第三章 冠心病 课件

第七节冠状动脉粥样硬化性心脏病（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease）

第三章循环系统疾病病人的护理

临床护理教研室张春梅第三章冠心病血液循环模式图第三章冠心病概念一病因二临床分型三主要内容第三章冠心病发病率：

40岁以后男性多于女性城市>农村脑力劳动者>体力劳动者我国64～106/10万美国：230/10万死亡率：我国近年呈上升趋势，占心脏病死亡数的10%～20%，北京、天津最高。欧美国家本病极为常见，美国占心脏病死亡数的50%-70%。流行病学第三章冠心病冠状动脉粥样硬化血管腔狭窄或阻塞心肌缺血缺氧或坏死缺血性心脏病本质：供需失衡-心肌缺血缺氧一、概念第三章冠心病发病机制第三章冠心病第三章冠心病年龄、性别血脂异常高血压吸烟糖尿病和糖耐量异常肥胖缺少体力活动饮食遗传--家族史A型性格次要的危险因素主要的危险因素二、病因第三章冠心病无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死无症状，静息时或负荷试验后有心肌缺血心电图改变多为缺血心肌局部发生电生理紊乱引起严重的室性心律失常所致。心肌纤维化可合并出现三、临床分型隐匿型冠心病第三章冠心病急性冠状动脉综合征（ACS）不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死慢性冠脉病（慢性缺血综合征）稳定型心绞痛冠脉正常的心绞痛无症状心肌缺血缺血性心肌病冠脉完全性闭塞冠脉非完全性闭塞三、临床分型冠心病猝死第三章冠心病心绞痛第三章冠心病一、分型稳定型心绞痛-劳力性心绞痛最常见。不稳定型心绞痛第三章冠心病稳定型心绞痛概念一病因及发病机制临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗要点二三四五六第三章冠心病冠状动脉狭窄心肌负荷增加心肌急剧、暂时缺血与缺氧临床综合征概念一又称稳定劳力性心绞痛第三章冠心病诱因--需↑为主劳累情绪激动饱食受寒心绞痛病因及发病机制二第三章冠心病冠状动脉粥样硬化冠状动脉狭窄/部分分支闭塞冠状动脉/部分分支扩张性血流量心肌负荷心肌耗氧量冠状动脉供血不足心绞痛病因及发病机制二第三章冠心病部位胸骨体中段或上段之后波及心前区，手掌大小放射至左肩、左臂内侧达无名指、小指、颈、咽、下颌部性质压迫、发闷、紧缩、烧灼感诱因体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克持续时间3～5分钟，不超过15min数天/数周发作一次/一周内发作多次缓解方式休息/含服硝酸甘油症状：发作性胸痛为主临床表现三第三章冠心病临床表现三平时一般无异常体征发作时：表情焦虑、面色苍白、出冷汗心率、血压心尖听诊：第四心音奔马律

暂时性心尖部收缩期杂音

体征第三章冠心病1.心电图：最常用2.多排探测器螺旋X线计算机断层显像（MDCT）3.放射性核素检查4.冠状动脉造影（适应症）实验室及其他检查四静息心电图发作性心电图运动负荷试验24h动态心电图心肌灌注显像心腔造影第三章冠心病【心绞痛发作时的心电图】第三章冠心病拟行手术治疗的冠心病患者。拟行瓣膜置换术前了解有无冠状动脉疾病。经冠状动脉溶栓治疗或行经皮冠状动脉腔内成形术（经皮穿刺冠状动脉腔内成形术）。冠状血管重建术后复查冠状动脉通畅情况。不典型心绞痛或原因不明的胸痛而需确诊者。疑有先天性冠状动脉畸形或其它病变者如冠状动静脉瘘和冠动脉瘤等。【冠状动脉造影适应症】第三章冠心病心绞痛症状：发作性胸痛除外其他原因危险因素诊断：冠脉造影鉴别诊断：急性心肌梗死、其他心绞痛、肋间神经痛、心脏神经症、反流性食管炎诊断要点五ECG和其它检查诊断冠心病的金标准第三章冠心病分级：根据加拿大心血管病学会分类分为4级

