肺部感染性疾病的诊治CAP

肺部感染性疾病的诊治CAP肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位第一节肺炎概述第2页,共66页，2024年2月25日，星期天

病因和发病机制

是否发生肺炎决定于两个因素：病原体宿主因素第3页,共66页，2024年2月25日，星期天分类

（一）解剖分类1、大叶性肺炎（lobarpneumonia）即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺叶以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎链球菌X线显示节段性片状密度增高影第4页,共66页，2024年2月25日，星期天大叶性肺炎大体病理标本←↑←第5页,共66页，2024年2月25日，星期天右中叶肺炎正侧位片↓→↓第6页,共66页，2024年2月25日，星期天右中叶肺炎CT片肺窗第7页,共66页，2024年2月25日，星期天右中叶肺炎CT片纵隔窗第8页,共66页，2024年2月25日，星期天2、小叶性肺炎（lobularpneumonia）即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影第9页,共66页，2024年2月25日，星期天支气管肺炎大体病理标本↓第10页,共66页，2024年2月25日，星期天第11页,共66页，2024年2月25日，星期天3、间质性肺炎（interstitialpneumonia）以肺间质为主的炎症多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影第12页,共66页，2024年2月25日，星期天

间质性肺炎病理切片→第13页,共66页，2024年2月25日，星期天间质性肺炎X片第14页,共66页，2024年2月25日，星期天间质性肺炎CT片肺窗第15页,共66页，2024年2月25日，星期天（二）病因分类

1、细菌性肺炎2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒,甲型H1N1等）4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）6、物理、化学及过敏性肺炎第16页,共66页，2024年2月25日，星期天1、细菌性肺炎

最常见，占肺炎的80%

（1）常见致病菌

需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等厌氧杆菌第17页,共66页，2024年2月25日，星期天（2）病原菌分布规律的变化近20年来病原菌的分布规律正在发生变化肺炎球菌的比例下降革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等非致病菌成为机会致病菌真菌发病率增加耐药菌株不断增加变化的原因：环境发生改变第18页,共66页，2024年2月25日，星期天（三）患病环境分类

按发生环境可分为：

1、社区获得性肺炎（communityaccquiredpneumonia，CAP）

2、医院获得性肺炎（hospitalaccquiredpneumonia，HAP）第19页,共66页，2024年2月25日，星期天1、社区获得性肺炎（CAP）CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎肺炎球菌（40%）革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌第20页,共66页，2024年2月25日，星期天2、医院获得性肺炎（HAP）

HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎占全部院内感染的第3位革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等肺炎球菌（30%）金黄色葡萄球菌（10%）免疫受损宿主（ICH）第21页,共66页，2024年2月25日，星期天发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀肺实变及胸水体征革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶临床表现第22页,共66页，2024年2月25日，星期天（一）确定肺炎诊断

首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：

1、肺结核

2、肺癌

3、急性肺脓肿

4、肺血栓栓塞症

5、非感染性肺部浸润诊断与鉴别诊断第23页,共66页，2024年2月25日，星期天（二）评估严重程度

1、病史2、体征3、实验室和影像学异常4、重症肺炎的诊断标准第24页,共66页，2024年2月25日，星期天（三）确定病原体

1、痰2、经纤维支气管镜或人工气道吸引3、防污染样本毛刷4、支气管肺泡灌洗5、经皮细针抽吸6、血和胸腔积液培养第25页,共66页，2024年2月25日，星期天治疗抗感染治疗是最主要的环节重症肺炎首选广谱强力抗菌药物48～72小时后应对病情进行评价并根据培养结果选择针对性抗生素第26页,共66页，2024年2月25日，星期天预防加强体育锻炼，增强体质减少危险因素注射流感或肺炎疫苗第27页,共66页，2024年2月25日，星期天肺炎链球菌肺炎（pneumococcalpneumonia）

