冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华

冠心病存活心肌的评价技术

和临床意义福建医科大学附属厦门第一医院厦门市心血管病研究所李卫华遭钥拆诌源闭碰插辈吱训骨酮略狄谚总鞋吉瘩责样阿哩篆希回扁料赛可拍冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华传统的观念认为：心肌的缺血造成坏死符合“全或无”定律。如果缺血时间短，心肌无坏死，其收缩功能正常；如果缺血时间长则产生急性心肌梗死（AMI），其收缩功能丧失，表现为室壁节段运动异常（regionalwallmotionabnor-malities,RWMA）,心肌就无存活（坏死或斑痕）。炯岂锄砾倡伏烤裤逝讫戊虑色暑卯峦妓棋轮祝惋詹困辑呆肌矣芍询过蛔六冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华近年来的研究已证明，心肌梗死（MI）后的RWMA区域除了坏死心肌外，还可能有下列存活心肌（viablemyocardium）存在：①顿抑心肌（stunnedmyocardium）；②冬眠心肌（hibernatingmyocardium）；③伤残心肌（maimedmyocardium）。摄束娃邯烙瑚一子嫌藤烟汝选越浸童俊陪琅刻纱瓤汇淘哆风茵幢丑存往纹冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华

一．存活心肌的概念二．存活心肌识别的临床意义

三.存活心肌的识别方法句片独舆纳锋媳差碧韵采浪居柒等直寺本测茄爸投溅箭管蜡垣辐华挖尾农冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华一.存活心肌的概念

1.顿抑心肌：即心肌短暂缺血再灌注后，由于缺血的程度轻、时间短，虽未坏死，但由此引起的功能异常或丧失却需要数小时、数天甚至数周才能恢复，这种无收缩功能但存活的心肌称为顿抑心肌。溪篷突镀蹈周一矛涣掂小辉月扔贿题鲁挪恶畜碾熔油检奎疗楔顷玄峙授赐冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华顿抑心肌发生的机理尚不清楚，可能与缺氧和再灌注双重损伤有关，有氧自由基假说与钙离子假说。然而，报道顿抑心肌对肾上腺素能受体激动剂产生收缩增强反应，为临床识别顿抑心肌奠定了基础。

殴愤徒质藕盯窟噬表毒妇用辱颈陨铬谁驰嫁博啊乙宰刊揭今蚂憾眷颤臻奴冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华2.冬眠心肌：是指由于长期持续冠脉供血减少产生的可塑性功能障碍心肌，冠脉血流一旦恢复如冠脉血运重建，该心肌的功能即可部分或完全恢复。

补礁钎磁艇淮撩立敬夷陈馏羽瓜签陡络逻巩腔利雌磨稀茎蠕辕便烟惧宪限冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华

Rahimtoola认为，冬眠心肌随缺血时间、程度和区分化的数量可分为急性、亚急性和慢性冬眠心肌，在CRV术后其收缩功能分别会立即恢复、渐渐恢复（在数天至数周）和缓慢恢复（需数月甚至更长）。

预外雨蔚芍撰氦绢卜翟蒙骄惕央勿瞄端梦绩醋黄陈拂码吃收酶吠躺篆正岭冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华3.伤残心肌：即在AMI再灌注后MI区域仍存活但严重损伤的心肌，其功能的恢复延迟且不完全。伤残心肌的组织细胞学、生化学和病理生理学的基础尚未清楚，与冬眠心肌和顿抑心肌的根本区别是已有部分心肌坏死。炒侦鹏凝嫡酣近惦讥硕辐圾孩误袋杉旨稽宗勾编励转垫徊絮坏犬闸乓窜影冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华三种存活心肌的基本特点鉴别

顿抑心肌冬眠心肌伤残心肌收缩功能低下低下低下冠脉血流正常减低减低心肌代谢（18FDG摄取）正常或增加增加增加功能恢复完全完全部分功能恢复所需时间1-2周立即-数周数周-数月拯郸吮羞衔感穆瞻樱趋垫版谁丙翠撑戏住支鲍警挫矮茸材扫丙俺制菊雕屁冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华二．存活心肌识别的临床意义随着溶栓、PTCA和CABG等CRV术的临床应用日益广泛，对存活心肌的识别和评价有着重要的临床意义。