Ⅰ级：一般体力活动不受限，强、快或持续用力时发生心绞痛。Ⅱ级：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或刮风、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。平地步行200米以上或登楼一层时发生心绞痛。Ⅲ级：一般体力活动明显受限，平地步行200米或登楼一层时发生心绞痛。Ⅳ级：一切体力活动都引起不适，静息时可生心绞痛。【心绞痛严重的分级】第三章冠心病治疗原则：

改善冠状动脉的血供减轻心肌的耗氧治疗动脉粥样硬化治疗要点六第三章冠心病发作时的治疗1.休息：首要的处理措施2.药物治疗：症状较重时首选硝酸酯制剂

硝酸甘油/硝酸异山梨酯扩张冠状动脉增加血流量扩张外周血管减轻心脏负荷缓解心绞痛治疗要点六第三章冠心病1.一般治疗：（1）休息（2）控制易患因素：戒烟(smokingcessation）（3）消除诱发因素：饮食（diet）缓解期治疗治疗要点六第三章冠心病（1）硝酸酯制剂（2）β受体阻滞剂2.药物治疗治疗要点六硝酸异山梨酯（消心痛）、5-单硝酸异山梨酯、2%硝酸甘油油膏/橡皮膏贴片预防夜间心绞痛低血压、支气管哮喘、心动过缓、Ⅱ度或以上房室传导阻滞的患者不宜用血压心率心肌收缩力心肌耗氧量缓解期治疗联合应用第三章冠心病2.药物治疗（3）钙通道阻滞剂：药理作用主要药物维拉帕米（异搏定）地尔硫草（合心爽）硝苯地平（心痛定）合并高血压时可用抑制心肌收缩；扩张冠状A；扩张周围血管；降低血粘度治疗要点六缓解期治疗第三章冠心病2.药物治疗（4）抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷（5）调整血脂药物：

他汀类:洛伐他汀、辛伐他汀（舒降之）、阿托伐他汀

贝特类:氯贝特、非诺贝特、苯扎贝特（必降脂）（6）中医中药治疗：活血化瘀药物--复方丹参滴丸

降脂中草药：首乌、山楂、葛根、决明子、大蒜治疗要点六缓解期治疗第三章冠心病4.介入治疗：经皮穿刺腔内冠状动脉成形（PTCA）支架植入术5.外科治疗：主动脉-冠状动脉旁路移植术3.运动锻炼疗法

促进侧支循环的建立，30min/d

5d/w治疗要点六缓解期治疗6.增强型体外反搏第三章冠心病【经皮穿刺腔内冠状动脉成形及支架植入术】第三章冠心病【经皮穿刺腔内冠状动脉成形及支架植入术】第三章冠心病第三章冠心病【主动脉-冠状动脉旁路移植术】第三章冠心病【主动脉-冠状动脉旁路移植术】第三章冠心病增强型体外反搏第三章冠心病不稳定型心绞痛概念一发病机制临床表现治疗要点二三四心绞痛患者的护理五第三章冠心病

临床上将稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris,UAP）。概念一第三章冠心病不稳定斑块斑块内出血

斑块纤维帽出现裂隙

表面有血小板聚集

冠状动脉痉挛

不稳定型心绞痛发病机制二第三章冠心病发作的频率、程度、时限、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用。最近新发生的较轻负荷诱发。休息时发生。贫血、感染、甲亢、心律失常继发性不稳定型心绞痛。疼痛：原有的稳定型心绞痛1个月内临床表现三第三章冠心病不稳定型心绞痛的严重程度分级分级发作次数ST段变化持续时间低危组新发生或原有劳力性心绞痛恶性加重ST段偏移≤1mm≤20min中危组就诊前1个月内（近48h未发作）发作1次或数次ST段偏移＞1mm＜20min高危组就诊前48h反复发作ST段偏移＞1mm＞20min第三章冠心病1.一般处理：卧床休息1～3天，床边24h心电监护，给予吸氧。2.止痛：

