门静脉高压症病人的护理查房

门静脉高压症病人的护理查房解剖生理概要肝脏是受肝动脉和门静脉双重血液供应的器官，正常人全肝血流量每分钟1500ml，其中门静脉血占60%～80%，肝动脉占20%～40%。第2页,共30页，2024年2月25日，星期天定义门静脉高压症是门静脉血流受阻、血液淤滞引起门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列症状的临床病症。门静脉正常压力为

13～24cmH2O，门静脉高压症时，压力大都

增至

30～50cmH2O。第3页,共30页，2024年2月25日，星期天门静脉高压的分型和常见原因门静脉高压肝前型肝内型肝后型门脉主干的血栓形成窦前阻塞肝窦阻塞窦后阻塞肝炎后肝硬化血吸虫病性肝硬化肝静脉或肝后段下腔静脉阻塞第4页,共30页，2024年2月25日，星期天脾大及脾功能亢进食管胃底静脉曲张或破裂出血及并发呕血和黑便腹水其他常有消化吸收功能障碍或营养不良的表现，鼻与齿龈出血等全身出血倾向，还可有黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等。

临床表现第5页,共30页，2024年2月25日，星期天实验室检查：血常规，脾功能亢进时，全血细胞计数减少，以血白细胞及血小板计数减少最为明显。肝功能检查，血清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；活动性肝病还可见凝血酶原时间延长，血清转氨酶及血清胆红素升高等。辅助检查

第6页,共30页，2024年2月25日，星期天影像学检查腹部B型超声检查有助了解肝硬化程度、脾大情况、有无腹水以及门静脉扩张情况等。X线食管吞钡检查可见食管静脉曲张影像。第7页,共30页，2024年2月25日，星期天门静脉高压症以非手术治疗为主。但食管胃底曲张静脉破裂发生大出血、严重的脾大或伴明显的脾功能亢进、肝硬化引起的顽固性腹水，常须采取外科手术处理。治疗原则

第8页,共30页，2024年2月25日，星期天1.食管胃底曲张静脉破裂出血的手术治疗

（1）断流术（2）分流术（3）肝移植第9页,共30页，2024年2月25日，星期天脾切除术主要用于消除脾功能亢进，脾切除可以减少门静脉血源量20%～40%，但其降低门静脉压的效果和术后控制食管胃底曲张静脉破裂出血的效果都很不理想。脾大、脾功能亢进的外科手术治疗

第10页,共30页，2024年2月25日，星期天断流术：通过阻断门-奇静脉间反常血流达到止血目地。最有效的手术方式是脾切除加贲门周围血管离断术，贲门周围血管包括冠状、胃短、胃后和左膈下四组静脉，彻底切断上述静脉，同时结扎、切断伴行的同名动脉，从而彻底阻断门-奇静脉间的反常血流。从而防止曲张静脉破裂出血，又能保持门静脉的向肝血流，有利于维护术后肝功能。第11页,共30页，2024年2月25日，星期天病史

第12页,共30页，2024年2月25日，星期天主诉：患者孙韩氏，女，57岁，2013-11-8因“黑便四小时余入院”现病史：既往患者曾有数次黑便病史，四小时前患者无明显诱因出现黑便一次，伴剑突下不适，轻度恶心，未呕吐，无呕血，无发热，无腹痛腹胀，近期饮食可，小便正常。查体：神情、精神可、全身皮肤黏膜及巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大。肝掌（+），蜘蛛痣（+）。腹部无明显压痛，无反跳痛，腹水征（-）。CT示：肝硬化，腹水表现。T:36.5,P:78次/分，R:16次/分，BP：120/75mmhg，体重：卧床。病人的基本资料第13页,共30页，2024年2月25日，星期天既往史：乙肝病史二十余年，服用药物治疗，否认输血史，否认食物、药物过敏史。既往无高血压病史。个人史：无血吸虫疫水接触史。无吸烟嗜好。无饮酒嗜好。无吸毒史，无冶游史，婚姻史，已婚。家族史：家族中无类似病例。无其他遗传性疾病史第14页,共30页，2024年2月25日，星期天患者2013-11-8入院后，积极协助完善相关检查，于2013-11-11在全麻气管插管下行“脾切除+贲门周围血管离断术+食管断开吻合术”术毕安返病房，神志清楚，刀口敷料清洁，术后留置，胃管、腹腔引流管、皮下引流管，尿管，中心静脉管，镇痛泵。遵医嘱予床边心电监护，抗炎止血支持等对症治疗，术后恢复良好，病理汇报：脾;慢性脾淤血。治疗经过第15页,共30页，2024年2月25日，星期天护理计划第16页,共30页，2024年2月25日，星期天有体液不足的危险恐惧知识缺乏-缺乏预防上消化道出血的相关知识知识缺乏-缺乏术前准备的相关知识术前护理诊断第17页,共30页，2024年2月25日，星期天潜在并发症：出血疼痛潜在并发症：感染排尿模式异常清理呼吸道无效营养失调有皮肤完整性受损的危险潜在并发症：吻合口漏潜在并发症：肝性脑病潜在并发症：静脉血栓术后护理诊断第18页,共30页，2024年2月25日，星期天护理诊断护理目标护理措施护理评价2013-11-8有体液不足的危险：与消化道出血有关⑴患者得到严密的监护和治疗，出现体液不足征象能及时发现处理。⑵患者未发生体液不足。⑴向患者讲解致体液不足的因素，取得其配合。（2）予心电监护，严密监测病人的生命体征。（3）注意患者的主诉，有无口渴，心慌等脱水征。（4）开放静脉通路，积极配合医生静脉输液治疗，维持水、电解质的平衡。（5）观察病人的尿量。（6）观察病人大便的颜色，性状和量。患者未出现体液不足的征象。2013-11-8