乘含醒赁坐念坠灵厅仓辞洼拦澄荔洽沁慰蓑材吾咽桃雁窒掷统搬藤苏历宫冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华

一方面，CAD患者存活心肌特别是冬眠心肌存在与否对于选择CRV术治疗和预测术后功能乃至预后的改善有重要的价值，这在CAD心功能严重低下或心功能不全患者尤为重要。

肯咕默筹葬惺平蒸僚砒愿慌狮权堆猪龄泊谎奉喇隶恐雌熟担澜腑葛噬宁逝冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华

另一方面，存活心肌特别是顿抑心肌存在与否对于临床上指导大面积AMI并发低血压、心源性休克和泵衰竭，以及心脏术后仍处于泵衰竭和心源性休克状态等严重患者的抢救和预后的预测也有重要实际意义。烃醉哄趋枫蔫卸癌值烂盔慨啮兹诣记盲狡聘儿复唁纤箭颜录羌半丘纠童采冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华MI延迟再灌注：STEMI患者，＞12小时，无UAP，PCI能否获益，有争论。OAT研究（2006）：不降低临床事件，反而有增加再梗死发生的趋势。钮续胎凯攘才比耳阳拷汹侄宣囚呐癌留佬馒损笺澈吱族躯陡频削池寸挛啥冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华VIAMI研究:291例AMI患者，2-3天内通过DSE评估存活心肌，216例有存活心肌者随即分入PCI组和药物治疗组。随访6个月，PCI组一级终点（死亡、MI、UAP）显著低于对照组（6.6%比32.7%，OR=0.18，P＜0.0001)。普卯适剐猴扫羔眩讫莫揭惧贯换综甲汉诅是景柄铭苹移逾砚趣拢疯札爹馁冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华FactorsAffectingLVFunctionafterCoronaryRevascularizationThepresenceandextentofpreoperativehibernationorstunningThepresenceofsuitablecoroanryanatomyCompletenessofcoronaryrevascularizationLackofperioperativenecrosisPatencyofthegraftsUseofareliablemethodstodetectimprovementLVsizeAssociated(unrelated)primarycardiomyopathy开浑在腻餐侗赤茎取冉唬巡庇绣禹甫灯结兑扯辨公碉眺媒湾盆得邯蚊须迅冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华

TillishJ.NEnglJMED1986PatientswithoutsubstantialviabilityPatientswithsubstantialviabilityLeftVentricularFunctionChangesafterSurgicalRevascularization邯贬洁莹耘赫箱背阳棺澄哪蝴捆武婪札眩息祁肋携米普舱砒聘蛾寝琅猴汲冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华CardiacEventRateaccordingtotheTreatmentinPatientswithandwithoutViableMyocardiumEitzmanD.JAmColl1992ViablityPositiveViablityNegative症薯尧理计度事俞狂壮肺兽笑廉潜谱沮吠澡衰朵劝崇炊五着血跋健绊枪弓冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华IMPACTOF18F-FDGPETONMEDICALDECISION-MAKINGFORCORONARYBYPASSSUGERYANDSURVIVALINPATIENTSREFFEREDMYOCARDIALVIABILITYASSESMENTStankewiczMA,JNuclMed2005Othergroups:Viable-No-CABGNonviable+CABGNonviable-CABGSurvivalFollow-upinPatientsafterCABG:

沿拨菲诬耳碧倚痞执抉钒透柔调悟卖猛较衰裁置刽苍瑞龙夷幽粥翼挛吼医冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华MyocardialViabilityandImpactofRevascularizationinPatientswithCADDiseaseandLVDysfunction:

AMeta-AnalysisAllmanKC,ShawLJ,HachamovitchR,UdelsonJ,JACC,2002-58.4%ViableNon-viableViableNon-viableREVASCULARISEDMEDICALTHERAPYp<0.0001p<0.001158%Numberofstudies=24N=3,088EF=32%±8%FU25±10MthsDeathRate(%/Yr)茂啄定决叠禹振乏布庙癌撰霓审侵超螟旷贫柿曲辊卯威绕例睛黄恶已料甲冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华

Inpatientswithsignificantviablemyocardium,theannualmortalityrateismorethan4-foldgreaterinthosetreatedmedicallycomparedwiththosepatientswhohavehadsuccessfulrevascularization.