硝酸酯制剂：吗啡、杜冷丁

β受体阻滞剂：艾司洛尔（可用于左心功能减退者）

钙离子阻滞剂：变异性心绞痛时为首选发作时：治疗要点四第三章冠心病3.抗栓（凝）：阿司匹林、氯吡格雷、肝素4.急诊冠状动脉介入治疗5.病情稳定后继续抗凝治疗和降脂治疗。发作时：缓解期：同稳定型心绞痛治疗要点四第三章冠心病1.疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧有关2.活动无耐力与心肌氧的供需失调有关3.潜在并发症：心肌梗死4.焦虑与心肌梗死反复频繁发作有关5.知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识护理诊断心绞痛患者的护理五第三章冠心病护理措施1.疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧有关（1）休息与活动（2）心理护理（3）吸氧（4）疼痛观察（5）用药护理（6）减少或避免诱因硝酸酯类头晕、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸、血压下降避免过劳、情绪激动、寒冷刺激，调节饮食，禁烟酒，切忌用力排便心绞痛患者的护理五第三章冠心病护理措施2.活动无耐力与心肌氧的供需失调有关（1）评估活动受限程度（2）制定活动计划

（3）观察与处理活动中不良反应心绞痛患者的护理五第三章冠心病心绞痛发作时应立即停止活动缓解期患者不需卧床休息不稳定型心绞痛者可卧床休息鼓励患者参加适当的体力劳动和体育锻炼避免竞赛活动和屏气用力动作避免精神过度紧张的工作和长时间工作预防用药制定活动计划心绞痛患者的护理五第三章冠心病健康指导1.改变生活方式2.避免诱发因素3.病情自我监测指导4.用药指导：硝甘随身，避光5.定期复查合理膳食、控制体重、适当运动、戒烟、减轻精神压力心绞痛患者的护理五第三章冠心病预后

大多数心绞痛患者发病之后仍能从事一般性体力活动，且能存活很多年。部分心绞痛患者有发生心肌梗死或猝死的危险，尤其是不稳定型心绞痛患者。控制冠心病进展的重要方面是防治冠状动脉粥样硬化。第三章冠心病心肌梗死（myocardialinfarction，MI）第三章冠心病概念一病因及发病机制临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗要点二三四五六心肌梗死患者的护理七心肌梗死第三章冠心病冠状动脉病变冠状动脉供血急剧减少/中断心肌严重、持久地急性缺血心肌坏死概念一第三章冠心病心肌梗死第三章冠心病6-8周形成瘢痕病理变化第三章冠心病冠状动脉粥样硬化血管官腔狭窄心肌供血不足血供减少或中断心肌严重、持久地急性缺血达20-30min以上心肌梗死基本病因侧支循环未建立病因与发病机制二第三章冠心病多数情况

不稳定粥样斑块破溃管腔出血/管腔内血栓形成

血管腔完全闭塞少数情况粥样斑块内出血粥样斑块下出血血管腔持续痉挛冠状动脉完全闭塞病因与发病机制二第三章冠心病诱因1.冠状A灌流量锐减2.心肌氧需血量猛增

3.交感神经活动增加4.血粘度增加

病因与发病机制二休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤降。重体力活动，情绪过分激动、Bp剧升，用力大便晨起6-12点交感神经活动增强，机体应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压增高第三章冠心病前驱症状心绞痛加重ECG伴随症状

临床表现三先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等。发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。恶心、呕吐、腹泻和心动过速等ST段一过性抬高/压低，T波倒置/增高第三章冠心病疼痛最早、最突出的症状；发生：常发生于清晨、安静时，多无明显诱因；特点：濒死感，程度重，时间长，硝甘难缓解；放射：部分疼痛可向上腹部、下颌、颈部、背部放射；个别：少数无疼痛--休克、急性心衰或猝死。临床表现三症状护理诊断？第三章冠心病心绞痛与心肌梗死疼痛的区别第三章冠心病全身症状--坏死物质所致发热：发病后24-48h出现，体温38℃左右，持续约一周

