第七章 社区健康问题的应对策略

社区健康问题的应对策略2024/5/101基础医学院全科医学教研室第一节社区常见健康问题的特征2024/5/102基础医学院全科医学教研室一、以疾患为基础患病——是人的社会、心理、生物三者之间正常关系遭到破坏的结果。患者——是指寻求医疗或正处医疗之中的人。2024/5/103基础医学院全科医学教研室患者对疾病的理解生活背景个性特征健康信念模式疾病因果观占主导地位的需要层次生活目的心里态势2024/5/104基础医学院全科医学教研室患者心理影响关系在社会人群中与医院发生关系，在接受服务过程中伴有疾病或亚健康行为及寻求帮助的群体的情感活动。出现症状阶段成为病人阶段求医治病阶段依赖性病人阶段复原或康复阶段疾病行为阶段亲身感受主观看法医患关系2024/5/105基础医学院全科医学教研室病人的两种心理病人求医治病心理就医过程心理什么病？怎么治？能否治好？什么医生？怎么好？能否称心合意？非技术水平交往（人际关系）技术水平交往（医疗关系）2024/5/106基础医学院全科医学教研室沙龙：社区居民就医心理方便？省钱？就近？找信任的医生看病？2024/5/107基础医学院全科医学教研室影响患者心理认同的因素个人情况——

年龄、性别、文化、职业、医疗常识医院情况——

诊疗流程、服务态度、医疗环境等疾病情况——

性质、程度、病程、疗效等2024/5/108基础医学院全科医学教研室病人

disease

（疾病

：生物学定位）

illness

（病患

：有不适症状）

sickness

（患病

：社会承认）

<三者可单独、同时或交替存在>就医目的、期望、情感医生（服务者）（消费者）显微镜—细胞……

disease

肉眼—人……

illness望远镜—情境……

sickness科学

+艺术满意胜任2024/5/109基础医学院全科医学教研室三维诊断的例子：（临床心理学家莱维介绍）

一男死于肺癌，病因是吸烟过多吸烟过多由于神经质神经质的原因是夫妻不和，借烟消愁夫妻不和原因是三代同住一室（夫妻对老人、孩子态度不同而争吵）三代同室是因为住房拥挤

※生物学诊断是“肺癌”

※心理学诊断是“神经质”

※社会学诊断是“住房拥挤”二、生物-心理-社会问题交错2024/5/1010基础医学院全科医学教研室萨法·巴努为什么会死？这是萨法曾经求助过得中年妇女这是高帕尔·达克塔，是村里的巫医。萨法的母亲对于所发生的事情感到非常难过

萨法的丈夫萨法的儿子在故事中扮演着重要的角色。

萨法·巴努－－故事的主人公。2024/5/1011基础医学院全科医学教研室我叫萨法・巴努，43岁，刚刚生下我的第十个孩子。前九次生孩子不是很顺利，但是我在没有医生帮助的情况下完成了。为何我不去医院接受产前护理？我太忙了，经常在田地里切割黄麻纤维，还要照顾家人。我曾经想过用一些方法避免这次怀孕，但是我丈夫不同意。在过去几周内我头很晕，脚也肿了，感觉自己很虚弱。生产后十个小时，我依然无法下床走动，身体状况更糟了，四肢发烫，全身浮肿。他们往我头上浇水，但是不管用。我很害怕，怕自己活不过去这次生产了。生产后的第七天，萨法・巴努死于产后并发症。2024/5/1012基础医学院全科医学教研室我在巴努家住的村子旁边的一个村子的妇幼保健站工作，萨法的妈妈在她第十次生产后的第五天才叫我去她那里出诊。当见到萨法时，她说腿发烫，浑身大量流汗，但不发烧。我诊断这是重度贫血，需要马上输血，于是劝说她的丈夫送她到医院接受输血。可他不听我的，去找村里的巫医，即使他们家有钱买药，巫医都没有办法救她了。两天后我又见萨法了，她儿子和他表兄把她送到了妇幼保健站，萨法已经昏迷，病情恶化了很多，我担心她活不到第二天早上。她的脉搏非常微弱，呼吸困难。站里没有适合萨法血型的血，于是她儿子给她输了血。不幸的是，一切都已经太迟了，萨法第二天早上就死了。