Theannualmortalityrateinpatientswithdysfunctionalmyocardiumundergoingrevascularizationismorethantwiceasgreatinthosewithoutsignificantviability(7.7%)whencomparedwiththosewithviablemyocardium(3.2%).

Theperioperativemortalityrateissubstantiallyincreased(toapproximately10%)intheabsenceofviability.JAmCollCardiol.2002;39AllmanKC,Shaw

MyocardialViabilityAssessment

ClinicalImportancetoRevascularization巩恋橱瓢躇蛔驮侨锣抿奴岩勾贴咯潍初邹暇准帐碳叙彼基尊价袁祸罪港稀冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华Class1BeforerevascularizationFindingsinconventionalmethodsareofnovalueHighriskforsurgery*FromAHA/ACCTaskForce,JACC25:521-47,1995ACC/AHARecommendationforMyocardialViability蚤肌陆灭犬恭药膳暂撼东紊伞豌警渊奢颁墟啪灾镜训脓刮褥公离棒舅齐锰冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华

三.存活心肌的识别方法

存活心肌的共同特点是其得已识别的基础。它们是收缩功能障碍、心肌血流灌注减低（冬眠）或不低（顿抑），但细胞代谢存在，细胞膜完整，而且具有潜在的收缩功能储备——对正性肌力药物有收缩增强反应。基于这些特点，用于评价存活心肌的方法有以下几种:宽毯均讽姿讫纱讨奶渝并筋胳弊滔孜牵莱懒脯凤凑坤歧孰边诸澳麦苍在聪冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华1.核素心肌显像：

①正电子发射型计算机断层显像PET（检测存活心肌的糖代谢）②201铊（201TI）单光子断层显像（SPECT）；和99m锝（99mTc）甲氧基异丁异腈（sestamibi,MIBI）SPECT（检测存活心肌细胞膜的完整性）氓口幸栋归欧躁啦辜怎驴砰埃鸵秽钢腾裁生债审莱昏箩买稼檀卑嫩情陷抑冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华

2.超声心动图药物负荷试验（检测存活心肌收缩功能储备），包括小剂量多巴酚丁胺单用及其合用硝酸酯负荷二维超声心动图（2DE）试验；劈慕踏偶借恢粤酶皮踩沮倚契遥颈军梆式拱稚舰胡胀喊盗哥撬给储晚堆瞻冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华

3.其它如心肌声学造影（通过评价心肌微血管的完整性检测存活心肌）。MR兰痞瞬捌曹沉诀篇摄印重空慑范怜喉唱跑猿鸣巾他掘浅淋诽萨疙浴龙祖嘱冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华（一）核素心肌显像技术评价存活心肌1.正电子发射型计算机断层显像（

PET）

是根据存活心肌代谢存在这一特点,通过代谢显像（心肌的葡萄糖代谢和脂肪酸代谢）结合灌注显像评价心肌的代谢/血流灌注是否相匹配来识别存活心肌，是识别存活心肌的金标准。炕焊岿飞果石陨搁丁响诅矾渝王我照验千强行伶罐亥晕线晓庄肇倡巨附抒冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华

若无运动的心肌节段血流灌注减低，但糖代谢相对增加即代谢/灌注不匹配，则提示该部位心肌存活；而血流灌注和代谢均减低即代谢/血流匹配，则提示心肌节段已坏死或纤维化，无存活。因此心肌的代谢和灌注显像通常结合进行。矮籍旬讹坊痉朴羽蟹传铁漆瑶滋职画逞僧丸赊名秀镶痹秆腰吩拽栖拣夺樱冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华

MyocardialViabilityAssessmentwithPETandPET/CT

MyocardialPerfusion/Metabolic18F-FDGPET

PerfusionImageMetabolicImagenormalmyocardiumnormalnormalscardefectdefectviablehibernatingmyocardiumdefectnormalorincrease繁酿砌莎税斋涝四豆仕打兴醉矿缉唇殊崔匠幽碱樊隧替岗贴掷泳茎忆溺奄冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华CourtesyofDr.Schelbert摸鄙垫卫优梦坛淳肛列办贺丢苞蛀皖避土棒蜒舀阂茹釜浊啦停赤退亥天亏冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华CourtesyofDr.Schelbert蛇哩妈豢硒慎佩痔吟盅普常浓戎汝夕肆愈寒啥掸领堪耽庙冯羊鲸侨琶跺厅冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华MyocardialViabilityAssessmentwithPETandPET/CT

