兽医病历书写与处方审核（动物临床诊疗课件）

建立诊断主要内容

一、收集症状和资料二、分析症状三、建立初步诊断四、验证或修正诊断五、预后判断

一个完整的诊断应该做到指出疾病的部位，表明患病器官病理变化的性质，判断出机能损伤的程度，及发现引起疾病的原因。

诊断中，有3个步骤：1、通过各种方法进行调查、观察和检查，尽可能多的收集完整而又合乎实际的症状、资料。2、对所收集的症状、资料加以综合分析，经过推理判断，初步确定病变的部位、疾病的性质、致病原因及发病机理，建立初步诊断。3、依据初步诊断，实施防治，根据防治效果来验证诊断，对诊断给予补充和修改，并对疾病做出最后确诊。一、收集症状和资料按照一定的方案和程序地病畜进行检查，全面收集症状资料。熟悉掌握动物机体正常的结构和功能状态，发现病理现象搜集症状，全面系统、防遗漏归纳、分析，一步步提出检查项目二、分析症状1、主要症状与次要症状

主要症状：是指对疾病诊断有重要意义的症状。其它症状称为次要症状。2、固有症状与偶然症状

固有症状：是指某种疾病中经常出现的症状。

偶然症状：指某种疾病过程中偶尔出现的症状。3、典型症状与示病症状

典型症状：指反映疾病临床特征的症状。

示病症状：往往只在某一疾病中出现，而其它疾病中不出现。4、局部症状与全身症状

全身症状：一般是指机体对致病因素的刺激所表现的全身性反应。如发热引起的体温升高、脉搏、呼吸增加、食欲减退等。

局部症状：是指某一器官疾病时，局限于病灶区的症状。如炎症部位的红热肿痛等。5、综合症侯群

在许多疾病过程中，某些症状互相联系而又同时或相继出现，这一系列症状称综合症侯群。三、建立初步诊断1、建立初步诊断的要求（1）确定主要病理变化的部位；（2）指出组织、器官病理变化的性质；（3）阐明致病的原因；（4）判断机能障碍的程度和形式。2、建立初步诊断的方法（1）论证诊断法（2）鉴别诊断法四、验证或修正诊断

建立初步诊断后，还要拟定和实施防治计划，并观察这些防治措施的效果，以验证初步诊断的正确性。

一般来说，防治措施有效，证明初步判断是正确有；防治措施无效，证明初步判断并不完全正确，需要重新认识，对诊断作出修正或补充。五、预后判断

1、预后良好

患病动物病情轻，个体情况良好，不仅能恢复健康，且不影响其他生产性能和经济价值。2、预后不良

指由于病情危重，目前尚无有效的治疗方法。或病情发展迅速，难以控制，可能死亡。3、预后慎重

指预后的好坏依病情的轻重、诊断和治疗是否得当，个体条件和环境因素的变化而有明显不同结局4、预后可疑

由于资料不全，或疾病正在发展变化中，结局难推断，只能做可疑的预后。病历记录主要内容

一、病例填写的原则二、病例记录的内容

病历是兽医根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查，获得资料以及治疗资料，经过归纳、分析和整理而成的疾病文书。

反映了疾病发生、发展、病情演变、转归和治疗情况。肯有法律效应。一、病例填写的原则1、真实而详细2、系统而科学3、具体而肯定4、通俗易懂

二、病例记录的内容1、病畜登记2、主诉及问诊材料3、临床检查所见

体温、脉搏和呼吸数；各器官系统的检查4、辅助（特殊）检查的结果

实验室检查结果、心电图、X射线、超声检查等。5、病历日志①记载