2024/5/1013基础医学院全科医学教研室第五天这个女人情况越来越糟了，我不知道她是怎么了，也试了一些注射剂和其他药品。当然，我不能给她用好药，因为好药太贵，她丈夫没钱支付。但是既然他们叫我过去，我就得做点事情，我给她服用了一种在生产时有助于宫缩的药物，当然那仅仅是很廉价的阿斯匹林。在生产后我又给她服用了较多的阿斯匹林以帮助她缓解疼痛。

我是村里的巫医高帕尔・达克塔。萨法・巴努要生她第十胎时唤我过去帮忙。巴努家很穷，他们没钱买药，只是白白浪费时间，有这时间我应该去给那些能支付医药费的人看病。2024/5/1014基础医学院全科医学教研室我们第七天送萨法去的那家医院甚至不愿出我们到那里去的交通费用，我们不得不卖掉半“卡尼”('kani')的土地来支付路费。现在我们种粮食的土地变少了，怎么继续生活下去呢？

我是萨法的丈夫，45岁，我的妻子在产下第十个孩子后死去。她是个好妻子，从来都恪守妇道，毫无怨言。我们的“婆”('pir)―宗教头领说，安拉赐予并供养我们的孩子，我不能用那些避孕措施，因为它们是邪恶的。如果萨法坚持要我用，我就要休了她，但是因为她是个好妻子，她没有那样做。她的死是安拉的旨意。我自己也病怏怏的，如果我自己身体好的话，我就能多照顾她了。然而我们没钱，医院又太贵，而且我们的巫医高帕尔・达克塔绝对能够照顾我们，医术不会比医院的医生差，收费却比他们低许多。我老婆的死不能怪他，那是安拉的旨意。2024/5/1015基础医学院全科医学教研室第七天她陷入昏迷，我的长孙想把她送到妇幼保健站去，但是我说一切都晚了，即使他的血也很难救活她的命。萨法一向勤劳肯干，吃得极少，总是先让丈夫和孩子们吃饱。如果米饭没了，她就喝水。过去她病了，就会来我这个穷老太婆这里寻求帮助和看护。她那一事无成的丈夫只关心他自己，直到生产后第五天萨法全身都浮肿了，他才意识到她的病情很严重。

我在生育室陪着她，生产很困难，因为萨法很虚弱。当萨法在生产后的十个小时内都下不了床时，我和“代”(dai)―传统的接生员―都明白这次情况很糟糕。村里的妇女们说萨法子宫和腿部被污染的有害血液流到了头部。她们还说脏血没有流净。实际上萨法在生产时和生产后已经流了大量的血了。在生产后第五天，她全身浮肿，出大量虚汗，但是不发烧。我是萨法的妈妈。萨法是哭着告诉我她怀了第十胎的。她若坚持节育，她丈夫会休了她的。在生产前一周她曾对我说，自己恐怕活不过这次生产了。2024/5/1016基础医学院全科医学教研室生小弟弟后，妈妈身体没有恢复，我和弟弟妹妹们都很担心，经常到生产室去探听她的情况。第七天，我和表兄想把妈妈转到妇幼保健站去，因为我怕不抓紧时间，妈妈会死的。祖母竭力劝阻我们，因为她感觉已经太迟了。当然，我们没有自己的交通工具，没钱雇车来送她去医院。在我的劝说下爸爸卖了半“卡尼”的地来支付交通费。除此以外，医院里所有服务都是免费的。到了医院发现没有血可以给她输，于是我给妈妈输血。但是没用，一切都太迟了。妈妈在到医院的第二天死去了。2024/5/1017基础医学院全科医学教研室三、慢性疾病以稳定期为主慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率低；并发症发病率高、致残率高、死亡率高；是终生性疾病，需要长期管理；对卫生服务利用的需求高；慢病病因、病情复杂，具有个体化的特点。慢病的特点2024/5/1018基础医学院全科医学教研室全国四次高血压调查患病率比较与1991年相比，患病率的相对增长量为30.9%，患病人数的绝对增长量为9千万人。2024/5/1019基础医学院全科医学教研室高血压知晓率、治疗率及控制率的变化2024/5/1020基础医学院全科医学教研室WHO的慢性病防治策略健康促进以人群为基础的一、二、三级预防相结合社区综合防治2024/5/1021基础医学院全科医学教研室慢病社区综合防治的目标

