中内教研室课件

中内教研室第一节胁痛Hypochondriacpain第四章肝胆病证目的要求掌握胁痛的诊查要点及辨证论治。

熟悉胁痛的概念、范围及病因病机。

了解胁痛的预防调护。

（一）定义

(definition)（二）沿革

(expoundofimpotenceinancientTCMbooks)（三）范畴

（correspondingWestermedicinediseases)一．概述(generalintroduction)二．病因病机（etiologyandpathogenesis)（一）病因(etiology)（二）病机(pathogenesis)（三）病位

（四）病理性质（五）病理因素（六）病理演变

三．诊查要点（diagnoseanddistinguishdiagnose)(一)诊断依据

(gistofdiagnose)(二)病证鉴别(disfferentialdiagnose)(三)相关检查（laboratoryexamination)四．辨证论治（Treatmentbasedonsyndromedifferentiation）

（一）辨证要点(pointsofdifferentiationofsymptomsandsigns)（二）治疗原则(principleoftreatment)（三）证治分类(differentiationforsyndromeclassification)（一）定义

(definition)

胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，是临床上比较多见的一种自觉症状。胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。

《医宗金鉴•卷八十九》所言：“其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统名曰胁”。（二）沿革(expoundofimpotenceinancientTCMbooks)1、胁痛的记载，最早见于《内经》，《内经》明确指出了本病的发生主要与肝胆病变相关。

（二）沿革(expoundofimpotenceinancientTCMbooks)《素问·脏气法时论》中说：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”《素问·缪刺论》言：“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于肝，寒气客于脉中，则血泛脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”

2、后世医家对本病认识的进一步发展《诸病源候论•腹痛诸候•胸胁痛候》云：“胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚，为寒所乘故也。……”指出胁痛的发病脏腑主要与肝、胆、肾相关；严用和《济生方•胁痛评治》篇中认为胁痛的病因主要是由于情志不遂所致；2、后世医家对本病认识的进一步发展《景岳全书》中进一步指出，胁痛的病因主要与情志、饮食、房劳等关系最为紧切，并将胁痛分为外感与内伤的两大类；《证治汇补•胁痛》篇对胁痛的病因和治疗原则进行了较为全面系统的描述。

（三）范畴

胁痛是临床的常见病证，可见于西医学的多种疾病之中，如急慢性肝炎、胆囊炎、胆系结石、胆道蛔虫、肋间神经痛等，凡上述疾病中以胁痛为主要表现者，均可参考本节辨证沦。（一）病因(etiology)1、情志不遂

2、跌仆损伤3、饮食所伤4、外感湿热5、劳欲久病1、情志不遂

肝性喜条达，主调畅气机。

情志所伤（暴怒伤肝、或抑郁忧思）→肝失条达，疏泄不利，气阻络痹→肝郁胁痛。2、跌仆损伤跌仆外伤，或因强力负重→胁络受伤，瘀血停留，阻塞胁络→胁痛。

3、饮食所伤饮食不节，过食肥甘→损伤脾胃→湿热内生，郁于肝胆，肝胆失于疏泄→胁痛。4、外感湿热湿热之邪外袭→郁结少阳，枢机不利，肝胆失于疏泄→胁痛。5、劳欲久病久病耗伤，劳欲过度→精血亏虚，肝阴不足→血不养肝，脉络失养，拘急而痛。

（二）病机

(pathogenesis)胁痛的基本病机：肝络失和，其病理变化可归结为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。

情志不遂—肝郁气滞跌仆损伤—瘀血停留饮食所伤—积湿生热外感湿热—邪郁少阳肝胆络脉失疏（实证）

胁痛

劳欲久病—阴血不足肝胆络脉失养（虚证）病因病机示意图（三）病位

胁痛的病变脏腑主要在于肝胆，又与脾胃及肾有关。（三）病位因肝居胁下，经脉布于两胁，胆附于肝，其脉亦循于胁，故胁痛之病，当主要责之肝胆；脾胃居于中焦，主受纳水谷，运化水湿，若因饮食所伤，脾失健运，湿热内生，郁遏肝胆，疏泄不畅，亦可发为胁痛；（三）病位肝肾同源，精血互生，若因肝，肾阴虚，精亏血少，肝脉失于濡养，则胁肋隐隐作痛。

（四）病理性质胁痛病证有虚有实，而以实证多见。实证中以气滞、血瘀、湿热为主，三者又以气滞为先。（四）病理性质虚证多属阴血亏损，肝失所养。虚实之间可以相互转化，故临床常见虚实夹杂之证。（五）病理因素气滞，血瘀、湿热三者。因肝郁气滞，瘀血停着，湿热蕴结所导致的胁痛多属实证，是为“不通则痛”。因阴血不足，肝络失养所导致的胁痛则为虚证，属“不荣则痛”。