第二节细菌性肺炎第28页,共66页，2024年2月25日，星期天病因和发病机制肺炎球菌属革兰阳性球菌上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧易累积胸膜引起渗出性胸膜炎第29页,共66页，2024年2月25日，星期天肺炎链球菌电镜图片→第30页,共66页，2024年2月25日，星期天肺炎链球菌显微镜图片→第31页,共66页，2024年2月25日，星期天病理分期充血水肿期红色肝样变期灰色肝样变期溶解消散期病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎第32页,共66页，2024年2月25日，星期天大叶性肺炎病理切片（灰色肝样变期）正常肺组织病理切片→第33页,共66页，2024年2月25日，星期天（一）症状常有受凉、劳累等诱因大多有上呼吸道感染的前驱症状起病多急骤典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）临床表现第34页,共66页，2024年2月25日，星期天（二）体征肺部体征早期－患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低中期－肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音后期－湿啰音

累及胸膜时有胸膜摩擦音其它体征第35页,共66页，2024年2月25日，星期天并发症1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸3、肺脓肿第36页,共66页，2024年2月25日，星期天实验室检查血常规：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体PCR和荧光标记抗体检测第37页,共66页，2024年2月25日，星期天右中叶肺炎正位片X线检查第38页,共66页，2024年2月25日，星期天右中叶肺炎右侧位片第39页,共66页，2024年2月25日，星期天诊断症状体征血常规胸片病原学第40页,共66页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断1.金黄色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原体肺炎3.侵袭性肺曲霉病4.肺结核5.肺癌第41页,共66页，2024年2月25日，星期天1.金黄色葡萄球菌肺炎第42页,共66页，2024年2月25日，星期天2.肺炎支原体肺炎

（mycoplasmalpneumonia）临床表现：起病缓慢，全身症状明显胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗体测定、核酸杂交及PCR技术病原体培养第43页,共66页，2024年2月25日，星期天3.侵袭性肺曲霉病

(invasivepulmonaryaspergillosis)宿主及高危因素肺部症状和体征胸部CT：结节影、晕轮征、新月征痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培养阳性痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）测定第44页,共66页，2024年2月25日，星期天图1d0图3d10图2d3侵袭性肺曲霉病CT表现的演变↑↑↑↑↑第45页,共66页，2024年2月25日，星期天肺泡内大量的曲霉菌丝↑第46页,共66页，2024年2月25日，星期天4.肺结核结核中毒症状：低热、乏力等痰找抗酸杆菌阳性胸片第47页,共66页，2024年2月25日，星期天干酪性肺炎X线正位片↑第48页,共66页，2024年2月25日，星期天右侧包裹性积液第49页,共66页，2024年2月25日，星期天5.肺癌多无急性感染中毒症状血白细胞计数通常不高胸片第50页,共66页，2024年2月25日，星期天右下肺癌X线正位片↑第51页,共66页，2024年2月25日，星期天治疗1.抗菌药物治疗2.支持治疗3.并发症的处理4.感染性休克的治疗第52页,共66页，2024年2月25日，星期天弗莱明发现青霉素AlexanderFleming(1881-1955)

1928年，于伦敦圣玛丽医院第53页,共66页，2024年2月25日，星期天1.抗菌药物治疗首选：青霉素G对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日第54页,共66页，2024年2月25日，星期天2.支持疗法卧床休息补充热量、水分、蛋白质及维生素等第55页,共66页，2024年2月25日，星期天3.并发症的处理

若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病怀疑脓胸患者，应积极排脓引流第56页,共66页，2024年2月25日，星期天4.感染性休克的治疗补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压>90mmHg，以保证重要器官的血液供应控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者纠正水、电解质和酸碱紊乱处理心衰第57页,共66页，2024年2月25日，星期天预防

避免诱发因素注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期1～5年第58页,共66页，2024年2月25日，星期天【附】传染性非典型肺炎病原体

SARS冠状病毒（SARS-associatedcoronavirus）常用消毒剂和固定剂中即可失去感染性

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