通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，降低人群中慢病的危险因素，控制慢病发病率和死亡率的上升趋势。通过高危人群和患者的早期发现、随访管理与规范化治疗与干预，控制病情稳定，预防和延缓并发症生命质的发生，提高生命质量。

2024/5/1022基础医学院全科医学教研室

处于低危险状态健康疾病进入疾病危险状态发生早期改变出现临床症状不同的预后疾病疾病管理健康管理科学基础2024/5/1023基础医学院全科医学教研室健康管理---定义及目的定义是一种对个人和人群的健康危险因素进行全面管理的过程。目的调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大健康效果；控制危险因素，防止亚健康状态演变成疾病；促进慢病的早预防、早发现、早诊疗和早治疗。2024/5/1024基础医学院全科医学教研室健康管理---技术特点

1、是以研究为基础的，以从证医学及现代信息管理

为手段；

2、可定量进行效果评价，包括疾病控制及费用降

低两方面；

3、有一套规范的操作过程，为医生与个人交流提

供了平台；

4、能清楚地确定管理的目标人群，因而能有效地

利用有限的资源。2024/5/1025基础医学院全科医学教研室收集信息：病史生活方式体格测量实验室检查建数据库、信息分析：危险因素种类时间暴露强度危险度评估：患主要危险性大小（定性

或定量）制定、实施健康维护计划：健康状况清单危险性评估报告健康维护计划实施效果监测与评估危险因素评价和健康维护计划工作流程图2024/5/1026基础医学院全科医学教研室健康生活方式行为指导工作流程了解求询者背景个人家庭社会了解健康需求就诊原因期望健康问题分类是否是健康问题是否是疾病是否是急症提出保健方案建议健康维护计划推荐控制危险因素适宜方法提供支持和帮助营养计划运动计划戒烟限酒计划2024/5/1027基础医学院全科医学教研室疾病管理---形成传统保健模式特点医疗实践以应对病人的急性问题来组织，不能为慢病提供满意的服务；卫生服务提供模式是坐等病人前来就诊；各医疗机构间缺乏协作，无法提供连续性的服务；治疗目标通常是短期的，如急性症状的控制；医生占主导地位，病人只能被动接受治疗；医生更注重药物和技术应用；很少关注病人行为改变和自我管理的能力；相当比例的慢病患者没有得到有效治疗，控制效果差，生活质量低；2024/5/1028基础医学院全科医学教研室疾病管理---定义疾病管理是有组织地，主动地，通过多种途径和方法为人群中患有某种特定疾病的所有患者提供卫生保健服务，如糖尿病。是以整个疾病及并发症发生发展的自然过程，包括并发症的预防和卫生服务提供的相关方面为重点的一体化的保健服务。发现患者-治疗、随访管理-改善健康结局2024/5/1029基础医学院全科医学教研室第二节建立良好的医患关系2024/5/1030基础医学院全科医学教研室引言一个人的心态，犹如一条线，而人身上的优点，就像一颗颗珍珠。

