精神科护理安全讲座

精神科用药风险和护理安全西安市精神卫生中心TheMentalHealthCenterofXi’an用药风险概述精神科常用药物概述各类精神药物的主要不良反应用药风险的护理应对措施培训主要内容药品不良反应用药错误药品损坏事件一、用药风险有哪些？

药品不良反应：（AdverseDrugReaction）合格药品在正常的用法用量下出现的与用药目的无关的有害的反应。药品不良反应（ADR）副作用毒性反应过敏反应三致作用后遗效应首剂效应继发性反应特异质反应药物依赖性停药综合征药品不良反应的分类

用药错误：（MedicationError）药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当。用药错误（ME）第一层级：无错误A级：客观环境或条件可能引发差错（差错隐患）第二层级：有错误，无伤害B

级：发生差错但未发给患者，或已发给患者但未使用；C级：患者已使用，但未造成伤害；D级：患者已使用，需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害；用药错误分级第三层级：有错误有伤害E级：差错造成患者暂时性伤害，需要采取防治措施；F级：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院；G级：差错导致患者永久性伤害；H级：差错导致患者生命垂危；第四层级：有错误致死亡I级：差错导致患者死亡。用药错误分级假药劣药药品质量缺陷药品损坏事件抗精神病药抗抑郁药心境稳定剂抗焦虑药、镇静催眠药抗痴呆药治疗ADHD药脑代谢改善药中成药二、精神科常用药物概述氯氮平利培酮、帕利哌酮喹硫平阿立哌唑奥氮平齐拉西酮氨磺必利布南色林氯丙嗪奋乃静癸氟奋乃静氟哌啶醇舒必利硫必利氯普噻吨五氟利多抗精神病药阿米替林多塞平氯米帕明氟西汀帕罗西汀西酞普兰、艾司西酞普兰舍曲林氟伏沙明文拉法辛度洛西汀米氮平、米安色林曲唑酮阿戈美拉汀安非他酮瑞波西汀抗抑郁药碳酸锂（LithiumCarbonate）抗惊厥药（Anticonvulsants）丙戊酸盐卡马西平奥卡西平拉莫三嗪心境稳定剂阿普唑仑劳拉西泮奥沙西泮地西泮氯硝西泮艾司唑仑咪达唑仑三唑仑佐匹克隆、右佐匹克隆唑吡坦扎来普隆抗焦虑药和镇静催眠药

抗精神病药锥体外系不良反应（EPS）急性肌张力障碍、震颤、类帕金森综合征静坐不能迟发性运动障碍第一代抗精神病药引起EPS常见，以高效价抗精神病药最为严重第二代抗精神病药以利培酮、帕利哌酮、齐拉西酮、阿立哌唑较多见氯氮平、喹硫平、奥氮平引起EPS的风险最小。三、各类精神药物的主要不良反应警惕抗精神病药物引起的噎食窒息致死代谢综合征体重增加糖代谢异常脂代谢异常氯氮平、奥氮平、喹硫平影响最大；利培酮、氨磺必利次之；阿立哌唑较少，齐拉西酮最小。三、各类精神药物的主要不良反应糖尿病和心血管疾病的高危因素内分泌系统紊乱催乳素升高月经紊乱性激素水平异常性功能障碍利培酮、帕利哌酮、舒必利、氨磺必利较多见；其次是鲁拉西酮、奥氮平、齐拉西酮；氯氮平、阿立哌唑、喹硫平的影响最小。三、各类精神药物的主要不良反应心血管系统不良反应直立性低血压心动过速/过缓心电图改变传导阻滞心肌梗死喹硫平、氯氮平、利培酮、帕利哌酮、氯丙嗪、氟哌啶醇易引起直立性低血压。三、各类精神药物的主要不良反应摔倒和骨折的高危因素心血管系统不良反应氟哌啶醇注射液可引起QTc间期延长。齐拉西酮也可引起轻至中度的剂量依赖的QTc间期延长。氯氮平可引起QTc间期延长，约3000~4000个服药者中会发生1例猝倒。猝死高危因素包括：老年及伴有心脑血管疾病的患者；长QT间期、心动过缓、心电图异常、女性、使用高剂量抗精神病者；电解质紊乱三、各类精神药物的主要不良反应导致患者猝死的主要原因镇静作用氯氮平、奥氮平、喹硫平较明显；其次是利培酮和帕利哌酮；齐拉西酮和阿立哌唑较少见。流涎氯氮平最常见，超过60%的患者出现流涎，在睡眠时最明显。患者应侧卧位睡眠，便于口涎流出，防止吸入气管。三、各类精神药物的主要不良反应体温调节紊乱氯氮平治疗的患者治疗初期可出现良性发热，当体温超过38.5℃时需监测血常规。抗胆碱能不良反应氯氮平治疗的患者多见，奥氮平也可见到。

