静脉输液技术及进展

静脉输液技术平舆县中心医院医院内三科代雪琴2018年7月25号主要内容及要求掌握各种导管日常护理掌握静脉输液护理的目标熟悉常用的静脉输液工具熟悉静脉输液并发症掌握外周及中心静脉导管的优缺点和适应症熟悉CRI的预防及监测静脉输液

静脉输液治疗是将各种药物包括血液注入血液循环的治疗方法。运用于临床已有100余年的历史，它已成为当今预防、保健、治疗、护理中最常见的一项实践活动，是一种普遍性、技术性和专业性的治疗方式临床护士每天要进行行大量的静脉输液工作静脉输液发展历史1628年

英国医生哈维发现了血液循环1656年 英国医生克里斯朵夫和罗伯特用羽毛管为针头，将药物注入狗的静脉内

1662年 德国一名叫约翰的医师，首次将药物注入人体，由于感染的问题，病人未被救活静脉输液发展历史1832英格兰医生托马斯试着把煮沸的盐水注入病人的血管，是第一位成功地奠定静脉输液治疗模式的医师19世纪后半叶，英国外科医生李斯特创立了无菌理论与方法，静脉输液得到安全保证静脉输液发展历史20世纪40年代以后，静脉输液技术迅速发展20世纪60年代是静脉输液治疗迅速发展的里程碑，有超过200种的静脉输注液体，静脉输液给药方式、输液工具、技术水平开始多样化

静脉输液装置和器具的进展静脉输液系统的历史演变过程全开放式输液系统→半开放式输液系统→全封闭式输液系统静脉输液容器的历史演变玻璃瓶→塑料瓶→非PVC软袋静脉输液导管和穿刺针的发展头皮针；套管留置针；中心静脉导管CVC；外周中心静脉导管（PICC）；皮下埋藏式导管；植入式输液港静脉输液的发展趋势

经济有效医疗体系的多元化职业的专业化静脉输液的职业防护静脉输液工具的多元化静脉输液的程序化

以病人为中心--客户满意医疗体制的改革方向

缩短住院时间医疗事故处理高质量的医疗护理水平，并力求经济有效

最有效的治疗是最经济的医疗体系的多元化医院急救中心诊所日间治疗家庭护理

职业专业化静脉输液护理学会(INS)(IVTeam)：是指静脉输液治疗专业护理队伍静脉输液护士：是具有静脉输液护理方面特殊知识和技能，给病人提供安全，高质量的静脉输液护理的注册护上专业刊物

I.N.S.出版物美国静脉输液护理学会制定标准加强教学促进科研监控质量

静脉输液护理学会(INS)的历史创建者：1972年12月，由两名静脉输液护士倡议成立美国静脉输液护理护士协会(AAIVN)1973年1月25日，将“护士”两个字从组织的名称内删去。从此诞生全国静脉输液治疗学会(NITA）1987年其名称改为“静脉输液护理学会”(I.N.S.)静脉输液护理学会(INS)现状I.N.S.宣言“I.N.S.的存在是为了通过建立标准，

继续教育，提高公众意识和不断

研究来完善静脉输液护理I.N.S.最终的目标是在世界范围内使所有需要接受静脉

输液治疗的个体和所有接受静脉输液治疗的病人在静脉治疗与花费上得到最有效的保证。我国于1999年由中华护理学会发起成立了静脉输液专业委员会翻译并出版了《静脉护理实践标准》每年一次研讨会IV专业化发展（INS）《INS标准》1998年1月，上海市护理学会成立护理继续教育基地1999年中华护理学会成立静脉输液专业委员会2002年，北京、上海市护理学会成立INS2003年，西安、沈阳、武汉等城市护理学会成立INS静脉输液护理学会

I.N.S资格证书注册的静脉输液护土（CINI）资格确认的意义

在质量管理方面证实己取得明显成就降低个人因草率从事发生意外而负法律责任的风险花费更有效

表明该护士符合专业发展的要求经过考核后确认该护士为静脉输液治疗方面专家承认她是静脉输液治疗方面专家，有助于增进与医生的合作1）患者的保护：保证公共福利事业。

2）汇集先进的技术知识。

3）演示优秀的技术操作。

4）完善特殊技术操作标准。

5）推动专业知识和技术标准的发展。

6〕通过提供控制操作的特殊范畴减少这些操作的不合理因素，以保护临床护理人员。

7）通过影响有关专业机构，给护理人员的临床操作确立明确的范围、定义，制定完成这些工作的标准。

B.资格证书的目的

静脉输液护理学会

I.N.S资格证书

静脉输液护理专业的特殊要求

进入这一专业领域的要求

基本入门水平

一拥有注册护士执照

一具有护理学士学位

一两年医学／外科护理经验

一行为特征方面应作到：具有责任心、诚实可靠、慎独精神和具有判断能力。

一交流时表达清晰及一定的专业技术水准IVTeam：静脉输液治疗专业护理队伍课程范围：INS提出静脉输液护理应在以下九个方面设立专业理论课程。1）水电平衡：

2）控制感染：

3）肿瘤学：

4）儿科学：

5）药理学：

6）质量评估／风险管理：组织结构、法律特征、分析理想结果、操作标准。

7）技术与临床应用：

8）胃肠道外营养：

9）输注血浆制品治疗：IVTeam：静脉输液治疗专业护理队伍1）静脉输液队伍的管理者：.