良好的心态会将珍珠穿成一串美丽的项链；而一条脆弱的线，会使珍珠散落在地，失去价值。——著名作家刘心武2024/5/1031基础医学院全科医学教研室病人就是病人。为什么不能把自己的服务对象——患者，看成纯粹的患病之人？视病人如亲人。为什么要把自己的服务对象——患者，看若患病的亲情之人？2024/5/1032基础医学院全科医学教研室我们应该想到……医疗服务将由医院转向社区，从治疗转向预防，从个人转向群体，从躯体转向心理、社会。病人像我们一样是有血有肉、有思想感情的人。医患之间到底是一种什么关系？患者依赖于我们，还是我们依赖于患者？“医患双赢”成为医院和就医病人的共同目的。2024/5/1033基础医学院全科医学教研室名言铭记孔子说：“独学而无友，则孤陋而寡闻”。人际交往，可以帮助我们提高对自己的认识，以及自己对别人的认识。在人际交往的过程中，彼此从对方的言谈举止中认识了对方。同时，又从对方对自己的反应和评价中认识了自己。交往面越宽，交往越深，对对方的认识越完整，对自己的认识也就越深刻。只有对他人的认识全面，对自己认识深刻，才能得到别人的理解、同情、关怀和帮助，自我完善才可能实现。2024/5/1034基础医学院全科医学教研室一、医患关系2024/5/1035基础医学院全科医学教研室现在社会上的医患关系出现了前所未有的不和谐甚至是紧张；医生和患者在交往中往往相互不信任及相互戒备。和谐，是一个新的标准，也是一个新的起点。2024/5/1036基础医学院全科医学教研室医患关系的重要性医院员工自我心理素质是医疗服务过程中建立良好医患关系的重要前提。良好的医患关系是对患者就医心理的理解和心理性疾病诊疗的强力支持。2024/5/1037基础医学院全科医学教研室人与人之间的关系成分和功能利益关系职业关系人际关系社会关系履行职责完成任务满足心理需要获取利益医患关系2024/5/1038基础医学院全科医学教研室医患关系的概念和特征医院员工与病人（家属）医患关系医生与病人医患关系A护士与病人医患关系B医技人员与病人医患关系C经保人员与病人医患关系D医患关系是医务人员与病人在医疗过程中产生的特定关系。是心理相容？是心理排斥？2024/5/1039基础医学院全科医学教研室医患关系的特点医患关系是一种心理学关系医患关系的好坏取决于双方的心理满足程度2024/5/1040基础医学院全科医学教研室良好医患关系的特点平等信赖委托医患关系是医患双方在平等的基础上自愿按照等价有偿的原则产生的权利义务关系，这种关系属于民事法律关系，符合民事法律关系的特征。具体讲，医患关系是一种合同关系。人际交往是服务的本质。交往的过程和质量直接影响服务的质量和满意度。2024/5/1041基础医学院全科医学教研室良好医患关系的主方患方心理需求、人格特质非技术水平交往（人际关系）技术水平交往（医疗关系）医方询问、检查、诊断、治疗参与、配合、合作情感、态度、医德、品行2024/5/1042基础医学院全科医学教研室名言铭记一个人的成功，只有15%是由于他的专业技术，而85%要靠人际关系和他的做人处世能力。——卡耐基2024/5/1043基础医学院全科医学教研室资料我们每天都要与数十人打交道。通常，这些交往转瞬即逝，不留一丝痕迹。但是弗雷德们，却从不利用“人”作为实现目的的手段，他们利用人际关系来建设成功的基石。他们明白，一切事情的结果，都是人与人之间关系的结果，由此，他们都成了心理学专家。他们知道，牢固的人际关系是忠诚的保障，是拍档和团队协作的基础。……不管是在与顾客的一对一的关系中，还是在团队和同事的合作中，都中尽可能与他人配合、友善相处。《邮差弗雷德-从平凡到杰出》