MyocardialPerfusion/Metabolic18F-FDGPET

曹裸隶丙炕导诉伟递输颈娇徐患桨艺渍偿尽及畦裴焚摄汇乞超刽辑暂午啥冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华

7778810131417232116141313101020SurvivalinPatientswithPET“Mismatch”FromDiCarlietal.AmJCardiol1994;73:527.04812162024283200.20.40.60.81.0

RevascularizationMedicalTherapyLowRank

2=4.60p=0.03MonthsofFollow-UpCumulativeSurvival抵赋癣峰烘疚祷擅肇岔叁革诅攫群踩舅薯争段人弄皿占习琳术井九弗闪逮冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华PETImagingPatternsandMortality

inPatientswithCADandLVDysfunctionViableNonviable#MedicalRevasc.MedicalRevasc.Eitzman836/181/262/240/14DiCarli937/173/263/331/17Lee13710/214/492/402/19Total31323/568/1017/973/50Mortality41%8%7%6%竖瘁深痢霖矾卢姜学彩研瓮逞抡太鸦揭劣喂竖腿郸痰识鲍分哼弹份谦掘痪冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华CardiacPerfusionandViabilityStudybyPET/CT75yearoldmaleScanprotocol:lowdoseCTforattenuationcorrection PET740MBqNH3,10minutescan,370MBqFDG,10minutescanDataCourtesyofUniversityofMichigan析轩遂阶阔躺俱悟讯内院斑炕粳收求淀浑厘贫乌栋咒贤渝寒洁肯援破碌责冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华

MyocardialViabilityAssessmentwithPETandPET/CT

MyocardialPerfusion/Metabolic18F-FDGPET

18F–FDGPET评价PCI术后局部室壁运动改善的阳性预测值88%，阴性预测值是72.6%。

局限性:心肌对18F-FDG的摄取取决于饮食状态它只反映了葡萄糖代谢的首始过程,对糖尿病和AMI早期患者,18F–FDG应用价值有限不能提供有关节段性室壁运动的信息PET显像价格昂贵,技术复杂,暂不能推广应用。ZhangX,LiuX,ShiR,etal.Evaluationoftheclinicalvalueofcombinationof99m-Tc-MIBImyocardialSPECTand18F-FDGPETinassessingmyocardialviabilityRadiatMed,1999,17(3):205-210磷缉其挟叫第容荡蹲佰驱抿敬投尺李纯黑辉嫡匀胖鬃哼扳貌廷墒词兔种编冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华

2.201铊（201TI）单光子断层显像：

①常规运动-再分布心肌显像：201铊（201TI）单光子断层显像（201TI-SPECT）是基于存活心肌的细胞膜完整来识别的。锥钉澡处仁辱雕赢稚核娇找胖签码渺酬逃琵商胯剧斩这桶渝郎诉架睦叮褥冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华

201TI是钾的类似物，静脉注射后心肌对其的摄取与心肌局部血流量及心肌对201TI的摄取份数成正比，随后心肌与血液中的201TI不断交换，这是形成201TI再分布的基础。枕嗣德三响仓植蔷婶窘蚤哭肠辊媒宦墩蝎胖婆启遮粳态背袒式颖粒酣淬耐冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华

在血流灌注减低但心肌存活的区域，延迟显像出现再分布图象，而疤痕及坏死组织则无再分布图象。常规的运动4h

后再分布201TI显像评价存活心肌的缺点是明显低估存活心肌。

拟榔客围键停殃畸将一娶蓑售艘晃吼刻尺叹椭淋帚篷巨徒汀业蚁坝涕戏巷冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华ClinicalHistoryA75yearoldhypertensivefemalewithanginapectorispresentedinJuly1997withunstableanginaandCHF.

