUCT---最主要，最常用CT平扫+三期增强扫描：判断肾功能疾病的定位、定形、定性、分期CTA：血管三维图像，直观显示动、静脉的解剖变异、病变、肿瘤血管CTU：尿路三维图像，直观显示尿路的变异、畸形、受压、狭窄、扩张等改变CT—判断肾功能CT--疾病的定位、定形、定性、分期CTACTUCTU

（二）正常影像表现腹部平片肾影：脊柱两侧，密度略高输尿管：不能显示静脉肾盂造影IVP平片1分钟3分钟15分钟正常肾盂的不同形态正常型分支型壶腹型CTMRI输尿管（ureter）生理性狭窄：与肾盂连接处，越过骨盆处，入膀胱处造影CTUMRU膀胱（urinarybladder）膀胱三角区位于膀胱底的内面，两侧输尿管口和尿道内口三者连线之间，大半膀胱内病变均发生在这一区域CT正常表现MRI正常表现肿瘤感染结石先天性血管疾病疾病诊断先天性发育异常第一节先天性孤立肾孤立肾（solitarykidney）胚胎期一侧生肾组织及输尿管胚芽未发育一侧无肾或有很小残迹，肾窝内被周围组织充填，增强后无增强肾影例:男18岁轴位，冠位血管尿路例1.左侧异位肾伴肾盂肾盏及输尿管扩张2.左侧孤立肾女，5岁肾重复畸形肾盂输尿管重复畸形肾多数融合为一体，但肾盂、输尿管及血管分开分为完全型（膀胱一个输尿管口）、不完全型可开口于膀胱，亦可异位开口于尿道、前庭或阴道例：女51岁尿路男，6月，左侧双肾盂双输尿管畸形肾融合畸形马蹄肾两肾的一极且多为下极相互融合，状如马蹄融合部称为峡部，由肾实质/结缔组织组成各有独立的肾盂输尿管，肾脏位置多较低易合并结石积水和感染例：男41岁血管马蹄肾MRI双肾下极融合，肾门朝前男，52岁1.胃贲门癌2.马蹄肾多囊肾

（polycystickidney）病理成人型多囊肾是一种常染色体遗传病，约50%病例有家族遗传倾向。往往两肾同时受累，肾皮质和髓质都发生大小不等的多发囊肿。囊肿自幼即有，并随年龄增长而不断增大，多数于40～60岁才有临床症状有1/3病例伴有多囊肝，少数病例胰腺、肺内也有多囊性病变。约15%伴发大脑动脉瘤临床表现尿毒症是主要的临床表现其次是腹部肿块、疼痛、高血压和尿路感染超声、CT、MRI表现平扫见双肾布满大小不等的囊肿。大部分囊肿密度接近于水，有些呈高密度，有时可见囊壁钙化和囊内结石。增强扫描囊肿无强化残存的正常肾实质较少甚至难以识别合并多囊肝多囊肾多囊肝+多囊肾结石第二节病因1钙磷代谢失常，使尿液中钙磷排泄增加。如甲状旁腺机能亢进2泌尿系先天畸形、尿路梗阻积水、感染、异物存留3药物因素，如磺胺类药物等4饮食因素结石成份中心核：小晶体、异物、细胞碎屑结石外壳有机物晶体草酸钙磷酸钙尿酸盐最常见（70～80%）临床表现肾绞痛血尿排尿困难继发感染超声肾窦内点状、团状高回声，后方伴有声影肾结石CT圆形或卵圆形，“铸形结石”，鹿角形、分层样、桑葚样肾结石CT输尿管结石（ureteralstone）CT：平扫+CTU1.位置输尿管走行区

