水电解质-平衡的紊乱

第四章水电解质和酸碱平衡失调

陈霄航

第一节概述

★人体体液的组成★体液平衡及渗透压的调节★酸碱平衡的维持人体体液的组成细胞外液量（体重20%）→血浆（体重5%）（血管内）

组织液（体重15%）（细胞和细胞之间）细胞外液又称为内环境，是机体各种代谢活动的场所，机体必须保持它们的内环境，才能正常的进行新陈代谢。水的平衡24小时液体出入量的平衡。正常成人24小时液体出入量为2000～2500ml

电解质的平衡

1.钠钠是细胞外液的主要阳离子，维持细胞外液的渗透压和容量。钠增多时，可引起水肿，减少时可造成体液渗透压下降、脱水或血容量不足。正常值为135～145mmol／L，平均为142mmol／L。人体钠盐自食物中获得，正常成人每日需氯化钠5～9g，由尿排出，特点：多吃多排，少吃少排，不吃不排电解质的平衡钾钾是细胞内液的主要阳离子，正常值为3.5～5.5mmol／L。钾有极其重要的生理功能，能维持细胞的正常代谢。钾来全源于食物，主要由肾脏排泄。病人如果禁食2天以上，应补充钾，否则将出现低钾。正常人需钾盐2～3g／d，相当于10%氯化钾20～30ml。特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排。电解质的平衡3.氯和碳酸氢根氯和碳酸氢根是细胞外液中的主要阴离子，与钠共同维持体液的渗透压和含水量。渗透压的平衡由无机盐、葡萄糖等形成的渗透压为晶体渗透压。由血浆蛋白形成的渗透压为胶体渗透压。无机盐形成的渗透压最大细胞外液和细胞内液的渗透压相等，为290~310mmol/l。体液平衡的调节体液的稳定是通过神经和体液调节来完成的。当人体缺水时，细胞外液渗透压增高，可刺激下丘脑产生口渴，人主动饮水，渗透压下降，为神经调节，速度快。体液调节：当人体缺水时，下丘脑产生抗利尿激素，令人排尿减少，从而起到储水效果，水分过多则反之。酸碱平衡正常血液酸碱度（pH）维持在7.35～7.45之间，这是机体进行新陈代谢最适宜的环境。机体通过血液缓冲系统、肺和肾三个途径来维持体液的酸碱平衡。

1.缓冲系统作用快，能应付急需，但最终还需要肺和肾将酸排出体外，血液缓冲系统中有很多缓冲对，其中最主要的是NaHCO3／H2CO3。比值正常为20／1。当体内酸增多时，由碳酸氢根与氢离子结合，使酸得以中和，H＋＋HCO3－→H2CO3→C02↑十H2O。当体内碱增多时，碳酸中的氢离子与碱作用得以中和，OH－＋H2CO3→HCO3－＋H2O。酸碱平衡2.肺是排出体内酸（碳酸）的器官，当血中PC02升高（H2CO3增多）时，呼吸中枢兴奋。呼吸加深、加快，加速C02排出，以降低血中碳酸浓度。反之，当血PC02降低时，呼吸变慢、变浅，以减少C02排出。

3.肾是调节酸碱平衡最重要的器官，一切非挥发性酸和过剩的碳酸氢盐都须从肾脏排泄。但肾脏调节速度是缓慢的，排出氢离子（H＋），收回钠离子和碳酸氢根离子。第二节

脱水与缺钠病人的护理概述缺水与缺钠临床上称为脱水，根据缺水和缺钠的比例不同，可以分为高渗性脱水、低渗性脱水、等渗性脱水（最常见）。等渗性缺水

☆病因：大量呕吐、烧伤等…

水和钠成比例丧失，血清钠浓度和细胞外液的渗透压保持正常的脱水

等渗性缺水

~治疗高渗性缺水

~定义

各种原因（水分摄入不足或丢失过多）引起的水钠丢失，但水的丢失多于钠的丢失，致血清钠高于正常（>150mmol/l），造成细胞外液渗透压升高的病理状况低渗性缺水

~定义各种原因如胃肠道消化液丧失引起的水钠丢失，但失钠大于失水，使细胞外液呈低渗状态（钠浓度<135mmol/l,渗透压降低，血容量下降）的现象。等渗性脱水

~定义大量呕吐、烧伤等…导致水和钠成比例丧失，血清钠浓度和细胞外液的渗透压保持正常的脱水水和钠成比例丧失，血清钠和细胞外液的渗透压保持正常的脱水

治疗原则去除病因，保护肾功能，适当补充水和钠。1高渗性脱水：可先饮水，酌情补5%GNS（葡萄糖氯化钠注射液

）。2.低渗性脱水：主要补5%GNS，个别酌情补糖3.等渗性脱水：补给平衡盐溶液（电解质含量和血浆内含量相仿

）。高渗性缺水

~临床表现

缺水程度丧失体重（%）临床表现

轻度2~4仅有口渴中度4~6极度口渴、乏力、尿少、尿比重增高、唇舌干燥、皮肤弹性差、烦躁不安、眼窝下陷重度＞6除有中度缺水症状外，患者可有躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷

低渗性缺水

~主要临床表现

缺钠程度血清钠缺钠量临床表现（mmol/L）（g/Kg）

轻度130~1350.3~0.5疲乏、头晕、手足麻木、尿量无明显减少、尿Na+↓

中度120~1300.5~0.75除上述症状外，还有恶心、呕吐、脉膊细速，浅静脉瘪陷，视力模糊，站立性晕倒、血压↓、脉压变小，尿中几不含Na+、Cl－

重度120以下0.75~1.25神志不清，肌肉痉挛性抽痛，肌腱反射减弱或消失，出现昏迷和严重休克、尿中无氯化物

实验室检查1.血液检查（略）2.尿比重：高渗性：尿比重>1.025低渗性：尿比重<1.010，尿钠减少明显等渗性：尿比重介于两者之间，尿少。护理诊断1.体液不足2.心输出量不足3.有受伤的危险4.潜在并发症5.知识缺乏护理措施一）控制病因二）体液不足的护理1.补液量（已丧失量+额外（继续）丢失量+日需要量）

每日按体重%来算（轻度2~4%，中度4~6%，重度>6%）生理盐水需要量2000ml+1/2的当日计算量，余下的2~3天补完。护理措施二）体液不足的护理2.补液种类：原则缺什么，补什么。高渗性补水为主，少量盐低渗多补盐，（等渗盐水即可）严重者补高渗液（3~5%氯化钠）等渗性补平衡盐溶液护理措施3.补液原则三先三后三边先快后慢、先晶后胶。边治疗，边观察，边调整。（4）调整输液速度：休克病人要先快后慢，凡心肺功能不全的，老弱年幼的要严格控制输液速度。护理措施（三）心输出量减少的护理1.注意脉搏、血压、中心静脉压，尿量（1）血压的变化（2）CVP，正常为5~12cmH2O,小于5为血容量不足，大于12则血容量过量或心功能不全（3）尿量：尿量>30ml/h，表明血容量开始恢复，如果达到50ml/h,表明血容量充足，减慢输液速度。护理措施（四）皮肤完整性受损的护理（五）防止意外损伤（六）防止并发症的发生（七）心理支持§体内钾的异常

★低钾血症（主要）★高钾血症

低钾血症

☆定义

各种原因引起血清钾低于3.5mmol/L☆主要病因1长期进食不足；2利尿剂过多3胃肠减压。治疗原则：控制原发病，保护肾功能合理补钾。低钾血症

二、护理评估（一）健康史（病因）（二）临床表现1神经系统：最早出现的为四肢无力，腱反射减弱或消失2消化道：恶心呕吐3心血管：心律失常上述为低钾三联征。低钾血症

二、护理评估（三）心理因素（四）实验室1.血清钾浓度<3.5mmol/L。2.心电图：出现U波即可诊断。低钾血症

三、护理诊断1.心输出量不足2.营养失调3.气体交换受阻4.活动无耐力低钾血症

护理措施

（一）纠正低血钾的护理⒈积极治疗原发病⒉补钾量：大多数患者补钾3~6g即可，口服安全⒊补钾原则：尽量口服，严重不能进食者静脉补钾

①浓度：浓度应控制在0.3%以下

②速度：正常成人<80滴/min③尿量：＞30ml/h或＞500ml/d④剂量：补钾3~4g即可，严重缺钾不超8g。

5）禁止静推氯化钾：可致心跳骤停。低钾血症

护理措施

（二）观察生命征，特别血钾和心电图检查，心律不齐和心输出量减少。（三）改善营养状况。（四）改善气体交换受损的护理（五）改善活动无耐力的护理第四节酸碱平衡失调代谢性酸中毒

~治疗

(一)概述为血中的NaHCO3原发性的减少，多伴有高钾血症，最常见。

1.体内酸产生过多如：高热，休克等。2.HCO3-丢失过多:腹泻、肠瘘、胃肠道引流、大面积烧伤。

3.肾排酸障碍

4.输入过多的酸性液体。治疗原则：

1.防治原发病，保护肾功能。

2.补碱纠酸代谢性酸中毒

~治疗（二）护理评估1.健康史2.症状体征：重度有神经状况异常表现（狂躁或淡漠，昏迷等）呼吸加深加快是其重要的特征性表现，且呼气有烂苹果味（酮味），口唇桃红色。3.实验室：PH<7.35，PaCO2

下降。HCO3-浓度下降，尿呈强酸性。代谢性酸中毒

~治疗（三）护理诊断1.体液不足2.心输出量减少3.活动无耐力代谢