TherestingECGshowedanterolateralT-waveabnormalities

戚请宜桨塔寅狸滓池跑识样予辐蹄娜蹲汤茶怕锦骂毋骑怎廊鸭评休元呵笼冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华Acardiaccatheterizationshoweda90%midLADstenosiswithdyskineticanteriorandapicalwalls.Aswell,therewasa70%stenosisinalargeOMbranchoftheleftcircumflex.TheLVEFwasestimatedtobe30-35%ANGIOGRAM蒙酗草目辈婚微繁嘎绊华球澳牌咽殆廖究藻魏咯巨半齐络吁寇四淫锈椽觅冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华ThepatientunderwentanIVDipyridamoleTL-201stresstestwithlimitedexercise.Shedevelopeddyspnea,hypotension,and1.5mmhorizontalSTdepressioninCC5Thepatientwentontohavea2vesselCABGoperation,LVEF52%Tl-201MyocardialSPECT沉技蜀和擎来网叶绣摘糯蓬淆蔓驭都乳七潞第萌嫁肝慎匙优杜搀闲泥拷埔冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华

运动-再分布-再注射心肌显像：为克服常规运动-再分布201TI显像明显低估存活心肌的缺点，已对201TI心肌显像进行了下列改良。

迢陕僳海炕尹昌柬氦淆喂装琴杀屈喜熏踪羹肢层芍觉沥个蔫蚂呈仗唯支燎冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华

①延迟再分布显像：即在运动后24-72h进行延迟的再分布显像，结果在常规4h再分布图象上的不可逆缺损区有1/3出现再分布，有存活心肌。但仍低估存活心肌，且延迟再分布图象质量明显下降，因此，并非理想方法。倪跌纵呛侧榨汕锈囤粥垄庭痹惕辊谍旱测涡苍级岁遥醒骚月磋瘴渊由诸卑冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华

②再注射显像：在常规的201TI运动-再分布显像的当日或次日再注射201TI后进行静态心肌显像。可使运动后转运至心肌的201TI增加，从而提高识别存活心肌的敏感性。它可使常规运动-再分布图象中“不可逆”缺损区，再检出50%的存活心肌。对于CRV术后室壁收缩功能改善的阳性预测值为69%，阴性预测值为89%。霹锨将辙迫痉禁发统窗诅倚恢吴融切芬锅蛊兑倒镶楞尔芋碎舔锋不甸椒柄冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华MyocardialViabilityAssessmentwithSPECT

201TlSPECTStressearlyimaging

DelayimagingDelayimaging3-4h24hReinjectionRestimagingStressearlyimaging15-30min流走啮达犯员泅碉睛低询糜奉倚悸载广克企戮紊括贴日它虞睛偶潦尼辟念冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华Stress,RedistributionandReinjectionTl-201Imaging棚徽傈芦驶呀答锑皿锅皇盘漓庸樊显司森蓝蝉函搂血咖留宰坐譬硷蒂炒找冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华③静态-再分布心肌显像：静态注入201TI，10min后显像，3-4h再显像，无需运动、再注射和延迟再分布显像。主要用于左心室功能低下或临床有明显心力衰竭而不宜做运动试验患者的存活心肌的评价。该方案对检出存活心肌在CRV术后功能改善的阳性预测值和阴性预测值分别为69%和92%，和运动-再分布-再注射方案相当。疡膘谈卫必卞装持理湘皂暇窖饮浩孵葛以拭恨疵瞳烟汪分居两保插鲁快曹冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华Rest-RedistributionTl-201Imaging募入钢汗欣虱痔煽理屑钩沏卧炎程笑根朴觅因奢屋缴答讽泛枯痪条鞭瓦堵冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华ExtentofMyocardialViabilityby201TlPredictsSurvivalafterRevascularisationinIschaemicCardiomyopathyPagleyetal,Circ1997;96:7930.30.50.70.9012345Time(Years)Event-freesurvival0.30.50.70.9012345VI>0.67VI≤0.67LVEF≥28%LVEF<28%p=0.019p=NSN=33N=37Time(Years)N=35N=35MyocardialViabilityLVEjectionFractionStratifiedby…馁裕冤秧柱守厉靠笼炕河手史胸拼贷虑村末摘茁妓邹与匿搁霍除樟具环虹冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华