心动过速、WBC↑、血沉↑等症状临床表现三护理诊断？第三章冠心病（1）原因迷走神经受坏死心肌刺激心排血量降低组织灌注不足（2）表现：

伴频繁恶心、呕吐、上腹痛、肠胀气、呃逆。临床表现三症状胃肠道症状第三章冠心病心律失常75～95%

（1）1～2天内多见，以24h内最多见，以室性心律失常最多见，尤其是室早，室颤为入院前主要死因。（2）室颤先兆：

①频发：>5bpm

②成对或联律：早搏成对或呈规律性出现

③多源性：同导联出现不同形态的室早

④R-on-T：早搏的R波落在前一搏动的T波上

⑤短阵室速：连续三个或三个以上的室早

临床表现三症状第三章冠心病

前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。临床表现三第三章冠心病低血压和休克（1）血压下降（常见）（2）休克原因：①主要：心源性休克，心肌广泛（>40%）坏死，心排血量急剧下降；②其次：疼痛神经反射周围血管扩张。临床表现三症状疼痛缓解，SBP仍<80mmHg，多在起病后数小时或1周内发生第三章冠心病心力衰竭（32%～48%左右）（1）原因：梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调（2）表现主要为急性左心衰表现，可发生右心衰表现临床表现三症状第三章冠心病（1）心脏体征①心浊音界正常/轻、中度增大②心率多增快，少数可减慢③心尖区S1减弱，可出现第三或第四心音奔马律④心包摩擦音（2~3d）

⑤心前区可闻及收缩期杂音或喀喇音（2）血压：升高→下降；忽高忽低（3）其他：休克、心衰等体征。临床表现三体征第三章冠心病乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合征最常见多为心室游离壁破裂，偶有室间隔破裂左心室附壁血栓脱落脑栓塞；下肢静脉血栓脱落肺动脉栓塞主要见于左心室心肌梗死后数周或数月内出现，可能为机体对坏死组织的过敏反应。临床表现三并发症溶栓、抗凝手术切除冠脉搭桥糖皮质激素第三章冠心病心电图超声心动图放射性核素检查实验室检查实验室及其他检查四第三章冠心病【正常心电图】第三章冠心病ST段抬高性AMI面向透壁心肌坏死区

背向心肌坏死区ST段明显抬高呈弓背向上型,宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置R波增高，ST段压低和T波直立并增高心电图（1）特征性改变第三章冠心病（1）特征性改变非ST段抬高AMI无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置变化心电图第三章冠心病心电图（2）动态性改变A.梗死前正常心电图B.超急性期T波改变，T波增宽，振幅加大，ST段也可能抬高C.ST段显著抬高，T波仍是超急性期改变D.病理性Q波，ST段抬高程度压低，T波倒置E.病理性Q波，T倒置F.病理性Q波，T波直立第三章冠心病心电图（3）定位诊断导联梗死部位V1V2V3前间壁心肌梗死

V3V4V5局限前壁心肌梗死V7V8正后壁心肌梗死V1V2V3V4V5广泛前壁心肌梗死

Ⅰ、aVL高侧壁心肌梗死Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁心肌梗死

Ⅱ、Ⅲ、aVF伴右胸导联（尤其是V4R）ST段抬高下壁心肌梗死+右室梗死第三章冠心病V1、V2、V3导联前间壁心肌梗死第三章冠心病V1～V5导联广泛前壁心肌梗死第三章冠心病II、III、aVF导联下壁心肌梗死第三章冠心病实验室检查血液检查：24～48h后WBC计数中性粒细胞红细胞沉降率C反应蛋白均可持续1～3周第三章冠心病心肌坏死标记物起病T高峰T恢复TcTnI3～4h

11～24h7～10dcTnT3～4h

24～48h10～14d肌红蛋白2h

12h24～48hCK6h

24h3～4dCK-MB4h

16～24h3～4dAST6～12h 24～48h3～6d2.血清心肌坏死标记物增高

第三章冠心病肌红蛋白在心肌梗死后出现最早cTnI和cTnT出现稍迟，但特异性、敏感性高，首选CK-MB特异性其次，下降较快—可反映再梗死CK-MB高峰出现t是否提前--判断溶栓治疗是否成功2.血清心肌坏死标记物增高

