高血压脑出血的综合分析与治疗课件

脑出血又称脑溢血，系指脑实质内的血管破裂引起大块性出血所言，约80%发生于大脑半球，以底节区为主，其余20%发生于脑干和小脑。高血压脑出血不等同于脑出血，高血压和动脉硬化是脑出血的主要因素，还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病（如再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜及血友病等）、感染、药物（如抗凝及溶栓剂等）、外伤及中毒等所致。脑出血(ICH

,intracerebralhemorrhage)高血压脑出血的综合分析与治疗

病因ICH病例中大约60％是因高血压合并小动脉硬化所致，约30％由动脉瘤或动一静脉血管畸形破裂所致，其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病（如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、红细胞增多症和镰状细胞病等）、脑淀粉样血管病变、抗凝或溶栓治疗等。ICH高血压脑出血的综合分析与治疗

高血压脑出血定义高血压脑出血的综合分析与治疗

高血压脑出血

高血压脑出血（Hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH）系由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，具有高血压特性，又称高血压性脑出血。高血压脑出血是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病，是危害人类健康既常见又严重的疾病。高血压脑出血的综合分析与治疗高血压脑出血的发病机制发病机制：颅内动脉具有中层肌细胞和外层结缔组织少，外弹力层缺失的特点。长期高血压可使脑细小动脉发生玻璃样变性、纤维素样坏死，甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤，在此基础上血压骤然升高时易导致血管破裂出血。豆纹动脉和旁正中动脉等深穿支动脉，自脑底部的动脉直角发出，承受压力较高的血流冲击，易导致血管破裂出血，故又称出血动脉。非高血压性脑出血，由于其病因不同，故发病机制各异。

高血压脑出血的综合分析与治疗

一次高血压性脑出血通常在30分钟内停止，致命性脑出血可直接导致死亡。动态颅脑CT监测发现脑出血有稳定型和活动型两种，后者的血肿形态往往不规则，密度不均一，发病后3小时内血肿迅速扩大；前者的血肿与之相反，保持相对稳定，血肿体积扩大不明显。多发性脑出血多见于淀粉样血管病、血液病和脑肿瘤等患者。高血压脑出血的综合分析与治疗HICH临床表现（1）明确的高血压病史；（2）急性颅内压增高症状：常出现剧烈头痛、头晕及呕吐，严重病人可出现意识障碍。常经过几分钟至几小时的平稳期后出现进行性加重；（3）神经系统症状：根据不同的出血部位，可以出现一些相应部位的对应症状，出现不同程度的偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲，瞳孔改变及共济障碍。高血压脑出血的综合分析与治疗神经系统表现主要包括①壳核出血：高血压脑出血最好发部位，先出现对侧肢体偏瘫，严重时可发展为昏迷甚至死亡；②丘脑出血：一般出现对侧半身感觉障碍，当内囊出血时也出现偏瘫症状；③小脑出血：由于对脑干的直接压迫，病人先出现昏迷而非先出现偏瘫；④脑叶出血：症状因血肿所在脑叶不同有所差异，如额叶可出现对侧偏瘫，多发生于上肢，下肢和面部较轻；顶叶可出现对侧半身感觉障碍；枕叶可出现同侧眼痛和对侧同向偏盲；颞叶出血如发生在优势半球可出现语言不流利和听力障碍。高血压脑出血的综合分析与治疗辅助检查及诊断：1、必需的检查项目：（1）血常规、血型；（2）尿常规；（3）凝血功能；（4）肝肾功能、血电解质、血糖；（5）感染性疾病筛查(乙肝,丙肝,艾滋病,梅毒)（6）胸部X-线平片，心电图；（7）头颅CT扫描。高血压脑出血的综合分析与治疗头颅CT扫描：是高血压脑出血的首选检查，明确出血部位和体积，血肿呈高密度影。颅脑CT扫描是诊断ICH首选的重要方法，可清楚显示出血部位、出血量大小、血肿形态、是否破人脑室以及血肿周围有无低密度水肿带和古位效应等。病灶多里圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，脑室大量积血时多呈高密度铸型，脑室扩大。1周后血肿周围有环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变。动态CT检查还可评价出血的进展情况。头颅MRI、MRA：不做为首选检查，但有助于鉴别诊断，对发现结构异常，明确脑出血的病因很有帮助。对检出脑干和小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT扫描，对急性脑出血诊断不及CT。2、根据病人病情，必要时行心、肺功能检查，必要时可行DSA、MRI进行鉴别诊断。高血压脑出血的综合分析与治疗3、脑脊液检查：脑出血患者一般无需进行腰椎穿刺检查，以免诱发脑疝形成，如需排除除内感染和蛛网膜下腔出血，可谨慎进行。4、血管造影的影像数字化处理(DSA)：脑出血患者一般不需要进行DSA检查，除非疑有血管畸形，血管炎或moyamoya病又需外科手术或血管介入治疗时才考虑进行。DSA可清楚显示异常血管和造影剂外漏的破裂血管及部位。