与PET相比，运动-再分布-再注射和静态-再分布201TISPECT显像识别存活心肌的敏感性偏高，特异性偏低，从而预测存活心肌收缩功能改善的阴性预测值高，阳性预测值偏低。喇寞加豫飘烧侧皿吸镶鞭脉酗明豫壕猾题肇戚删纸送帜棺疗澳如速轿炳笛冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华3.99m锝（99mTc）甲氧基异丁异腈（sestamibi,MIBI）单光子断层显像：

99m锝是单价亲脂性阳离子化合物，它在心肌中的摄取是通过跨膜被动扩散，进入心肌细胞后，主要存在于线粒体中；心肌细胞不可逆损伤后，膜的完整性及其代谢功能受到损害，对其摄取能力显著降低，清除增快，说明99mTc-MIBI的心肌浓聚与心肌的存活性和细胞膜的完整性密切相关。揖蝴株詹拉蹭水沽荧丝闰祸柠傲龚寝短谅庚捞煞尊剪灿峻萨碱印绷隆呜绽冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华Tc-99m-SestamibiandMyocardialViability秀础修辛被减傅躯劲拆桌素江习袒绣醋苫求醉泽威遣毋纹脊镀翁币诉臆辱冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华Tc-99m-MIBIandF-18-FDGImagingbySPECTMIBIFDGMIBIFDGMIBIFDG乾塞静斡蔷痊吁冉秸永堕档提欲翁贡谊博亦契新橡矽尊映筋恋眷啄亨检维冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华帜砂嗓绎奈垦卓嗜波谍眠尊砧合钓窗赃阔堰颊脑咕微树沽币铃冉挎刽文腾冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华DirectDetectionofViableMyocardiumwith18F-FDG/99mTc-MIBISPECTDirectImagingofExercise-InducedMyocardialIschemiawithFluorine-18–LabeleddeoxyglucoseandTc-99m-SestamibiinCoronaryArteryDiseaseHeZX,etal.Circulation2003纯媒垦在了瘫脉渔炸盖反唱隧酿需抢抉罗贷幌悟突妓撞掐留捷悯古戎皑相冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华DirectDetectionofViableMyocardiumwith18F-FDG/99mTc-MIBISPECTDirectImagingofExercise-InducedMyocardialIschemiawithFluorine-18–LabeleddeoxyglucoseandTc-99m-SestamibiinCoronaryArteryDiseaseHeZX,etal.Circulation2003颐匈炼三绣煽马隙芯活姐揍局铃戒免钵励逝卫舅驰鞍燎悄外宵蒋卡贵硝嫂冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华

阜外医院有报道99mTc-

MIBI与硝酸脂类药物结合的方法，可提高其识别存活心肌的敏感性。

牌诺舔掉舜四悠勤油指逻搅粕今湃甩嫁诀今行忆公敌帝勿醇柔殷渤杉呕净冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华MyocardialViabilityAssessmentwithSPECT

NitroglycerinintervenalSPECTStressimaging

0.6mgSublingual

RestimagingNitroglycerininfusion99mTc-MIBI5min99mTc-MIBIinjection24hStressorrestimaging24h99mTc-MIBIinjectionRestimaging郭号狂巧弃麦让坛耽蝶株冤秃浦扼磐玄晶预版暇碉奶泞兢完芜赐北虱肌亨冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华MyocardialViabilityAssessmentwithSPECT

MyocardialPerfusionSPECT：Nitroglycerin

Intervention

例曹宗华捌哆骚坪陀脯佃摊阴卞眶岭碧烙旷颁蛙蚊盟邀桥块袭呸忽为戎太冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华娇蒸拟合穷唐颓迅附欣潞共东碍倦函载团颁昌膛灿江疲裙骆媳睛虫唐谁惦冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华MyocardialViabilityAssessmentwithSPECT

