社区慢性创面门诊常见诊疗方法（修改版本）

2021.9.30社区慢性创面门诊常见处理方法目录/CONTENTS01020304皮肤的解剖结构及病生常见的慢性创面分类处理及应对策略科室介绍皮肤的解剖结构及病生PART1问题：人体最大的器官是什么？皮肤是人体最大器官skin-biggestorgan重量：占人体的16%，约10-20公斤。面积：正常成人1.5～2.0m2新生儿约为0.21m2PH值：4.5-5.5，为酸性T厚度：0.04～1.6mm，眼睑最薄，足跖最厚皮肤的结构：表皮由外胚层分化而来，属复层鳞状上皮，主要由角质形成细胞和树枝状细胞两大类细胞组成。真皮由中胚层分化而来，全身部位厚薄不一，一般约1-3mm，眼睑最薄，为0.04mm。真皮主要由致密结缔组织构成。其中有：神经和神经末梢、血管、淋巴管、肌肉以及皮肤的附属器皮下组织位于真皮下方，其下与肌膜等组织相连，由疏松结缔组织及脂肪小叶组成，又称皮下脂肪层。表皮层最外层皮肤约0.04毫米厚没有血管从内层到外层可自己更新分为5层:基底细胞层：又叫生发层，连接表皮与真皮棘细胞层颗粒细胞层透明层：（足跖）角质层：由基底细胞层移行至颗粒层（14天）StratumbasalistoStratumgranulosum14Day由颗粒层移行至角质层表面脱落（14天）

StratumgranulosumtoStratumcorneum

14Day

Epidermalturnover表皮更新表皮转换与再生时间

真皮层乳头层

(毛细血管和淋巴）网状层（大量的胶原纤维）构架，强度支撑皮肤的完整性功能保护/屏障吸收感觉分泌排泄功能体温调节代谢作用免疫功能帮助维生素D形成皮肤完整性受损的病因：

皮肤疾病而致皮损

1躯体不能活动

3

放射性治疗

5血液循环障碍

7大小便失禁

2营养不良(消瘦)

4环境温度过高/过低

6过敏而致各层皮肤受损

8造口

9皮肤的病理变化三、增生性疾病：▼牛皮癣▼疣四、恶性肿瘤▼基底细胞癌▼鳞状细胞癌▼黑色素细胞癌

皮肤疾病而致皮损

1皮肤的病理变化大小便失禁

2尿液、粪便会破坏皮肤的完整皮肤的病理变化躯体不能活动

3Pressureulcers压力性皮肤的病理变化躯体不能活动

3常见的慢性创面分类PART2慢性创面糖尿病足压力性溃疡动、静脉溃疡医源性（手术）慢性创面是指经过正确和规范治疗4周以上后，仍无法通过正常的炎性期、增生期和重塑期，而进入持续病理性炎症反应状态，导致伤口无法达到完整修复的创面疾病。17糖尿病足溃疡伤口分类神经病变型缺血型混合型糖尿病足的进展过程截肢坏疽愈合延迟微小创伤神经病变溃疡神经病变疼痛感降低+重复创伤=溃疡的常见病因三种类型的坏死:感觉障碍，疼痛感降低(创伤)感觉型运动型引起局部肌肉萎缩(畸形)自主神经型导致温度觉障碍，排汗障碍(干燥,皮肤龟裂)微小创伤导致溃疡塑形鞋(摩擦,压力,水泡)烫伤,一般在足浴时发生不恰当的指甲修理(往往因视力障碍引起).足部畸形可导致足部溃疡感染导致坏疽湿性坏疽清痂抗菌

干性坏疽

界限清楚

无感染脚后跟骶尾骨背部4560mmHg3030压疮发生的常见部位---

仰卧位

脚踝肩/肩胛30303060mmHg30臀部压疮发生的常见部位---

侧卧位

+持续不变的压力45300mmHg坐骨压疮发生的常见部位---

半仰卧

摩擦力剪切力

压力压疮形成的主要物理因素压力引起压疮的机制正常的毛细血管内压力为12~30mmHg当局部压力>16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。当局部压力>30~35mmHg，持续2~4h,即可引起压疮。NPUAP2007可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明确分期（Unstageable

