门诊文书管理制度

门诊文书管理制度第一章总则第一条目的和依据本制度的目的是为了规范医院门诊文书管理，确保门诊文书的准确、完整、规范和安全，保障医疗质量和病患权益。本制度依据《中华人民共和国医疗法》《医疗机构管理条例》等相关法律法规。第二条适用范围本制度适用于医院门诊部全部相关文书的管理工作。第三条定义门诊文书：指医务人员在诊疗过程中记录、填写的各种病历、检查报告、处方等相关文书。文书管理人员：指被医院授权，负责门诊文书管理的专职人员或部门。第二章文书操作第四条书写要求文书应使用规范的诊疗术语，准确明确地记录诊疗过程和结果。文书应使用黑色或蓝色墨水笔书写，不得使用钢笔、铅笔、签字笔等。文书应使用规范的格式，包含病患信息、诊断、治疗方案、医嘱等内容，并按规定填写相应的时间、签名和职称。文书应规范书写，严禁使用涂改液、修正带和割下贴纸进行涂改。第五条记录要求文书记录应完整、准确，包含患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案、医嘱等。文书记录应简明扼要，避开使用难以理解和模糊的词语，确保文义清楚。第六条保管要求门诊文书应依照法律法规的要求保管肯定的时间，包含病历、检查报告、处方等。门诊文书应妥当保管，严防丢失、损坏和窜改，采取有效措施确保文书的安全性和完整性。第七条归档要求门诊文书的归档应依照规定的分类进行归档，确保文书的有序管理和检索。归档文书应依照规定的时间、地方和方式进行归档，确保归档的准确性和及时性。第八条文书审核文书管理人员应对门诊文书进行定期和不定期的审核，确保文书的质量和规范。文书审核应包含对书写、记录、保管、归档等方面的审核内容。第三章文书管理第九条责任分工医院应设立特地的文书管理人员或部门，负责门诊文书的管理和监督。文书管理人员应履行相关职责，对门诊文书的操作、记录、保管和审核等进行监督和引导。第十条培训要求医院应对门诊医务人员进行规范化的培训，包含文书操作规范、诊疗术语使用、文书管理要求等内容。医务人员应定期参加相关培训，提高对门诊文书管理的认得和操作本领。第十一条报告和通知文书管理人员应定期向医院相关负责人报告门诊文书管理工作的情况，包含文书操作、审核、保管和归档等方面的内容。文书管理人员应及时向医务人员发布文书操作规范、管理要求等通知，确保医务人员了解和遵守相关制度。第十二条监督检查医院应定期进行对门诊文书管理工作的监督和检查，发现问题及时整改，确保门诊文书管理制度的有效实施。监督检查结果应及时向医务人员反馈，鼓舞优秀，矫正不足。第四章法律责任第十三条违规处理对于违反门诊文书管理制度的医务人员，医院将依照有关规定予以相应的纪律处分，并承当相应的法律责任。对于严重违反门诊文书管理制度的医务人员，医院有权依法解除劳动合同或停止聘用关系。第十四条接济措施病患有权对门诊文书提出异议或投诉，医院应及时处理并予以回复。对于医院因门诊文书管理不规范造成的损失，医院应依法承当赔偿责任。第五章附则第十五条本制度的修订和解释本制度的修订和解释权归医院相关负责人或委托的文书管理人员或部门。对本制度的修订和解释应经核准，并及时向医务人员发布。第十六条生效日期本制度自公布之日起生效，废止