患者未出现体液不足的征象。2013-11-11

第19页,共30页，2024年2月25日，星期天护理诊断护理目标护理措施护理评价2013-11-8恐惧：与便血有关⑴患者能说出恐惧的原因，主动与医护人员沟通，寻找应对方法。⑵患者恐惧感减轻或消失。⑴创造良好的休息环境，及时巡视病房，满足患者的合理要求。（2）鼓励患者主动表达情感，多与患者沟通，及时发现患者情绪、心理变化。(3)讲解疾病的有关知识。

（4）帮助患者寻找最有效的方法应对恐惧，运用松弛或转移注意力的方法。(5)鼓励家属探视开导和安慰患者。(6)协助医生及时对出血等对症治疗。患者情绪稳定，能够积极配合各项治疗和护理。2013-11-8第20页,共30页，2024年2月25日，星期天护理诊断护理目标护理措施护理评价2013-11-8知识缺乏——缺乏预防上消化道出血的相关知识患者能正确描述预防再出血的相关知识。（1）休息与活动：合理休息与适当活动，避免过于劳累，一旦出现头晕，心慌和出汗等不适，立即卧床休息。（2）饮食：禁烟、禁酒，少喝咖啡和浓茶；避免进食粗糙、干硬、带骨、渣的食物或鱼刺、油炸及辛辣食物；饮食不宜过热，以免损伤食管黏膜而诱发上消化道出血。（3）避免引起腹压升高的因素:避免剧烈咳嗽、喷嚏、便秘等，以免引起腹内压升高诱发曲张静脉破裂出血。患者能正确描述预防再出血的相关知识。2013-11-10第21页,共30页，2024年2月25日，星期天护理诊断护理目标护理措施护理评价2013-11-10知识缺乏：缺乏术前准备的知识患者及家属了解术前准备的知识，并能积极配合。（1）向其及家属耐心讲解术前准备：术前晚十点禁食，十二点以后禁饮；充分休息，术日晨更换病员服。（2）指导病人练习深呼吸，学会有效咳嗽及咳痰，训练床上大小便。（4）简单介绍麻醉方式和手术的大致过程，术后可能出现的不适和并发症。（5）术前一晚请患者复述术前准备的注意事项患者及家属了解术前准备的知识，并能积极配合。2013-11-11第22页,共30页，2024年2月25日，星期天护理诊断护理目标护理措施护理评价2013-11-11潜在并发症-出血⑴患者得到严密的监护和治疗，出现出血征象能及时发现处理。⑵患者未发生出血。⑴给予患者心理支持，重视患者主诉，注意患者有无腹痛、腹胀、心慌，发冷等症状。⑵遵医嘱予床边心电监测，密切监测生命体征变化。⑶经常巡视病人，应严密观察刀口、引流口敷料渗血情况，引流液及尿量的量及性质，并做好记录。可使用腹带加压固定刀口。⑷遵医嘱加强止血和支持疗法。⑸妥善固定引流管，保证引流管的有效引流，防止扭曲、拖出等。⑹如有大出血，立即通知医生，指导患者绝对卧床休息，放松紧张情绪，必要时予以镇静处理.患者胃肠减压管引出褐色液80ml，腹腔引流管引出血性液300ml，皮下引流管引出血性液20ml。BP121-142/73-86mmhg.2013-11-11

患者胃肠减压管引流液波动在20-4oml，腹腔引流液波动在5-15ml，皮下引流液波动在5-10ml。2013-11-13患者胃肠减压管引流液波动在20-5oml，腹腔引流液波动在5-10ml，皮下引流液波动在5-10ml。2013-11-18