临床表现：外周：口干、便秘、视物模糊、尿潴留；中枢：意识障碍、谵妄、言语散漫、出汗、震颤、认知功能受损。

三、各类精神药物的主要不良反应肝功能损害氯丙嗪等低效价药物、氯氮平、奥氮平常见；恶性综合征（NMS）几乎所有的抗精神病药都可引起，发生率不明确，发生机制不明。

临床表现：肌张力障碍（肌肉强直、肌紧张）高热（41~42℃）意识障碍自主神经系统症状（大汗、心动过速、血压不稳）三、各类精神药物的主要不良反应四大典型症状诱发癫痫发作氯氮平诱发癫痫较多见，其次为奥氮平、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑、利培酮。第一代药物中，氯丙嗪风险最高，氟哌啶醇最小。血液系统改变氯氮平诱发粒细胞减少的风险是其他药物的10倍。1~2%的患者会出现粒细胞减少或缺乏。任何发热或感染体征应立即查白细胞计数，尤其是在治疗的前18周。氯氮平应避免与卡马西平合用。三、各类精神药物的主要不良反应

抗抑郁药SSRIs（5-羟色胺再摄取抑制剂）胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻）激活/坐立不安性功能障碍偏头痛和紧张性头痛增加跌倒的风险可能会导致体重增加胃肠道出血三、各类精神药物的主要不良反应

抗抑郁药SNRI（5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂）胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻）激活/坐立不安性功能障碍血压升高、心率加快口干、多汗、便秘失眠、头疼三、各类精神药物的主要不良反应米氮平（NaSSA）口干、镇静、体重增加。安非他酮（去甲肾上腺素多巴胺再摄取抑制剂）：诱发癫痫发作头疼、震颤、惊厥激越、失眠、胃肠不适阿戈美拉汀肝功能损害头晕、失眠、视物模糊、感觉异常三、各类精神药物的主要不良反应

抗抑郁药TCA（三环类抗抑郁药）抗胆碱能反应：口干、便秘、视物模糊、排尿困难心血管：直立性低血压、心动过速/过缓抗组胺：镇静、体重增加神经：肌阵挛、癫痫、谵妄曲唑酮（SARI）直立性低血压、镇静、头晕、抗胆碱能反应。三、各类精神药物的主要不良反应

抗抑郁药多种抗抑郁药合用可能会引起5-羟色胺综合征自主神经功能改变（出汗、寒战、腹泻、共济失调、发热）精神状态改变（意识模糊、轻躁狂、激越）神经肌肉异常（震颤、肌阵挛、反射亢进）在用药初期应进行自杀风险的评估突然停药可能出现撤药综合征表现为流感样症状、精神症状、神经系统症状。三、各类精神药物的主要不良反应

心境稳定剂碳酸锂消化系统：口干、烦渴、多饮、多尿、便秘、腹泻、恶心、呕吐、上腹痛。神经系统：双手细震颤、萎靡、无力、嗜睡、视物模糊腱反射亢进。血液系统：白细胞升高。长期服用：甲状腺功能低下和肾功能损害。体液大量丢失时易引起锂中毒，不可用低盐饮食。三、各类精神药物的主要不良反应

心境稳定剂丙戊酸盐常见：腹泻、消化不良、恶心、呕吐、胃肠道痉挛少见：脱发、便秘、倦睡、眩晕、疲乏、头痛、共济失调轻微震颤、异常兴奋、不安和烦躁。偶见：过敏性皮疹、血小板减少引起紫癜、白细胞减少、急性肝坏死。罕见：急性胰腺炎。与氯硝西泮合用可引起失神性癫痫状态，不宜合用。阿司匹林能增加其药效和毒性反应。三、各类精神药物的主要不良反应