（六）病理演变胁痛初病在气，由肝郁气滞，气机不畅而致胁痛。气为血帅，气行则血行，故气滞日久，血行不畅，其病变由气滞转为血瘀，或气滞血瘀并见。气滞日久，易于化火伤阴；因饮食所伤，肝胆湿热，所致之胁痛，日久亦可耗伤阴津，皆可致肝阴耗伤，脉络失养，而转为虚证或虚实夹杂证。

1.主症：以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛，钝痛等不同特点。(一)诊断依据2.兼症：部分病人可伴见胸闷、腹胀，嗳气呃逆，急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。3.发病特点：常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。

(一)诊断依据(二)病证鉴别与悬饮鉴别：共同点:

胁肋疼痛不同点：悬饮

主症:胸胁胀痛，持续不已，疼痛随咳嗽、呼吸时加重；

伴随症:伴随症咳嗽、咳痰，患者喜向病侧睡卧，体征可见肋间隙饱满，肺部叩诊呈浊音。(二)病证鉴别与悬饮鉴别：胁痛

主症:一侧或两侧胁肋部疼痛，随情志不遂、劳累等而加重；

伴随症:可伴见急躁易怒、厌食恶心、嗳气腹胀、胸闷纳呆等，患者反而不喜向病侧睡卧，一般无明显肺部体征。肝功能指标及甲、乙、丙、丁、戊型肝炎的病毒指标，有助于肝炎的诊断和分型。B型超声检查及CT、MRI可以作为肝硬化，肝胆结石，急慢性胆囊炎，脂肪肝等疾病的诊断依据。（三）相关检查血生化中的血脂，血浆蛋白等指标亦可作为诊断脂肪肝，肝硬化的辅助诊断指标。胎甲球蛋白、碱性磷酸酶等指标，可作为初步筛查肝内肿瘤。（三）相关检查1.辨在气在血气郁：以胀痛为主，游走不定，痛无定处，时轻时重，每随情绪变化而增减。血瘀：以刺痛为主，痛处固定不移，疼痛持续不已，入夜尤甚。（一）辨证要点

2.辨虚实

实证：以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急，症见疼痛较重而拒按，脉实有力。虚证：多为阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵绵不休，且病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之证。（一）辨证要点起病慢隐痛病程长喜按体虚脉虚

胁痛虚实辨起病痛势病程按压形体脉象起病急痛剧病程短拒按体壮脉实

表现实虚基本原则：疏肝和络止痛实证：理气、活血，清利湿热；虚证：滋阴、养血，柔肝。

（二）治疗原则（三）证治分类

1、肝郁气滞证

主症：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减；兼证：胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦；舌脉：舌苔薄白，脉弦。（三）证治分类

1、肝郁气滞证

证机概要：肝失条达，气机郁滞，络脉失和。治法：疏肝理气。方药：柴胡疏肝散加减（柴胡陈皮枳壳芍药炙甘草香附川芎）。

（三）证治分类

1、肝郁气滞证常用药：

柴胡、枳壳、香附、川栋子（疏肝理气，解郁止痛）；白芍、甘草（养血柔肝，缓急止痛）；川芎、郁金（活血行气通络）。（三）证治分类

加减：①胁痛甚—加青皮、延胡索；②若气郁化火—加山栀、丹皮、黄芩、夏枯草；③若肝气横逆犯脾—加茯苓、白术；④若肝郁化火，耗伤阴津—去川芎，配枸杞、菊花、首乌、丹皮、栀子。⑤兼见胃失和降，恶心呕吐者—加半夏、陈皮、生姜、旋覆花等。⑥气滞兼见血瘀者—酌加丹皮、赤芍、当归尾、川楝子、延胡索、郁金等。（三）证治分类

2、肝胆湿热证主症：胁肋胀痛或灼热疼痛；兼证：口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄；舌脉：舌红苔黄腻，脉弦滑数。（三）证治分类

2、肝胆湿热证证机概要：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和

。治法：清热利湿。方药：龙胆泻肝汤加减

（龙胆草泽泻木通车前子当归柴胡生地黄芩栀子

）。

（三）证治分类

2、肝胆湿热证

常用药：龙胆草（清利肝胆湿热）；山栀、黄芩（清肝泻火）；川楝子、枳壳、延胡索（疏肝理气）。（三）证治分类

2、肝胆湿热证

加减：①兼见发热，黄疸者—加茵陈、黄柏；②肠胃积热，大便不通，腹胀腹满者—加大黄、芒硝；③湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道—加金钱草、海金沙、郁金、川楝子；④胁肋剧痛，呕吐蛔虫者—先以乌梅丸安蛔，再予驱蛔。（三）证治分类

3、瘀血阻络证主症：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚；兼证：胁肋下或见有症块；舌脉：舌质紫暗，脉象沉涩。（三）证治分类

3、瘀血阻络证证机概要：瘀血停滞，肝络痹阻。治法：祛瘀通络。方药：血府逐瘀汤或复元活血汤加减（血府逐瘀汤：当归生地黄桃仁红花枳壳赤芍柴胡甘草桔梗川芎牛膝复元活血汤；柴胡瓜蒌根当归红花甘草穿山甲大黄桃仁）（三）证治分类

