压力性损伤护理新版本

压疮新理论内容2016NPUAP最新定义与分期■压疮预防的重要性■压疮预防新进展■压疮治疗新进展■护理记录要点Shanghai

Intemational

Medical

Center2016NPUAP最新定义与分期Shanghai

Intemational

Medical

CenterNPUAP最新专家共识(2016.4.13)·在NPUAP压力性损伤分期系统中由“压力性损伤”取代“压

疮”,以更准确的描述压力性损伤，包括皮肤完整和溃疡■在过去的分期系统中1期压疮和深部组织损伤指受损而完整

皮肤，而其它分期指开放性溃疡。将各期损伤均命名为压

疮可造成困扰■分期由阿拉伯数字取代罗马数字■用“深部组织损伤”取代“疑似深部组织损伤”ShanghaiIntermationalMedicalCenter■压力性损伤的定义>压力性损伤是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位

于骨突出部位，或与医疗器械或其它器具相关>这种损伤可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛>这种损伤是由强和/或持久的压力或者压力联合剪切力引

起的>软组织对压力和剪切力的耐受性可受微气候、营养、灌

注、基础疾病和软组织情况的影响ShanghaiIntemational

MedicalCenter■医疗器械相关压力性损伤：>这是从病因角度的定义>医疗器械相关压力性损伤是由于使用诊断或治疗目的

器械所引起的。所导致的组织损伤通常与所使用器械

的形状相吻合。损伤可按照分期系统进行分期■粘膜压力性损伤：粘膜压力性损伤发生在粘膜，损伤

部位使用过医疗器械。由于组织解剖结构的原因，现

有分期系统不适用于粘膜压力性损伤ShanghaiIntemational

Medical

Center1期压力性损伤：皮肤完整，指压不变白的红斑局部皮肤完好，出现压之不变白的红

斑，在肤色深的区域

表现有所不同。出现指压不变白的红斑或感觉、

温

度或硬

度改变可早于外观变化。但其颜色可能与周围皮肤不同。

颜色上得变化不包括紫色或栗色改变，这些改变提示深部

组织压力性损伤。非白色人种1期压力性损伤水肿皮肤1期压力性损伤白色人种1期压力性损伤Shanghai

Intemational

Medical

Center■部分皮层缺失，伴真皮暴露。创面有活力，呈粉红色或红色，湿润，也可表现为完整的或破裂的浆液性水疱。脂肪组织不可见，深部组织不可见。无肉芽组织、腐肉及焦痂。■这些损伤通常由骨盆皮肤不良微气候和剪切力，以及足跟皮肤的剪切力所致。■潮湿相关性皮肤损伤(MASD),

包括失禁相关性皮炎(IAD)

、皮肤皱褶处皮炎(ITD)

、

医用粘胶相关皮肤损伤(MARS)

或创伤性伤口(皮肤撕裂、烧烫伤、擦伤)等2期压力性损伤：部分皮层缺失，真皮暴露不应使用2

期压力性损伤来描述。al

MedicalCenter3期压力性损伤：全皮层缺失·全层皮肤缺失，溃疡可见皮下脂肪，通常可见肉芽组织和伤

口边缘卷曲。可出现腐肉和/或焦痂。■组织损伤深度依解剖学位置而不同；脂肪多的部位可进展为非常深的伤口。可出现窦道和潜行。筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和/或骨并未外露。·当腐肉或焦痂掩盖组织缺失深度时，即不可分期压力性损伤。3期压力性损伤伴边缘卷曲hal

Medical

Center3期压力性损伤Areaof

Focus4期压力性损伤：全层皮肤及组织缺失■全层皮肤和组织缺失，并伴有筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨骼

的暴露或可直接触及。可出现腐肉和/或焦痂。通常会有边缘卷曲、潜行和/或窦道。■损伤深度依解剖学位置而不同。■当腐肉或焦痂掩盖组织缺失的深度时，即为不可分期压力性损伤。4期压力性损伤……………-Medical