高血压脑出血的综合分析与治疗

HICH诊断及鉴别诊断1、诊断中老年患者在活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛、呕吐等颅高压症状应考虑脑出血的可能，结合头颅CT检查，可以迅速明确诊断。2、鉴别诊断①首先应与其他类型的脑血管疾病如急性脑梗死、蛛网膜下腔出血鉴别；②对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者，应注意与引起昏迷的全身性疾病如中毒（酒精中毒,镇静催眠药物中毒,一氧化碳中毒）及代谢性疾病（低血糖,肝性脑病,肺性脑病和尿毒症等）鉴别;③对有头部外伤史者应与外伤性颅内血肿相鉴别。高血压脑出血的综合分析与治疗

HICH治疗原则

治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。高血压脑出血的综合分析与治疗HICH治疗方法

高血压性脑出血的外科治疗，应在非手术治疗未能奏效而出血尚未引起原发或继发的致命损害时才有价值。手术治疗的目的在于消除血肿、降低颅内压，解除脑疝的发生和发展，改善脑循环，促进受压脑组织的及早恢复。总之，高血压性脑出血的治疗是有选择性的，出血较少的，可以采取内科治疗，血肿较大时，如外囊或内囊区血肿体积达到20毫升以上，及时开颅手术或行脑立体定向手术清除血肿，常有助于解除脑受压，促进恢复。高血压脑出血的综合分析与治疗

非手术治疗包括绝对卧床、镇静与稳定血压，应用脱水药、止血药，保持水、电解质平衡，支持疗法，并注意保持呼吸道通畅。昏迷病人应细致护理，及时防治肺炎、胃出血等并发症，术后仍需内科方面的治疗。高血压脑出血多在出血后20-30分钟即停止，止血药物的使用并无确切疗效。高血压脑出血的综合分析与治疗

内科治疗适应于以下情况，(1)出血量较小者。一般认为壳核出血或大脑皮质下出血小于30ml或血肿直径在3cm以下可进行内科治疗。(2)出血后意识一直清楚或仅嗜睡者。(3)发病后即陷入深昏迷，或病情已发展至晚期，昏迷不宜手术治疗。(4)患者年龄大大，且有心、肺及肾脏疾患，或有严重糖尿病者。内科治疗的死亡率较高，为50-90。高血压脑出血的综合分析与治疗外科手术治疗

外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。高血压脑出血的综合分析与治疗手术方法开颅血肿清除术穿刺吸除血肿锁孔微创技术显微外科高血压脑出血的综合分析与治疗开颅手术①高血压脑出血的综合分析与治疗开颅手术②高血压脑出血的综合分析与治疗微创穿刺治疗脑出血图1高血压脑出血的综合分析与治疗图2高血压脑出血的综合分析与治疗图3高血压脑出血的综合分析与治疗发病当天高血压脑出血的综合分析与治疗术后第一天高血压脑出血的综合分析与治疗术后第4天高血压脑出血的综合分析与治疗术后11天高血压脑出血的综合分析与治疗HICH的护理一、急性期的护理