2.大小黄豆样或米粒样

3.密度不均匀

4.形态与输尿管长轴一致超声：当输尿管扩张不明显时，发现结石困难CT尿路尿路例2：男65岁轴位，冠位血管血管尿路肾输尿管结石膀胱结石CT肾+输尿管+膀胱多发结石结核第三节病因1血行感染2淋巴道感染3邻近器官的结核感染病理发病年龄多在中、青年，既往有结核病史输尿管膀胱肾盂肾盏破坏肾髓质肾皮质尿频，尿痛，尿急，血尿或脓尿全身症状有：发热、消瘦、乏力、贫血等也可无症状临床表现早期肾结核尿路造影：肾小盏杯口消失，呈“虫蚀状”CT、超声：不易显示进展期1.尿路造影：IVP不显影，逆行尿路造影显示肾盂肾盏不规则破坏或消失，肾实质内可见对比剂聚集，呈不规则囊状-空洞输尿管结核：边缘不整、僵直或串珠样CT表现输尿管管壁增厚、僵直，管腔不规则狭窄/扩张膀胱膀胱壁增厚，腔变小肾肾实质内略低密度囊样空腔，增强扫描周边环形强化，延迟扫描可有对比剂进入扩张的肾盏环绕肾盂排列，肾盂扩张较轻空洞壁钙化例：女27岁输尿管例：男35岁尿路尿路例：男32岁两上肺结核MRICTCTThankYou肿瘤第四节肾囊肿（renalcyst）病理常见，30岁以前少见，与肾脏的退行性变有关尿毒症肾透析患者，肾囊肿发生率明显增加肾囊肿患者中2.1%～3.5%同时有肾癌单纯囊肿并发囊壁癌不足1%单发或多发，大小不等，多位于肾皮质内，为薄壁充液囊腔，内含蛋白质、盐类等，但无细菌，囊内可有分隔，囊壁也可钙化超声表现具有特征性。表现肾实质内类圆形液性暗区，后方回声增强，边缘光滑锐利，可向肾外突CT表现①肿块圆而光滑②内部密度均匀，CT值-5～15HU③当囊肿突出肾轮廓外时，壁菲薄而不显示④与肾实质分界锐利，轮廓清晰，边缘光滑⑤增强后无增强双肾多发肾囊肿右肾囊肿分隔—囊性肾癌鉴别女，39岁，体检轻微复杂的囊肿,内有1条或多条分隔,囊壁和分隔的厚度<1mm，囊壁或分隔处有薄层钙化,但仍属良性

,此型病例应随访观察多房性肾囊肿多房性肾囊肿MRI表现①T1WI上，囊肿呈圆形或椭圆形低信号，边缘光滑，信号均匀。T2WI为均匀高信号。Gd-DTPA增强扫描无强化②少数囊肿在T1WI表现为欠均匀的低信号，质子密度像呈等信号，T2WI为高信号，似实质性病变，但增强扫描无强化复杂囊肿出血性囊肿感染性囊肿钙化性囊肿囊性肿瘤出血性肾囊肿肾血管平滑肌脂肪瘤

（renalangioleiomyolipoma

）病理是肾脏最常见的良性肿瘤，又称错构瘤（harmatoma），起源于中胚层，由平滑肌、血管和脂肪三种成分构成，其比例差异很大一般孤立性，常见于20-50女性80%结节性硬化患者合并肾错构瘤，常双侧多发临床：无症状，较大者可触及肿块、并发出血、腰腹部疼痛超声典型者表现为肾实质内高回声团块，较大者可回声不均CDFI：较大瘤灶的周边或内部有短线状血流信号典型AMLCT表现

*特征性脂肪密度一般可明确诊断

*平扫：肾实质内边界清楚的混杂密度肿块，内有脂肪、软组织成分

*增强后：非脂肪部分可见不同程度强化左肾血管平滑肌脂肪瘤女68岁，心前区不适17年，发现血糖高10月左肾血管平滑肌脂肪瘤例：女65岁血管尿路例女27岁例女37岁女42岁，体检发现左肾占位。女42岁，B超和外院CT示右肾占位例男69岁乏脂肪型肾错构瘤女，34岁左腰部疼痛半年左肾血管平滑肌脂肪瘤女，42岁