Center不可分期压力性损伤：深度未知的全层皮

肤和组织缺失■全层皮肤和组织缺失，因创面被腐肉或焦痂掩盖，溃疡内组织损伤程度难以确定。·当腐肉或焦痂被去除，可显示3期或4期压力性损伤。■位于缺血下肢或足跟部的稳定型焦痂(如干燥、紧密附着、

完整而无红斑或波动感)不应去除。不可分期压力性损伤，覆盖黑色焦痂Shanghai

ihtemational

Medical

Center不可分期压力性损伤，覆盖腐肉及焦痂深部组织压力性损伤·深部组织压力性损伤：持续存在指压不变白的深红、栗色

或紫色皮肤改变■皮肤呈完整或不完整，伴局部区域出现持续存在的指压不

变白的深红色、栗色、紫色皮肤改变或表皮分离显露深色

创面或形成充血的水疱。疼痛和温度改变通常早于皮肤颜

色变化。皮肤颜色改变在肤色深的区域表现有所不同。■该损伤由骨骼-肌肉界面强和/或持久的压力和剪切力所导

致。Shanghai

Intemational

Medical

Center■伤口可迅速演变而显现实际组织损伤程度，或可愈合而

不发生组织缺失。当坏死组织、皮下组织、肉芽组织、

筋膜、肌肉或其它潜在结构显露，提示存在全层皮肤压

力性损伤(不可分期、3期或4期)。不可使用深部组织压力性损伤来描述血管性、创伤性、

神经病变型或皮肤病变等情况)nalMedicalCenter压疮预防的重要性Shanghai

International

MedicalCenter压疮相关流行病学数据·据估计美国每年有250万患者送至急救机构治疗压疮，其

中有6万名死于压疮相关并发症·压疮发生率因机构而异，>医院：0.4-38%>专业护理机构：2.2-23.9%>居家护理：0-17%—TschammenD.Bates0,TalemaA-Guo¥.Patient

apecific

and

sungica1

characteristics

in

the

development

of

pressureSleasghoaUlatecaetional

Medical

Center2012;21(2):116-25LFRUSTRATION挫折ANXIETYSTIGMAPAIN

焦虑疼痛ODOUR气味

GUILTFEAR

内

疚害怕LONELINESS孤独Shanghai

Intemational

Medical

Center压疮给患者身心健康造成的损害■疼痛、溃疡外观、气味和渗液■对生活质量带来深远的负面影响，包括情绪、生理、

心理和社交耻辱压疮给医疗机构造成的损害·美国每年压疮相关的法律诉讼在17,000

起以上。在医疗领域的诉讼中，压疮居

第二位，排在过失致死之后，在跌倒和精神损害之前·对医疗机构而言，压疮的发生可导致占用护理时间、影响医院绩效等级评定、

带来医疗纠纷风险，以及影响医院的声誉-Arewereadyforthisthange?tctiber2014.AgeneyforHealtheareBdvaanrghaidoiatyational

MedicalCenter

Rockynile.MD.压疮管理越来越受到重视■一项针对美国围手术期护士的调研，以确定优先级最高

的患者安全问题，结果显示压疮预防排在第5位■对住院患者尽早采取压疮预防措施是关键Shanghai

Intemational

Medical

CenterAORN

Journal

Apri

2013

Val

97预防压疮护理质量患者安全压疮治疗成本I1.71-470.49

欧元/人/日Demarre

L,Van

Lancker

A,Van

Hecke

A,et

al.The

cost

of

prevention

and

treatment

of

pressure

uloers:A

systematic

review.Int

J

Nurs

Stud

(2015)Santamaria,N.et

al,The

cost-benefit

of

using

soft

silicone

multilayered

foam

dressings

to

prevent

sacraland

heel

pressure

ulcers

in

trauma

and

critically

ill

patients.InternationalWound

Jourmat,

20t3

.