病情观察：①严密观察意识状态、瞳孔、体温、血压、呼吸等，意识状态是判断病情及预后的重要指标，病人意识障碍加重或出现烦躁不安时，注意是否有再出血、血压升高、颅内高压、高热或引流不畅等情况。高血压脑出血的综合分析与治疗

瞳孔变化对脑出血病人尤为重要，观察两侧瞳孔是否等大等圆以及对光反射情况；如血压呈持续性升高，应结合其他观察指标分析有无颅内继发性出血；观察体温变化并分析是中枢性高热还是感染性高热，若为中枢性高热，药物降温效果差，副反应多；观察有无头痛、呕吐及共济失调情况．以及时发现脑疝的先兆症状。高血压脑出血的综合分析与治疗②对重症脑出血病人于第1天、第3天、第7天监测血清钠，血钠异常变化与疾病的预后、出血部位、血糖变化相关，通过监测能及时发现病情变化，如血钠升高明显提示病情加重。高血压脑出血的综合分析与治疗二、并发症的监护

①脑水肿和脑疝。威胁病人生命的病理改变是出血后并发的脑水肿和脑疝。脑出血发病20min～30min后颅内血肿形成，6h～7h后出现水肿，12h达到中度水肿，24h达到重度水肿。出血侧脑半球因周围水肿而体积增大，向对侧移位，引起颅内压增高，影响颅内血液和脑脊液循环，使脑水肿加重，并可导致脑疝。高血压脑出血的综合分析与治疗对出血量>30mL的病人，应做好颅脑手术和颅内血肿抽吸术或微刨穿刺清除术的准备工作，如头部备皮、配血等，同时注意脑的保护，给予头部戴冰帽降温可使脑代谢率降低，耗氧量减少，有利于脑的恢复和减轻脑水肿。高血压脑出血的综合分析与治疗

②上消化道出血(UGH)

重症脑出血可因下丘脑受损导致胃黏膜急性出血，有报道，急性脑血管病(ACVD)并上消化道出血，在ACVD各器官损害中发病为14.6％～51.8％。护理时要注意观察病人的呕吐物及胃液颜色、大便性状及行大便潜血试验，确定有无UGH；早期留置胃管，监测胃液pH值，当pH<1．0时应使用制酸剂或胃黏膜保护剂，当pH≤3．0时应高度怀疑应激性溃疡的可能。同高血压脑出血的综合分析与治疗

时注意病情的变化，当病人意识障碍加深、体温持续升高、心率加快、血压下降、眼球浮动或震颤、烦躁不安时，说明病变累及丘脑及脑干，提示有UGH的可能。如果病人昏迷加重，血压及脉率改变，出现胃液呈暗红或咖啡色或大便潜血试验阳性，甚至呕血、柏油样便，说明已出现UGH，早期预防性用药可降低其发生率及病死率。高血压脑出血的综合分析与治疗③肾衰竭(ARF)

报道指出脑出血发生急性肾衰竭的时间在发病后2d～11d，发生原因与脑部病变严重程度，药物应用不当、老年人器官退行性改变有关。脑出血发生ARF可能与急性脑出血引起神经一体液调节功能紊乱，直接或间接影响肾功能，同时亦可引起其他靶器官的功能障碍，尤其心肺等靶器官，造成肾缺血缺氧，产生大量自由基损伤肾组织所致。定期监测血肌酐、尿素氮、尿常规，必要时查αl－微球蛋白和β2－微高血压脑出血的综合分析与治疗

球蛋白，因为这两种蛋白是更敏感的早期肾功能损害参数，治疗方面应注意正确应用脱水刺。目前甘露醇仍然是脱水治疗的首选药，而甘露醇可引起肾中毒，故临床上主张根据脑水肿程度酌情使用，而不是机械地定时足量给药，老年人甘露醇的用量应较青年人少，控制在0.25g／kg－0.75g／kg，每日用量不超过150g，用药时间一般不超过7d，甘露醇单剂量减半应用(20％甘露醇125mL)或每日应用次数减半，即6h使用1次改为12h使用1次，注入速度不宜太快，一般以10mL／min为宜，间隔时间应用10％复方甘油盐水500mL，12h静脉输入1次，可减少ARF发生。高血压脑出血的综合分析与治疗④再出血。