体检右肾血管平滑肌脂肪瘤男57岁富血供+粗大血管乏血供肾癌乏脂肪错构瘤鉴别肾癌乏脂肪肾错构瘤密度易发生液化、坏死，其密度高于脂肪密度均匀略高密度边界圆形或类圆形，与正常肾实质分界不清形态多欠规整，与肾实质分解清晰，可有“杯口征”位置一般位于肾轮廓内多生长于肾脏外围，最大径位于肾轮廓外周围关系可向周围侵犯，可出现周围淋巴结肿大、静脉血栓或远处转移很少恶变强化方式为“快进快出”，由于大多液化、坏死强化不均匀软组织部分呈均匀强化，偶见粗大血管结节性硬化合并错构瘤女10岁，全身多发皮脂腺瘤女28岁结节性硬化（女28岁）同一病人(肾血管平滑肌脂肪瘤)肾错构瘤合并出血女38岁，间断左腰疼9天例女64岁女37岁ThankYou肾细胞癌

RenalCellCarcinoma肾细胞癌(renalcellcarcinoma)起源于近曲小管的上皮细胞，是肾脏最常见的恶性肿瘤，占肾恶性肿瘤的75％主要发生于中老年，以40～60岁多见，30岁以下少见，男女之比为2:1常发生于上极或下极，多单侧，双侧者1～2%VonHippel-Lindau瘤、多囊肾、长期肾透析患者，其肾癌发生率高于正常人PathologicalclassificationofRCC

2004年WHO把肾癌分为11个亚型[2]：组织学分型发生率可能的细胞来源透明细胞癌70％-80%

98％近曲小管上皮乳头状肾细胞癌10％～20％近曲小管或远曲小管嫌色细胞癌4.0％～5.9％皮质集合管，B型间质细胞多房囊性RCC2％未归类RCC4.0％～6.6％Bellini集合管癌<1髓质集合管肾髓质癌<1髓质集合管XPl1.2易位性肾细胞癌<1神经母细胞瘤相关性RCC<1黏蛋白管状和梭形细胞癌遗传相关性癌综合征<1<1EbeleJN，eta1．PathologyandGeneticsofTumoursoftheUrinarySystemandMaleGenitalOrgans[M]．Lyon：IARC，2004．12-43．病理其中透明细胞癌占75%以上典型表现为富血供和不均匀性，瘤周常有假包膜，切面呈实性，常有坏死、出血、囊变，可有钙化临床表现无症状，体检发现三联征：无痛性血尿、腰部疼痛和腹部包块转移途径：局部浸润血行转移淋巴转移静脉内瘤栓

病理检查方法CTMRIB超肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查必须包括的影像学检查项目腹部B超彩色多普勒超声腹部CT平扫+增强胸部X线片肾癌诊疗指南B超肾表面隆起性肿块，呈强弱不等回声或混杂回声，可有坏死、囊变所致的局灶性无回声区CDFI：肿瘤周边或瘤内有丰富的彩色血流淋巴结转移：腹膜后低回声结节血管内瘤栓：血管腔内有稀疏回声团块B超CT平扫位于肾皮质，多数呈低密度或等密度，少数表现为高密度多密度不均：肿瘤易出血、坏死及囊变，可有钙化肿瘤边缘光滑或不整，与肾实质分界不清，可突于肾外等密度高密度低密度钙化可呈泥沙样、颗粒样或蛋壳样CT增强

定性诊断率高典型表现：富血供

“快进快出”