提供临床监督和管理支持制订目标财政管理工作完成标准制定工作制度与程序设备，供应的评定和标准化管理A.有益之处B.组织结构1）装备标准化2）有效利用护理人力资源,减少浪费3)减少患者并发症，由专门人员完成观察与护理，提高风险管理4）对其他护理人员起到有益影响IVTeam：静脉输液治疗专业护理队伍2）静脉输液治疗护士

评估、判断静脉输液护理计划核对医嘱操作常规输液工具，完成结果，井发症护理评估和质量提高评估操作过程与其他医护人员交班参与临床研究展示静脉输液技能、知识与能力IVTeam：静脉输液治疗专业护理队伍提高质量进步程序护理人员临床工作负荷和执行临床工作的评估提供教育与其他服务刺激专业发展提高科研水平3）教育协调员

协调，保持工作方向为工作人员提供发展计划总结完成工作量辅助工作人员评估

IVTeam：静脉输液治疗专业护理队伍IVTeam-静脉输液治疗专业队伍

2002年，北京部分医院成立IVTeam（朝阳、人民、同仁）

2003年，西安、沈阳部分医院成立IVTeam

2004年，宣武医院成立IVTeam

2004年7月，武汉大学中南医院成立IVTeam组建静脉输液小组的必要性

2002年疾病预防控制中心（CDC）的建议:成立专业的输液小组(IVTEAM),可降低导管相关并发症及花费

(IA)小组的管理－小组成员职责1.学习静脉输液相关理论和实践操作，不断提高理论、实践水平.为科室、同事提供静脉输液理论知识和实践操作的培训，支持和指导帮助2.及时与部门主管沟通，取得工作上的支持3.为病人、家属提供导管护理及知识宣教4.根据操作规程及时与静脉专科护士联系5.参与临床上置管病人并发症管理小组成员的作用角色:管理者、教育者、临床工作者科室内静脉输液管理项目主要负责人落实全院导管相关并发症的监控

分层培训,网状管理组织,系统教育培训者带教静脉输液护理的目标成功穿刺血管保护安全留置临床医护人员的职责保证药物及输注液体安全选择最佳导管开口位置降低静脉输液相关并发症静脉输液常见并发症穿刺失败静脉炎化学性静脉炎

机械性静脉炎

血栓性静脉炎拔针后静脉炎细菌性静脉炎渗出/组织坏死堵塞导管脱落并发症可以通过医护人员的努力而得到改善静脉输液并发症的相关因素病人因素

-不可变因素静脉状况皮肤状况疾病状况免疫状况已往输液史并发症可变因素穿刺失败静脉炎渗出堵塞医护人员因素

-可变因素知识评估技巧穿刺技术产品应用静脉炎的危险因素液体和药物渗透压、pH值和种类，以及微粒输液装置导管的规格、长度和材料穿刺部位、留置时间病人状况年龄、免疫、疾病、皮肤、营养、既往静脉穿刺状况穿刺者的导管置入知识和技巧静脉炎种类化学性静脉炎机械性静脉炎细菌性静脉炎血栓性静脉炎拔针后静脉炎药物pH值和渗透压对静脉的影响渗透压:文献表明：>450mOSM/L会引起中度静脉炎>600mOSM/L则必定引起静脉炎pH值:低于4.5或高于9.0引起静脉内膜损伤需要血液稀释静脉输液工具有哪些？静脉输液工具◆外周浅静脉输液头皮钢针 套管针（开放型、封闭型、安全型）中等长度导管◆深静脉输液 颈内/锁骨下静脉导管 外周穿刺中心静脉导管输液港导管分类中心静脉导管外周导管外周留置针分类开放式（导管、针座）密闭式（导管、延长管、直型Y型肝素帽）普通型药壶型防针刺伤型普通型防针刺伤型ITS产品-外周留置针的发展历程传统的导管开放式整体的导管密闭式1995-19971997-1999

2000–2003整体的导管密闭式2004Saf-T-Intima

™赢玛整体的导管密闭式安全是血源性感染高危科室首选的留置针

保护护士不受血源性感染保护护士不受针尖扎伤的危险密闭式防针刺伤安全型留置针安全型经外周穿刺中心静脉导管BD福彼乐TM

Peripherally

Inserted

Central

CatheterBD福彼乐TMPICCPICC与CVC的比较

PICC外周穿刺穿刺危险小穿刺成功率高外周留置感染率低(<2%)留置时间长(数月至壹年)稳定状态静脉输液CVC颈内、锁骨下穿刺盲穿穿刺并发症危险躯干部位留置感染率高(>26%)短期留置急重症、大手术PICC适应症高渗药液葡萄糖浓度>10%刺激性或毒性药物治疗长期静脉输液静脉保护外周静脉限制23-30周的早产儿(极低体重儿<1.5kg)家庭静脉治疗PICC应用的要求肘部血管良好穿刺部位无损伤或感染健侧手臂配合的病人严格无菌操作规程专门培训的医护人员6超声引导穿刺