Shanghai

intemational

Medical

Center■2013年一项研究表明治疗压疮的成本约为预防压疮的3.6倍■2015年一项系统综述显示：预防压疮的成本远低于治疗压疮的成本压疮预防新进展Shanghai

Intemational

Medical

Center外部作用力作用力大小作用力持续时间作用力类型(剪切力、压

力、摩擦力)风险因素个体易感性和耐受性·

个体组织的力学性能·

个体组织及骨骼形态·

个体生理机能及修复能力

·个体组织的传输和热性能内部应力应变发生压疮?损伤阈值ShanghaiInternationalMedical

CenterColeman

S,Patient

risk

factors

for

pre

ssure

ulcer

development:systematic

review,Intemational

Journal

of

Nursing

Studies.压疮发生机理压疮风险评估——评估时机·2014版国际压疮指南建议：·风险评估必须在患者入院后8小时内完成，以鉴别有压疮风险患者。(

SOE=C;SOR=

6

)■根据患者的病情特点需要尽可能地重复进行风险评估。(

SOE=C;SOR=

)■当患者病情发生变化时，应再次进行风险评估(

SOE=C;SOR=

)Shanghai

Intemational

Medical

Center压疮风险评估——评估工具的使用■风险评估工具的用途及局限性：可用于确定已知的多重风险因素，

而并不能准确预测压疮的发生，因此必须结合临床判断■若选择风险评估工具作为结构化工具进行风险评估，

应另行考虑其

他因素(如灌注，皮肤状态和其他相关风险)作为综合性风险评估

的组成部分■使用风险评估工具时，

选择的工具应该适用于该人群，是有效而可靠的Shanghai

Intenational

MedicalCenter压疮风险评估——全面的皮肤评估■全面的皮肤评估以及时发现任何颜色改变、褪色、温度、

紧致度及湿度的改变■皮肤评估应包括医疗器械下方或周围的皮肤■因患者情况可能迅速发生变化，应连续进行皮肤评估以确

保干预措施的有效性>绝大多数医疗机构采取每天至少进行一次皮肤评估>当护理人员换班时应进行皮肤评估>患者术后应进行皮肤评估ShanghaiIntemationalMedical

Center执行压疮预防规范·

多学科团队参与·制定并执行整合了压疮预防关键内容的护理规范(例如SSKIN集束化压疮管理方案),并根据患者具体风险因素制定个性化干预措施·与患者及相关医护人员充分沟通压疮预防干预措施的必要性，有助于

有效落实干预措施·

应定期教育和培训护理人员，包括压疮风险识别、压疮预防及治疗

ional

Medical

Center■尤其应重视直接的压力再分布■无法移动的患者压疮发生风险高，应鼓励其频繁调整体位，至少每4-6小时一次■对无法自行调整体位者，应启用体位调整时间表，如条件允许，可安排一定时间坐在床旁椅子上，对卧床压疮风险患者应采取足跟部减压措施Shanghai

Intenational

Medical

Center It4ute

forHealth

and

CareExcellence.Puting

NICE

guidance

into

practice.Costing

statement.Pressure

ulcers.Implementing

the

NICE

guideline

on

pressure

ulcersnnnsirnnsanNational■增进皮肤健康是压疮预防的关键>维持一定程度的皮肤水化对皮肤完整性很重要，通过摄入足够的营养和水分>过多的潮湿会影响皮肤功能以及对外界损害的抵抗力，对

尿粪失禁患者应采用合适的隔离产品来降低皮肤破损的风

险 ShanghaiIntemational

Medical

CenterDetal.ProceedingsoftheGlobalIAD

Expert

Panel.Incontinenceassociateddermatitis:movingpreventianforward.WoundsBeeckman1nnr器械相关压疮■可发生在非骨隆突部位的皮肤或粘膜■由器械下方或周围持久、未缓解的压力或潮湿所致(如鼻