*

皮质期：

强化显著

强化不均匀

部分肿瘤可有“假包膜”部分见肿瘤血管

*实质期：肿瘤密度迅速下降呈相

对低密度男、46岁右侧腰痛右侧小肾癌（透明细胞癌）男43岁体检20天前体检发现尿蛋白++，按肾炎治疗，无明显好转左侧小肾癌--透明细胞癌右肾透明细胞癌男48岁体检左肾透明细胞癌肾透明细胞癌+左肾多支动脉供血女55岁：左肾透明细胞癌肿瘤动脉肿瘤静脉肾癌的Robson分期Ⅰ期肿瘤位于肾包膜内Ⅱ期肿瘤侵入肾周围脂肪，但仍局限于肾周围筋膜内

Ⅲ期分为Ⅲa，Ⅲb和Ⅲc期

*Ⅲa期肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉

*

Ⅲb期区域性淋巴结受累

*Ⅲc期同时累及肾静脉、下腔静脉、淋巴结Ⅳ期分为Ⅳa和Ⅳb期

*

Ⅳa期肿瘤侵犯除肾上腺外的邻近器官

*

Ⅳb期肿瘤远处转移RCC转移局部浸润---包膜,筋膜,肾外组织脏器淋巴转移---肾门、主动脉旁癌栓形成---肾静脉、下腔静脉甚至右房血行转移---肺、骨、肝、肾上腺、脑右肾癌＋右肾静脉、下腔静脉癌栓右肾癌＋淋巴结转移右肾癌Ⅳ期---肺+骨转移左肾透明细胞癌+淋巴结转移+骨转移左肾癌+肝转移+双侧肾上腺转移不典型肾癌

乏血供肾癌肿瘤含脂肪多发肾癌自发性肾周出血囊性肾癌左肾囊性肾癌（多房）女48岁，发现左肾囊肿1年余右肾囊性透明细胞癌

（单房）女、38岁，腰痛一年，加重半月左肾多发透明细胞癌手术病理：左肾两处透明细胞癌MRI表现T1WI：肿瘤表现为低信号

T2WI：肿瘤呈混杂信号，有时可见“假包膜”征Gd-DTPA：增强扫描同CT其它：肾静脉、下腔静脉受侵，淋巴结转移女46岁，体检发现右肾下极肿瘤童少录男41岁，体检发现右肾肿瘤假包膜肾母细胞瘤Wilms瘤病理肾母又称Wilm瘤，是儿童最常见的恶性肿瘤之一常见1～5岁儿童，偶见于成人大多为单侧，偶尔双侧肾实质肿块。大的肿瘤常有坏死、出血，偶钙化常有1/2肿瘤侵犯肾静脉，淋巴结转移，远处转移临床表现：腹部肿块B超肾形态失常，肿瘤多回声强，少数回声较低，其内有无回声区（出血、坏死、液化）局部淋巴结转移肾静脉、下腔静脉侵犯CT平扫：肾实质内巨大球形或不规则形肿块，密度不均（低密度坏死囊变与软组织密度混合存在），偶钙化增强：肿瘤血供不丰富，实性部分呈轻至中度强化，周围受压肾实质明显强化并围绕在肿瘤周围，两者之间分界明确（“新月形”强化

）左肾肾母细胞瘤男14月，发现腹部包块2天，当地B超提示做肾下极占位左肾肾母细胞瘤男14月，发现腹部包块2天，当地B超提示做肾下极占位左肾肾母细胞瘤男11月，咳嗽发热1周，发现腹部包块3天左肾肾母细胞瘤女4岁，发现右腹部包块一周右肾肾母（钙化）右侧肾母细胞瘤女1岁外院彩超CT示右肾区占位右侧肾母细胞瘤（囊性为主）右侧肾母细胞瘤少见肾母常见1～5岁儿童，偶见于成人大多为单侧，偶尔双侧成人，女41岁双侧肾母双肾肾母肾母转移肾静脉、下腔静脉瘤栓淋巴结转移远处转移右肾肾母细胞瘤+淋巴结转移男1岁，间断发热半月，腹胀血尿5天左肾肾母+腹膜后淋巴结转移肾母+肺转移肾母+肝、腹膜后淋巴结转移MRIT1WI、T2WI