第三章冠心病

急性心肌梗死的诊断标准必须至少具备下列3条标准中的2条：缺血性胸痛的临床病史心电图的动态演变血清心肌标记物浓度的动态改变诊断要点五第三章冠心病鉴别第三章冠心病治疗要点六治疗原则：尽早使心肌血液再灌注（到达医院后30min内开始溶栓或90min内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌，防止梗死面积扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。第三章冠心病一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他治疗治疗要点六第三章冠心病休息吸氧：间断或持续吸氧2～3天监测：BP、SPO2、T、R、P、CVP、ECG、出入量、神志建立静脉通路抗凝：阿司匹林一般治疗治疗要点六第三章冠心病重者：哌替啶（杜冷丁）im.或吗啡H.疼痛较轻者：可待因/茵粟碱再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯注意观察用药后的不良反应解除疼痛治疗要点六第三章冠心病再灌注心肌治疗要点六经皮冠状动脉介入治疗（PTCA与支架术-PCI）溶栓治疗紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术起病3～6h（最多12h）最好的方法第三章冠心病溶栓治疗：适应证溶栓治疗：准备血常规、出凝血t、血型--备血溶栓治疗：禁忌证治疗要点六第三章冠心病作用机制血栓中纤维蛋白溶酶原

激活纤维蛋白溶酶溶解冠脉内血栓

溶栓治疗药物的应用纤维蛋白溶酶原激活剂第三章冠心病溶栓治疗药物的应用第一代：尿激酶（UK）、链激酶（SK）--不具有纤维蛋白选择性第二代：重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)--具有纤维蛋白选择性第三代：组织型纤溶酶原激活剂衍生物以100mg在90min内静脉给予，先静注15mg，继而30min内静滴50mg，其后60min内再静滴35mg。第三章冠心病溶栓疗效的观察判断再通的指标：直接判断：冠状动脉造影间接判断

①胸痛2h内基本消失

②ECG抬高的ST段于2h内回降50%

③2h内出现再灌注性心律失常④CK-MB酶峰值提前出现（14h内）观察溶栓过程中的不良反应过敏反应低血压出血生命体征第三章冠心病消除心律失常治疗要点六1.室早或室速：利多卡因50～100mg静注室性心律失常反复发作：胺碘酮2.室颤：非同步直流电除颤室速：药效不满意，早用同步直流电复律3.缓慢心律失常：阿托品im.或iv.4.Ⅱ、Ⅲ度AVB，伴有血流动力学障碍：临时起搏器5.室上性快速心律失常：药物或同步直流电复律第三章冠心病控制休克治疗要点六（1）血流动力学监测下，采用升压药、血管扩张剂、补充血容量、纠正酸中毒等处理。（2）无效：立即行PTCA或支架植入或急诊冠状旁路移植术。第三章冠心病治疗心力衰竭治疗要点六主要治疗急性左心衰：吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主，注意补钾血扩剂减轻左心室负荷心梗发生后24h内应尽量避免使用洋地黄右心室梗死：慎用利尿剂引起室性心律失常左利尿，右扩容第三章冠心病其他疗法治疗要点六1.抗凝疗法2.β受体阻滞剂钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂3.极化液疗法：多用于溶栓疗法之后，常用药物：肝素、肝素钙或低分子量肝素口服抗凝药物：阿司匹林、氯吡格雷

氯化钾1.5g，胰岛素10U加入10%GS500ml中静滴，7～14日为一疗程，减少心律失常。起病早期即应用第三章冠心病患病及治疗经过目前病情与一般状况心理-社会资料一般状态：意识状态生命体征心脏听诊心肌梗死患者的护理七护理评估病史身体评估实验室及其他检查第三章冠心病心肌梗死患者的护理七护理诊断疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关活动无耐力与心肌氧的供需失调有关有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关潜在并发症：心律失常潜在并发症：心力衰竭知识缺乏：缺乏预防冠心病危险因素的知识常用的护理诊断第三章冠心病心肌梗死患者的护理七护理诊断其他护理诊断恐惧与剧烈疼痛伴濒死感有关。自理缺陷与医源性限制有关焦虑担心疾病预后等有关。潜在并发症：心源性休克、心脏骤停。

第三章冠心病护理措施疼痛：胸痛休息与饮食给氧心理护理止痛治疗的护理