）美国全国压疮顾问小组分期

NationalPressureulcerAdvisoryPanel局部皮肤完好、局限性指压不变白的红色区域，常位于骨隆突之上。01部分皮肤层缺失，表现为浅表的开放性溃疡，创面呈粉红色，无腐肉；也可表现为完整的或开放性的浆液性水疱。02全皮层缺失，可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉但并未掩盖组织缺失的深度，可出现窦道。03全层组织确实，并带有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。在创面基底某些区域可有腐肉或焦痂覆盖。通常会有窦道。04压疮分级标准30

皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色，颜色与周围组织不同。I期压疮表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。II期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。

III期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。IV期压疮下肢慢性溃疡在所有的下肢慢性溃疡中，静脉性疾病导致的溃疡所占比例为90%以上，其余不足10%者为动脉性疾病、血栓闭塞性脉管炎、淋巴阻塞以及神经性疾病、新陈代谢失调、血液系统紊乱和脂膜炎等所致。常见肢端溃疡类型静脉溃疡(70-80%)动脉溃疡混合性溃疡”Mixed”神经病变型血管病变型恶性肿瘤型常见静脉溃疡表现形状不规则局部创面较深不规则边缘倾斜边缘伤口床多覆盖黄色纤维组织及红色肉芽组织小腿区域中等-大量渗出38动脉性溃疡伤口床黄、棕、灰、黑往往发生在脚趾和足跟受力和摩擦部位,圆形穿凿样表现临床症状比较静脉溃疡动脉溃疡病史骨折史,深静脉栓塞史,皮肤发红，湿疹，家族性腿部溃疡史，静脉曲张史.心血管疾病史，周围血管疾病史,高血压，糖尿病史.位置膝踝关节之间，靠近踝关节脚部，脚趾间，靠近内踝.表现较大，表浅伤口伴大量渗出.较小，较深伤口，小量渗出.

周围皮肤状况典型的色素沉着，脂性硬皮病,白色萎缩症.接触性皮炎和湿疹等.脱毛,皮肤发亮.皮肤颜色变化由白-灰-紫.颜色可随体位变化而改变.疼痛/其他不适腿部疼痛和水肿，溃疡局部疼痛.严重静止性疼痛，持续溃疡性疼痛,夜间加重医源性创面（术后切口感染）手术部位感染包括切口感染和手术涉及的、器官、或腔隙组织的感染软组织感染或感染性组织坏死骨科切口的感染（30天内，有无植入物）创面处理及应对策略PART3去痂，去腐肉局部创面处理评估伤口渗出液控制：渗出量颜色粘稠度气味渗出液控制快速和优质地促进创面愈合提供湿性愈合环境*（WinterG,1962)减轻疼痛，减少病人应激防止和抗感染作用吸附渗液和分泌物，去除臭味美观原因价廉物美使用方便理想敷料的要求水凝胶敷料普朗特凝胶，多爱肤水胶体凝胶敷料，富林蜜，德湿洁等水胶体敷料多爱肤，德湿可，安普贴泡沫类敷料AQUACELFoam，爱立敷，德湿肤，美迪芳等藻酸盐敷料德湿康银离子敷料爱康肤银，爱康肤烧伤银，美皮康银，德湿银，爱舒可常见消毒剂1：1000洗必泰溶液、苯扎氯氨、新洁尔灭、75%酒精、安尔典等常用制剂1%的磺胺嘧啶银软膏、细孔油纱布（优拓）、复方粘多菌素B软膏、百多邦软膏47藻酸盐敷料成分：藻酸和钙，形成不溶性藻酸钙敷料与创面接触，通过离子间交换，形成藻酸钠凝胶优点：提供湿润环境；止血功能；缓解疼痛，吸收性强缺点：渗液少不能使藻酸钙全部转换，表面形成硬痂。适用于高渗出的慢性创面如褥疮、溃疡。Ag+Ag+Ag+Ag+Ag+Ag+Ag+Ag+Ag+Ag+Ag+Ag+Ag+-Ag-Ag-Ag-Ag-Ag-Ag-Ag-Ag-Ag-Ag-只有银离子才具有抗菌作用-Ag-Ag-Ag-Ag-Ag-Ag-Ag-Ag-Ag-Ag-Bacterium金属银水溶液或者水Ag+BacteriumBacterium敷料中的银以金属银状态存在，当接触到液体或创面渗液，带正电的银离子(Ag+)被释放：

银离子作用机制阻断细胞呼吸链改变DNA结构破坏细菌内蛋白及酶类