心境稳定剂卡马西平中枢神经系统：视力模糊、复视、眼球震颤。因刺激抗利尿激素分泌引起水潴留和低钠血症，发生率约10~15%。红斑狼疮样综合症（荨麻疹、瘙痒、皮疹、发热、咽喉痛、骨或关节痛、乏力）。三、各类精神药物的主要不良反应卡马西平偶见：粒细胞减少、再生障碍性贫血、中毒性肝炎。罕见：骨髓抑制、中枢神经系统中毒（语言困难、精神不安、耳鸣、震颤、幻视）、过敏性肝炎。变态反应：Stevens~Johnson综合症或中毒性表皮坏死溶解症、皮疹、荨麻疹、瘙痒。三、各类精神药物的主要不良反应再生障碍性贫血和粒细胞缺乏症的发生率是普通人群的5~8倍。卡马西平CYP4503A4的底物，同时也是诱导剂，可诱导自身代谢；氟伏沙明、氟西汀可增加卡马西平的血药浓度。与碳酸锂合用可增加神经毒性。与氯氮平合用可增加粒细胞减少的风险。与其他抗癫痫药合用可改变甲状腺功能。奥卡西平不会出现白细胞减少症、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏、肝酶升高、Stevens-Johnson综合征或严重皮疹。三、各类精神药物的主要不良反应

心境稳定剂拉莫三嗪引起严重皮疹更为常见，合并用药会显著增加皮疹发生的风险。皮疹发生率约为5~10%，严重皮疹小于1%。起始剂量降低为25mg，每周增加25mg，严重皮疹的发生率可降至1:5000。三、各类精神药物的主要不良反应抗焦虑药和镇静催眠药地西泮严重的精神抑郁可使病情加重,甚至产生自杀倾向。严重慢性阻塞性肺部病变，可加重呼吸衰竭。外科或长期卧床病人，咳嗽反射可受到抑制。与中枢抑制药合用可增加呼吸抑制作用。氟马西尼可用于该类药物过量中毒的解救和诊断。有增加胎儿致畸的危险，妊娠妇女禁用。癫痫患者突然停药可引起癫痫持续状态。三、各类精神药物的主要不良反应抗焦虑药和镇静催眠药地西泮注射液肌注吸收慢亦不完全，急需发挥疗效时应静脉注射。儿童患者不可肌肉注射。不宜静脉滴注。最佳给药方法为静脉注射。静注宜缓慢，每分钟2~5mg。静注速度过快可导致呼吸暂停、低血压、心动过缓或心跳停止。三、各类精神药物的主要不良反应抗焦虑药和镇静催眠药佐匹克隆少见：易激惹、精神紊乱。部分患者出现头痛、乏力。偶见：口苦、口干、肌无力、遗忘、醉态及日间嗜睡。长期服药后骤然停药会出现戒断症状（因药物半衰期短，故出现较快），可见较轻的激动、焦虑、肌痛、震颤、反跳性失眠、恶梦、恶心及呕吐，罕见较重的痉挛、肌肉颤抖、神智模糊。2014年1月1日我国SFDA已经把佐匹克隆、右佐匹克隆按二类精神药品管理。三、各类精神药物的主要不良反应佐匹克隆服药后可能会出现抑郁症状加重或出现自杀想法。服药期间不得饮用含有酒精的饮料。长期服药会成瘾且会出现幻觉。服用佐匹克隆的后建议不要驾驶汽车、操作机器。国外已有文献报道，本品会引起记忆缺失和梦游。连续使用最好不要超过2周！三、各类精神药物的主要不良反应药品不良反应：注意观察药品不良反应，及时向主管医师汇报，并记录。掌握精神科常见的药品不良反应的护理方法。体位性低血压噎食窒息药源性焦虑尿潴留严重便秘严重腹疼四、用药风险的护理应对措施用药错误：严格执行核查制度。按医嘱给药，发现问题与医师沟通，切记擅自更改医嘱。掌握常用药品的基本知识。加强病区的药品管理，尤其是患者自备药品的管理。用药前检查药品的有效期，配液时注意有无配伍禁忌。给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时做过敏试验）并向患者解释以取得合作。四