3、瘀血阻络证常用药：当归、川芎、桃仁、红花（活血化瘀，消肿止痛）；柴胡、枳壳（疏肝调气，散瘀止痛）；制香附、川楝子，广郁金（善行血中之气，行气活血，使气行血畅）；五灵脂、延胡索（散瘀活血止痛）；三七粉（活血通络，祛瘀生新）。（三）证治分类

3、瘀血阻络证加减：①若因跌打损伤而致胁痛，局部积瘀肿痛者—加穿山甲、酒军、瓜蒌根；②若胁肋下有症块，而正气未衰者—加三棱、莪术、地鳖虫，或配合服用鳖甲煎丸。（三）证治分类

4、肝络失养证主症：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重；兼证：口干咽燥，心中烦热，头晕目眩；舌脉：舌红少苔，脉细弦而数。（三）证治分类

4、肝络失养证证机概要：肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养。治法：养阴柔肝。方药：一贯煎加减（沙参麦冬当归生地黄枸杞子川楝子）。（三）证治分类

4、肝络失养证常用药：生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬（滋补肝肾，养阴柔肝）；当归、白芍、炙甘草（滋阴养血，柔肝缓急）；川楝子、延胡索（疏肝理气止痛）。

（三）证治分类

4、肝络失养证加减：①若阴亏过甚，舌红而干—加石斛、玄参、天冬；②若心神不宁，心烦不寐者—配酸枣仁、炒栀子、合欢皮。③若肝肾阴虚，见头晕目眩者—加菊花、女贞子、熟地等；④若阴虚火旺

—黄柏、知母、地骨皮等。五、其他疗法胁痛除内服药物治疗外，尚有许多外治法，如针灸、推拿、敷贴、穴位压迫、穴位注射等疗法。有时在缓解疼痛方面效果显著，且见效快，使用方便。例如针刺足三里、中脘及肝胆相应穴位能有效地缓解胁痛，是临床常用的方法。六、预后(prognosis)病之初多属实证，多为气滞、血瘀、络痹三者之间相互影响，呈恶性循环、最终可蕴成多脏器损伤。胁痛预后一般较好，实证治疗较易，虚实夹杂，或正虚邪实者，则治疗难度较大，且经常反复发作。继续发展，有的甚或发展成臌胀一类的疑难重症、给治疗带来很大困难。七、调摄护理(preventionandlookafter)胁痛之发生，与情志所伤，饮食不节相关。因此，平素保持情绪稳定，心情舒畅，避免过怒，过悲、过劳及过度紧张；同时注意饮食清淡，切忌过度饮酒或嗜食辛辣肥甘，以防湿热内生。

已患胁痛的病人，应积极治疗，按时服药。还应注意起居有常，防止过劳：忌食肥甘辛辣及嗜酒过度，饮食宜食用水果.蔬菜及豆制品等清淡食物。保持心情舒畅，忌恼怒忧思。小结（Summary）胁痛是指一侧或两侧胁肋部疼痛为主症的一类疾病。胁痛的病因主要与情志、饮食，外感、体虚及跌仆外伤等有关。病机属肝络失和，实证为肝气郁结，瘀血停滞，肝胆湿热，邪阻肝络，不通则痛；虚证为肝阴不足，肝脉失养，不荣则痛。小结（Summary）病变部位主要在肝胆，又与脾、胃、肾相关。辨证当着重辨气血虚实（实证最为多见）。

治疗以疏肝和络止痛为基本治则，实证（疏肝理气，活血通络，清利湿热）；虚证（滋阴养血柔肝为治，佐以理气和络之品）。研究进展

胁痛多为慢性肝炎的主要临床表现，及西医学的所谓肝区疼痛，亦可见于部分胆囊炎、胆囊结石及肋软骨炎等。主要集中于慢性肝炎的临床及实验研究。1、临床辨证分型：中医药学会肝胆分会将慢性肝炎分5型：湿热中阻，肝郁脾虚，肝肾阴虚，瘀血阻络，脾肾阳虚。

研究进展上海医科大学华山医院对104例慢性肝炎患者资料研究显示：慢性乙型肝炎发病规律一般初期多为湿热中阻，中期常为肝郁脾虚，后期为肝肾阴虚、气滞血瘀。2、实验研究：肝纤维化是慢性肝病转为肝硬化的主要病理表现，实验研究表明许多中药有直接或间接抑制肝纤维化的作用，如：活血化瘀汤药（三七、血府逐瘀汤），益气活血剂（川芎、黄芪）等。病案例举

陈某，女，37岁。1983年5月20日初诊。

主诉：右胁肋疼痛6个月，加重1个月。

病史：半年前受刺激后常觉两侧胁胀不适，时有疼痛，连及脘腹，嗳气后稍减，未服药治疗，病情逐渐加重。3月前胁痛加重，更见不思饮食，时有恶心呕