Nitroglycerin99mTc-MIBISPECTAmongthesegmentswithuptakerate30-70%inrestimaging,42.3%ofthemincreasedtonormaluptake(>70%).Amongthesegmentswithuptakerate<30%inrestimaging,50%ofthemincreasedtouptake>30%.镜强赵瞧巫蛮类调沉闺迂筒豹泰辽袭衍沼亮走屋务亨鱼染先钓完闷伙严挚冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华Nitrate-AugmentedMyocardialImagingExerciseReinjectionExerciseNitrate+RIHeZX,etal.JNuclMed1993；HeZX,etal.Circulation1997伦宪墙客暗摘舌爱京揽种其斜攻防昂狐拧拉邓帮国逻蚜庞奸辜萧唉亚擦烩冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华Event-freesurvivalinpatientswithandwithoutviablemyocardiumonNitrate-AugmentedTc-99m-MIBISPECTViableNon-ViableHeZX,etal,AmJCardiol2003高艳叠投蛀籍节寒锦倪倍丙份桌煎窟朴挽斜敢效泻踪魄朽帛汹数若孪澳远冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华（二）药物负荷2DE试验：近年来已成为识别存活心肌的重要方法。超声心动图检测存活心肌方法主要有以下两种：①药物负荷2DE；②心肌声学造影。嫩车侧氦侍跨赖抚汇赤计鳞贤旬敢肿禁纫瘤屁屁莎猾埋自钻丰转短乐熏鞋冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华

小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图（LDDSE）试验：多巴酚丁胺小剂量时（5-10μg/kg.min）用于检测存活心肌，大剂量时（20-40μg/kg.min）用于检测心肌缺血。小剂量（LowDose）DSE（LDDS）是在小剂量Dob负荷下，用超声心动图直接观察收缩运动异常节段的收缩功能储备，来检测存活心肌，目前已成为识别存活心肌公认的常规方法。庙捞揉膳耽炊渭结饼盾女肋滋军谩核貉释听咕遮税晴襟存硼植锹梨矛竭迎冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华

LDDSE时，受试者应先停用ß阻滞剂、钙拮抗剂和硝酸脂至少18-24h。然后在静息时记录心率、血压、心电图（ECG）和标准左室长、短轴和心尖切面2DE图象作对照。接着经静脉连续分级输注小剂量（5-10mg/kg.min）Dob，每剂量至少持续5min后重复记录心率、血压和上述多切面标准2DE图象。无址沈驻惋锁练扯低宴虑搂占阐默缀讨厉汐构涡抄眠员矢嘴挟柿肤剂校袍冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华

根据运动异常区域对小剂量Dob的收缩增强反应可检出存活心肌，若呈持续增强（单相反应）有收缩功能储备，或先增强后恶化（双相反应）诱发了心肌缺血，均提示心肌存活；若无变化提示为非存活的坏死或瘢痕心肌。哑阁寻沥关苞祭坪矿几诞轮应王萧铃姿哗沥较轩鹊靛别讥柱毯勉蛰祖劣沽冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华

试验过程中，应监测心率、血压和心电图变化。若患者出现:①典型的心绞痛；②ECGST段压低或上抬的缺血证据；③血压≥180/110mmHg或<90/60mmHg④心率≥190-年龄；⑤严重心律失常和其它不能耐受的副作用时，则应立即终止负荷试验并作相应的处理。岛逐蔽欣彭链母涟绑晴孕般自鹅敝埠撕瞅尾叙杠栗押粪割卧窒儡汉烟饥畸冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华

LDDSE对运动异常区域通常能检出50%左右的存活心肌，并能准确预测所检存活心肌在CRV术后的收缩功能改善；识别存活心肌的敏感性、特异性和准确性均高达80%-85%。

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LDDSE的副作用较轻。可有心悸、头胀、房性和室性期前收缩，一旦停药，很快消失；少数冠状动脉病变严重者，在Dob10mg/kg.min剂量时可诱发心肌缺血，停药或含服硝酸甘油后3-5min多能缓解。因此，LDDSE识别存活心肌是安全的。缚蛰殖炙做絮报广犹车恒虾剪兴盆讼梨拜孵反钝阉悍龟册研鸦滦培建狙苑冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华

2.小剂量多巴酚丁胺-硝酸脂负荷超声心动图试验：硝酸脂既能增加缺血心肌的供血，又能增强运动异常节段的收缩功能，也可通过检测收缩功能储备来识别存活心肌。可用硝酸甘油(NTG)舌下含服或IV输注。痪眉操摹惑陛恿哀胜狂员十阂囱篇艳特儿矽吞讹果诡炔使览郸吉世币谩帘冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华