超声装置能帮助我们找到静脉并测量静脉大小及深度,从而扩大了上臂穿刺范围

改良沙丁格尔技术有助于粗的PICC管进入静脉增加穿刺成功率BardPort

植入式输液港用于为需要长期药物或输液治疗的病人提供可靠的血管通道。主要由两部分组成：供穿刺用的注射座放射显影的硅胶导管将无损伤针经皮穿刺植入于人体的输液港。此针头经输液港穿刺隔垂直插入到注射座腔，药物或输液便可进行注射或连续点滴，经由导管末端流出进入中心静脉输液港输液港--Port什么是输液港---Portport是一种血管通道器材，是癌症等一些病人进行治疗时所需要的器材，用于输注：补液疼痛治疗其它药物采血化疗TPN抗生素血液制品静脉治疗的通道选择IVs小于等于48小时Midlines48小时-4星期短期导管1星期-4星期PICCs5天-1年长期导管6星期-1个月2星期-终身植入式输液港什么时候选择中心静脉通道器材

静脉给药药液PH值小于5.0或大于9.0

输注药液渗透压大于500mOsm/L

持续输注发泡性药物（vesicants)

没有足够的外周血管临床治疗时间与通道选择PICC留置针MidlineMidlineCVCPICCPICCCVC隧道针Port(输液港）PICC48-72hours3-4weeks4weeks-6months＞6months血管通道器材评估模式

病情记录积极评估治疗相关因素渗透压PH血管损伤小于500大于500小于55-9大于9NOYes

外周静脉输液中心静脉输液疗程疗程小于3天小于4周大于4周小于4周大于4周留置针留置针（换）PICCPICCMidlineMidlineCVCCVC

输液港器材和病人因素影响器材的选择血管通道器材选择中心静脉通道器材疗程大于6个月持续输注发泡性药物液或频繁静脉穿刺

YesNo治疗因素

CVC输液港同时输液？同时输液？

YesNoYesNo

双/三腔CVC单腔CVC双腔输液港单腔输液港

病人和器材相关因素提倡现代静脉治疗理念

遵守静脉治疗护理评估流程病人第一次静脉治疗前即完成评估合理使用血管通道器材静脉治疗能够连续进行☆选择导管最佳开口取决于输注液体的渗透压溶液PH值化学特性输液治疗的时间及目的合理选择输液工具

满足输液治疗需要；穿刺次数最少；留置时间最长；对病人损伤最小；风险最小

INS标准：在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要

各种输液工具应用比例留置针IVC80%中等长度导管Midline1%中心静脉导管CVC2%PICCline6%输液港Port0.5%隧道导管Tunneled0.5%静脉输液导管护理及感染控制

导管的规范管理严格的资格认证（高门槛）统一操作标准规范的置管后护理实行疑难会诊制度并发症的统计,处理床边教育—

个体化病人、家属、陪护血管内导管相关的医院感染※概念导管相关性感染（catheter-relatedinfection,CRI）：经皮血管插管后，引起经导管有关的局灶性感染和全身系统性感染。蜂窝组织炎、脓肿形成、化脓性血栓炎、菌血症、心内膜炎等血管内插管的类型周围静脉插管：前臂静脉穿刺，静脉切开，短期放置，血源感染少周围动脉插管：监测血液动力和血气，短期放置，血源感染多中心静脉插管（CVC）：经锁骨下静脉、颈内静脉穿刺到上腔静脉，经股静脉穿刺到下腔静脉动-静脉造瘘

隧道性CVC：经手术植入，皮肤出口处有通道，内设卡夹，可抑制细菌进入。用于长期化疗、血液透析等PICCCRI发病机制

致病菌来源

﹡皮肤插管部位—与细菌在插入点的污染有关﹡导管接头污染﹡其他感染灶的血行播散﹡静脉灌流液的污染—与组成、配制、操作有关常见病原菌﹡凝固酶阴性葡萄球菌最常见。其次有金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌、肠球菌、G－杆菌、真菌、白色念珠菌（14%）CRI临床表现临床表现﹡发热：40%是唯一表现。突发高热合并中毒症状通常提示导管相关性感染﹡插管部位炎症：35%具有全身感染。但41%有全身感染症状者，其局部无炎性表现，拔除导管后症状消失，高度提示相关感染﹡治疗无效的菌血症﹡心内膜炎﹡感染转移：通常继发于导管相关性感染CRI诊断怀疑CRI，拔除导管，留取尖端培养，阳性结果则支持CRI同一时间内血培养和导管培养为相同菌，则诊断CRB不拔除导管诊断CRB方法：抽取导管内血和外周血进行定量培养。如果导管菌落数是外周血的4-10倍，则提示CRB腔内和腔外途径定量培养皮肤和导管接头的拭子培养

CRI预防控制措施插管时的预