胃管、气管造口、吸氧面罩)■压疮通常与器械形状吻合■多发生在头部、颈部、面部和耳部Shanghai

Intemational

Medical

Center■难免压疮定义：即使采取了以下措施，

患者仍然发生了压疮>评估患者的临床情况及压疮风险因素>根据个体需求、护理目标以及标准护理规范制定并执行干预措施>监测并评估干预措施的作用>酌情调整护理方法·

注

意>压疮发生之后，对护理过程进行评估

才能判断是否为难免压疮>不可事先判断患者会发生难免压疮压疮：可避免的还是难免的?常Shang

hai

Intemational

Medical

CenterOstomyWoundManagementPressureUilcers:AvoidableorUnavoidable?Results

ofthe

National

Pressure

UlcerAcwsory

PanelCansensusConfarenge囊5:空■

大多数压疮是可避免的■

并非所有压疮都是可避免的■

存在一些患者的病情使压疮的发生不可避免■

存在一些情况或条件限制了预防性干预措施■

压力再分布支撑面不能取代翻身和体位调整■

血流动力学不稳定而无法承受身体移动，可能使压疮发生不可避免2010NPUAP专家共识意见——Shanghai

IntemationalMedicalCenterOstomyWoundManagement■

当局部组织灌注极差的情况下，任何程度的压力都足以

引起压疮·

存在“皮肤衰竭”的情况，“皮肤衰竭”并不等同于压

疮如果患者无法维持营养和水分状态，且禁止人工营养和

水分的补充，可能导致难免压疮的发生·

并非所有的医疗器械相关压疮都是可以避免的

■

即使外部压力被充分缓解，皮肤并非总能存活Shanghai

Intemational

MedicalCenterOstomy

Wound

Management2014NPUAP专家共识意见——在特定临床情况下，哪些风险因素增加了发生难免压疮的可能性?心肺状态、血液动力学稳定性、床头抬高的影响、感染性休克、肢体水肿、营养、烧伤、制动、医疗器械、脊髓损伤、终末期疾病h-L

期学范施

。bcdgat

特

蓝

学

范owroicaltesd

-rrdov**e*on

rmo

=grm*31难免压力性损伤：学术现状与共识结论霉

等Shanghai

International

Medical

CenterJ

Wound

Ostomy

Continence

Nurs.UrawoifabuePressurenurydn

CMe0等cetmt0*=UES压疮治疗新进展Shanghai

International

MedicalCenter伤口评估与治疗-伤口床准备及TIME原则形响伤口的因素

伤口表现

临床处理措施

施乐解解决方案

预期结果l

issue

non-viable无活性组织·出现大量环死组织策属肉如果伤口的绿在生长，重新检查井再次评估LMMMedicalCenterDwgVERSAUET爱微康测断水刀系晚·。去除环死组织或离肉：·清创》………………》Intrasite""Gel活性恤鲁化的伤口床》……………》…………Edse

of

woung

notadvancing伤口创缘不生长ALECDmE60@…》Mostureimbalance湿度不平衡Infection

orinflammation感梁/炎症*降低或消除细菌负商；

。局部或全身抗菌·重新建立温发平衡：·锻收多余考液或·上皮角化烟担不爬行；

·细距无活柱Acticoar费模康模离子卷料…………

…渗出增多表查超色成算味加里等；*资班加重或炎定期班长·解决TMM遇到的问题·伤口床过于干燥适当的湿度平衡湿润干爆伤□》

………炎定消遮Acticoat^7》》传统亲水纤维敷料的常见问题·亲水纤维敷料由于具有独特的锁定渗液的作用，形成的

凝胶强度高于藻酸钙敷料，在伤口护理领域得到了广泛

的应用，然而在实际应用中，临床医护专业人士普遍反

馈——·

在使用过程中敷料面积明显缩小■

导致创面未完全

覆盖的情况，给

护理大面积伤口

带来困扰■

敷料使用效率低，

成本增加■

在去除时经常发

生碎裂、残留的

情况·

导致换药时间延长、影响工作效率Shanghai

Intemational

Medical

Center爱乐肤——新型亲水性纤维敷料■一种具有高吸收性、可保留渗液的无纺凝胶化纤维

填充敷料。适用于中度至重度渗液伤口，急性和慢

性伤口，部分皮层至全层皮肤伤口■运用独特的创新技术，由80%的乙基磺酸盐纤维素

纤

维

(CES)