第23页,共30页，2024年2月25日，星期天护理诊断护理目标护理措施护理评价2013-11-11疼痛-与手术创伤有关。疼痛评分7分⑴患者了解致痛因素。⑵患者疼痛缓解或能耐受疼痛。⑴指导患者减轻疼痛的方法，运用放松术，如转移注意力。协助取舒适体位，按时按摩受压肢体，缓解酸痛等不适。⑵术后按需给患者使用镇痛泵。⑶遵医嘱对症抗炎、解痉、止痛等治疗。⑷予腹带固定刀口，防止活动或咳嗽时切口张力增大引起的疼痛;妥善固定引流管避免牵拉、脱出引起疼痛。⑸协助患者舒适卧位，加强巡视，与患者交谈，宽慰患者。予以心理支持。患者疼痛评分6分。2013-11-11

患者疼痛评分4分。2013-11-12

第24页,共30页，2024年2月25日，星期天护理诊断护理目标护理措施护理评价2013-11-11潜在并发症：感染⑴患者得到严密的监护和治疗，出现感染征象能及时发现处理。⑵患者未发生感染。⑴保持病房温湿度适宜，定时开窗通风，床单元清洁，平整，及时更换衣物。（2)定时监测生命体征，复查血常规，及时观察白细胞变化。(3)加强基础护理，如口腔护理，会阴护理等。(4)各项操作严格按照无菌操作要求执行。⑸遵医嘱使用抗生素。（6）观察患者刀口敷料及静脉留置针眼无红肿或脓性分泌物，引流液的性质。(7)加强营养支持，增强自身抵抗力。患者刀口敷料清洁，刀口愈合良好，白细胞计数21.1×10∧9/L，T36.4-37.8℃。2013-11-13

患者白细胞计数7.9×10∧9/L，T36.2-36.8℃.2013-11-18

第25页,共30页，2024年2月25日，星期天护理诊断护理目标护理措施护理评价2013-11-11排尿模式异常-与留置尿管有关⑴患者了解致排尿型态异常的因素。⑵患者适应新的排尿形态。⑴向患者解释留置尿管的目的及治疗意义，取得患者的理解及配合。⑵妥善放置尿管，及时倾倒，并观察尿的颜色，量及性状，保持引流通畅。⑶做好基础护理，注意个人卫生，每日清洗会阴部，给予洁优神等长效抗菌剂，防止尿道感染。⑷妥善固定尿管，长度适宜，以利患者床上活动如翻身等。⑸及时清洁周围皮肤，拔管时先夹管。尽量白天拔出尿管。患者适应新的排尿形态。2013-11-11

患者拔出尿管后能正常排尿。2013-11-20

第26页,共30页，2024年2月25日，星期天护理诊断护理目标护理措施护理评价2013-11-11清理呼吸道无效-与呼吸道阻塞或痰液粘稠分泌较多有关。

⑴患者没有误吸。⑵患者能有效咳嗽、咳痰呼吸道分泌物能及时有效咳出。（1）保持病房安静、整洁，室内空气新鲜、洁净。（2）向患者讲解致病因素，配合治疗、措施的必要性和目的，取得患者配合。（3）鼓励患者床上翻身，病情允许早下床活动。（4）遵医嘱每日雾化吸入2次，教会患者正确的雾化吸入的方法。应用止咳化痰药物。（5）腹带加压固定，指导患者进行深呼吸、有效咳嗽、咳痰。咳嗽时用手按压刀口，主动咳嗽，协助翻身拍背咳痰。患者在协助指导下可自行排痰。2013-11-11

患者能自行有效排痰。2013-11-12

第27页,共30页，2024年2月25日，星期天护理诊断护理目标护理措施护理评价2013-11-11营养失调：低于机体需要量（1）患者机体需要量得到补充。（2）患者白蛋白值正常。⑴向患者讲解病因及治疗的必要性，取得患者配合。⑵遵医嘱执行支持疗法，静脉补充液体，必要时补充蛋白质、全血。（3）准确记录营养摄入量及出入量。（4）纠正水、电解质和酸碱失衡。

（5）定时测量患者的体重和腹围。患者白蛋白29.2g/L，总蛋白54.9g/L。2013-11-13

患者白蛋白36g/L，总蛋白63.9g/L。2013-11-18

第28页,共30页，2024年2月25日，星期天护理诊断护理目标护理措施护理评价2013-11-11有皮肤完整性受损的危险-与术后卧床时间长有关患者未发生皮肤破损⑴保持床铺清洁、干燥、平整、无渣屑，及时更换潮湿的床单与衣