其发生与不良的情绪影响致焦虑、恐惧或激动导致血压波动过大；过早起床活动；过度用力如用力大便、用力咳嗽、喷嚏等使腹压增高从而引起颅内压增高；过度抽吸，清除速率过快，血肿腔内压力梯度下降过大等因素有关。观察病人有无烦躁不安或意识障碍加重，有无头痛或头痛加剧，有无恶心、呕吐，注意引流液的颜色和量，对行微创穿刺引流治疗的病人，引流液为残存血和血块，颜色暗红色，如出现鲜红色时，应考虑有再出血，护理过程中注意防范一切可能引起血压或颅内压增高的因素。高血压脑出血的综合分析与治疗

⑤肺部感染。

高血压脑出血并发肺部感染可分别由不同的因素、不同的细菌引起，常见的有肺炎球菌性肺炎，金黄色葡萄球菌性肺炎、厌氧菌性肺炎、铜绿假单孢菌性肺炎、革兰氏阴性杆菌性肺炎、吸人性肺炎等，每一种类型的感染都有不同的致病菌和感染方式，均能加重脑出血引起的脑损害程度，使病死率升高。在急性期抢救过程中，应注意保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道阻塞物；加强无菌操作，医疗器械或用物如呼吸机管道、湿化器、吸痰管等定期进行严格消毒，避免或减少医源性感染。此外，加强翻身、叩背，及时吸痰，保持口腔清洁，定期对室内空气进行消毒。高血压脑出血的综合分析与治疗术后护理术后护理1、绝对卧床，使头部抬高15°松解衣服，注意保暖。2、保持呼吸道通畅，加强吸氧预防肺炎并发症，做雾化吸入3、注意床铺平整，皮肤清洁，防止发生褥疮。4、体温38.5℃者给予降温处理。5、尿潴留病人可留置导尿管，禁止加压排尿。6、大便干燥给予泻药或开塞露或低压灌肠等。高血压脑出血的综合分析与治疗7、严密观察生命体征的改变，每半小时测一次，有异常及时报告医生。8、有血肿腔引流的病人应观察引流量颜色，引流袋每24小时更换一次。9、观察肢体活动情况。10、不能进食者术后3-5天开如鼻饲，严密观察有无消化道出血，特别用激素患者，应注意有无腹胀、血压下降、肠鸣音亢进。消化道出血者可鼻饲止血药。11、保证各种药物按时输入。12、特别注意血压情况，血压超过(160/100mmHg)应给予降压处理，血压下降应注意补充液体入量，注意有无心脏合并症及消化道出血等。13、输液速度不宜过快以免增加心脏负担，影响颅压，每天入量不宜超过2000ml，注意水电平衡，酸碱平衡。高血压脑出血的综合分析与治疗三、恢复期的护理康复训练指导是高血压性脑出血病人恢复期护理的重心。过去认为康复治疗往往从恢复期开始，但目前的观点趋向于在发病后开始早期康复训练，并认为康复效果与康复训练开始的早晚有关。高血压脑出血的综合分析与治疗

急性脑出血所致的功能障碍主要为运动障碍及语言障碍。运动障碍最常见的是病变对侧肢体的中枢性偏瘫。语言障碍可以表现为：运动性失语，感觉性失语，及混合性失语。而脑出血后的功能恢复，在其病后的前3个月内，特别是最初几周内变化最快。6个月时基本达到最大恢复，其发病2年后，不会有明显变化。所以早期的功能锻练，特别是急性期患者的康复是否得当，直接影响患者远期效果和生活质量。高血压脑出血的综合分析与治疗训练步骤发音运