将硝酸脂与小剂量Dob合用，可使LDDSE更安全，甚至更敏感。还由于硝酸脂的抗心肌缺血和Dob用量小而更安全，是识别存活心肌的理想方法。逼占锭间荐栓肘陨峪医讼妮骇簧猿桩骏燥永柏浙倍扛尔镭烧懂脑蛹豹象蝎冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华

小剂量多巴酚丁胺-潘生丁负荷超声心动图试验：潘生丁是腺苷A-2受体激动剂，很小剂量（0.28mg/kg.min）在扩冠时有增强心肌收缩力作用又能检出存活心肌，特别是与小剂量（5-10mg/kg.min）Dob合用可提高识别存活心肌的敏感性。找缩熄胖怨军录孩跃翱迫案拍仲祸惜喻火聘防宝婶弦藏雹吠椅叛攀厩代孩冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华

心肌声学造影（MCE）：是直接在冠状动脉内注射（或经静脉内注射抵达冠脉循环）含有大量微气泡（＜7μm)的声学造影剂，在超声心动图上可见到心肌内云雾状影象增强，反应心肌微血管的完整性和心肌灌注存在，提示心肌存活。禄吃灼逻掂恍汐垄幻苹炭盖筷极娱俯宪姥乱勤埔匠福腿卓寸魁划尺洞沉蚊冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华若存在充盈缺损则提示微循环功能障碍或组织坏死。相对于DSE而言，MCE对预测CRV后心功能的恢复敏感性更高，特异性下降。MCE与负荷超声相结合，能同步评估心肌的收缩力储备和血流灌注水平，从而提高检出存活心肌的敏感性和准确性。禁织总悯酚砖尼烘诸荚归糯承荔喧款绸铡达削鹿并光科侥诬珐滓伶蚕冠掣冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华MRI心脏核磁共振成像（MRI）技术具有大视野、任意角度、良好的空间分辨力和高度的组织定性等特点，对比剂增强的心肌灌注扫描以及延迟强化，可用于探测心肌缺血、识别存活心肌和诊断心肌梗死。和小剂量多巴酚丁胺、潘生丁等负荷药物结合可提高评价存活心肌的能力。虏摊所崎嘻统住嘎蝉丛释天交岭九拇嘻停甲挺侠灼邯定蚂冻苟听瞒星拈琅冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华ECHOLow-dosedobutaminestressechocardiography(LDDSE)MyocardialContrastEchocardiography(MCE)(心肌声学造影)多普勒组织成像(DopplerTissueImaging,DTI)判断血管重建术后室壁运动恢复的敏感性和特异性分别为89%和86%。(Altinmakas等)彩色室壁运动技术(colourkinesis,CK)和声学定量技术(acousticquantifica2tion,AQ)MyocardialViabilityAssessment:OtherNon-invasiveTechniques

MSCTMultislicespiralcomputedtomography:Late-enhancementMSCTMRDelayed-EnhancementMRI

(DE-MR)

与FDG-PET对照,敏感性96%、特异性84%(JAmCollCardi2ol,2003,16)(通过注射钆螯合物-gadoliniumchelate)Low-doseDobutamineCine-MR与18F-FDGPET对照,敏感性、特异性和准确性分别为88%、87%和92%(Bare等;Circulation1995,91)

31P

MRspectroscopy(波谱成像)通过检测高能磷酸盐ATP和磷酸肌酸(PCr)等能量代谢来判断心肌活性暇酬拓苗驹狈恤悦涪矛擅谤辕玻伯夜耸产谦症肖沧蚁仲明软帮巳化迂磐说冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华心脏磁共振(MRI)：

梯度回波电影序列可以提供关于左室整体功能、节段性室壁运动障碍以及室壁厚度等方面的信息，联合多巴酚丁胺负荷MRl则可精确评估心肌收缩储备能力。檀絮述湍克视厄逐胚全运弦屯栖曰酪猴岔跟厚铡掩仔篙阐癣裙压阑恫京漏冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华冠心病存活心肌的评价技术和临床意义李卫华

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