2024/5/1044基础医学院全科医学教研室讨论回音谷

儿子对妈妈说：我不想上学了，学校的老师同学们对我很差，他们从不关心我。妈妈把儿子带到山上，叫他朝着对面的山峰大喊：“我恨你”，儿子照办，瞬间传来同样的回音：我恨你。妈妈又叫儿子再朝山峰大喊：“我爱你”，儿子照办，瞬间传来同样回音：我爱你。儿子终于明白了人际之道。2024/5/1045基础医学院全科医学教研室真实故事：爱人之心在英国有位孤独的老人，无儿女又体弱多病。他决定搬到养老院去。老人宣布出售他漂亮的住宅，底价8万英镑。购买者闻讯蜂拥而至，很快炒到了10万英镑。老人深陷在沙发里，满目忧郁，要不是健康情形不行，他是不会卖掉这栋陪他度过大半生的住宅的。一个衣着朴素的青年来到老人眼前，弯下腰低声说：先生，我也好想买这栋住宅，可我只有1万英镑。可是如果您把住宅卖给我，我保证会让您依旧生活在这里，和我一起喝茶，读报，散步，天天都快快乐乐的——相信我，我会用整颗心来照顾您。老人点头微笑，把住宅以1万英镑的价钱卖给了他。完成梦想，不一定非要冷酷地厮杀和欺诈，有时只要你拥有一颗爱人之心就可以了。2024/5/1046基础医学院全科医学教研室良好的医疗服务心理——良好医患关系仁爱的道德心理语言沟通的精心非语言礼仪的真诚就诊流程的支持就诊环境的保障患者权益的保证2024/5/1047基础医学院全科医学教研室二、医患心理沟通2024/5/1048基础医学院全科医学教研室医患关系的人本心理病人比病更重要,不能只看病病人是一个整体,不能只重躯体每个人都有能力为自己负责,要尊重病人,使其参与—个人的过去、现在、将来等均与身心健康有关病人必须作为治疗的参与者,与医生分担权利、责任不仅需要医生的治疗技术,还需要医生的同理心2024/5/1049基础医学院全科医学教研室良好人际关系必需的个性品质尊重真诚助人箴言尊重你面前的病人，真诚地帮助期待你的病人——你将赢得良好的医患关系！2024/5/1050基础医学院全科医学教研室医患关系的基本模式主动-被动型医生处于主动支配的地位，病人则完全处于被动的地位重症昏迷、手术中、婴幼儿、精神分裂症指导-合作型病人在医生的指导下积极配合执行医生的遗嘱手术后康复、传染病共同参与型医患双方都有共同的诊疗愿望，以平等关系为基础，积极配合，共同参与慢性病、常见病、心身疾病、部分心理障碍传统模式生物医学模式人本模式生物-心理-社会医学模式萨斯－荷伦德2024/5/1051基础医学院全科医学教研室医方交谈中应该注意的问题避免使用伤害性言语直接伤害性言语消极暗示性言语窃窃私语善于使用正性语言安慰性言语鼓励性言语劝说解释性言语2024/5/1052基础医学院全科医学教研室医方非言语沟通传递信息的方式静态——容貌、体姿、声调、衣着、仪表等动态——面部表情、眼神目光、手势、语气、语速、双方距离、身体朝向等2024/5/1053基础医学院全科医学教研室资料：医生的表情应与病人的感情合拍当病人讲述他的痛苦时，医生的表情应该庄重、专注，甚至眉头紧锁；当病人讲到兴奋之处时医生的表情应该是面带微笑，表示分享其快乐；当病人诉述原委时，医生应以深沉的点头表示理解；当病人述及隐私时医生应将上身前倾，将与病人的距离缩小，以表示倾听并为其保密；2024/5/1054基础医学院全科医学教研室沟通锦囊多说四则多说关怀的话关怀增加了解多说激励的话激励提高士气多说感谢的话感谢拉近距离多说商量的话商量建立信任少说四则少说消极的话消极令人沮丧少说对抗的话对抗引起冲突少说偏激的话偏激招来反感少说攻击的话攻击形成对立2024/5/1055基础医学院全科医学教研室“不伤害重于一切”每位医务人员在医疗服务中应扪心“四问”？想了没有说了没有做了没有记了没有裘法祖：德不近佛者不可为医术不近仙者不可为医2024/5/1056基础医学院全科医学教研室做一名三级甲等的医师新世纪呼唤三级甲等的医师：一级就病治病二级治病治人三级治人治心态度：甲等对病人如亲人满怀亲情病人感到舒心乙等把病人当熟人满腔热情病人感到放心丙等把病人当病人一片同情病人感到安心丁等把病人当路人冷冷淡淡病人感到寒心戊等把病人不当人盛气凌人病人感到伤心2024/5/1057基础医学院全科医学教研室医方沟通原因造成的医患纠纷不讲文明的生冷话不着边际的外行话不顾后果的刺激话不负责任的议论话不留余地的绝对话该说不说的道歉话该说不说的解释话2024/5/1058基础医学院全科医学教研室医患冲突的心理原因1、“求医”的认知误区2、“治病”的期望差异3、“收入”的道德失控4、“花钱”的心身压力5、“执政”的情感错位6、“舆论”的关注偏执2024/5/1059基础医学院全科医学教研室影响医患关系的因素（一）社会形态对医患关系的制约（二）医学科学发展对医患关系的影响（三）医患双方对医患关系的影响医院管理方面的因素管理不力理念不变文化不良医务人员方面的因素缺乏敬业心、仁爱心施恩心理、权威心理科研心理金钱至上患者方面的因素不良求医心理行为对健康期望过高不信任的就医心理不理解医方的工作2024/5/1060基础医学院全科医学教研室患方不遵医嘱原因病人对医生的满意程度病人对医嘱内容的理解、记忆程度治疗的特殊性及