和20%天然增强型纤维素纤维经独特

的梳理、针刺工艺制成，使敷料具有高结构完整性和高强度Shanghai

Intermational

Medical

Center爱乐肤具备传统亲水纤维敷料的所有优点吸收并锁定渗液和细菌，降低

渗液积聚和浸渍风险，降低更

换时交叉污染的风险维

敷

料

控制渗液侧向扩散，防止伤口周围皮肤浸渍形成柔软的内聚性凝胶，维持利于愈

合的湿性环境紧密贴合伤口基底轮廓，减少潜在

“死腔”Shanghai

International

Medical

Center亲水性纤爱乐敷新型亲水性纤维敷料：凝胶强度高，便于完整去除爱乐肤亲水性纤维敷料的凝胶强度为

传统亲水性纤维敷料的3.5倍以上Day0,骶尾部Ⅲ期压疮，清创后使用爱乐肤+爱

立敷2周使用爱乐肤+爱

立敷1周Shanghai

Intemational

Medical

Center与传统亲水纤维敷料相比——爱乐肤具有收缩程度更小，便于持久覆盖DressingShrirkageComparison高结构完整性，使敷料

收缩程度最小化，持久

覆盖创面，结合高吸收

性可进一步提高敷料使用效率爱乐肤亲水性纤维敷料凝胶化后收缩程度比传统亲水性纤维敷料降低43%以上Shanghai

Intemational

Medical

Center爱乐肤

传统亲水纤维2与传统亲水纤维敷料相比——爱乐肤具有更高的吸收性，降低渗漏风险爱乐肤亲水性纤维敷料的吸收性比传统亲水性纤维敷料高30%以上具有高吸收性，提供有

效的渗液管理，降低渗

漏风险，最久可使用7天添加25ml液体ShanghaiintemationalMedicalCenter实验步骤：将1片10*10cm

爱乐肤放入透明瓶·用注射器注入20ml染成红色生理盐水

·

保存37度环境下7天·用镊子取出后展平敷料现场演示：填充空腔、凝胶强度Shanghai

Intemational

Medical

Center实验步骤：·将1片10*10爱乐肤至于培养皿中

·

注入40ml蓝色液体，吸收2分钟

·

将爱乐肤用镊子夹起来沥30秒·

置于10*10网格纸上测量，观察敷料

米娜及的收缩程度现场演示：敷料收缩性Shanghai

Intemational

Medical

Center实验步骤：■三个烧杯内装三种颜色(蓝、红、

黄)的生理盐水将一片5*5cm

爱乐肤对折再对折·用镊子夹住爱乐肤先后置入三个烧杯内，并使其浸入液体内不同深度

·将爱乐肤展开观察三种颜色液体在敷料内的分布现场演示：吸收并锁定渗液Shanghai

Intemational

Medical

Center实验步骤：·在玻璃皿上注入适量染色的生理盐水

·将剪成条状的爱乐肤放入玻璃面·观察液体在敷料中的横向扩散现场演示：防止侧向扩散Shanghai

Intemational

Medical

Center通过将吸引装置与特殊的伤口敷料连接，使伤口保持在

负压状态，从而达到创面治疗目的Shanghaiintemational

MedicalCenter45NPWT疗

法连接负压装置透明粘性薄膜伤口填充物接触面压疮治疗-敷料的选择·选择敷料应考虑以下因素：伤口大小、深度和位置伤口床情况疼痛和舒适度

伤口周围皮肤情况Shanghai

Intemational

Medical

Center敷料更换频率出现瘘管或潜行渗液水平·考虑使用组织活检和显微镜法判定是否存在生物膜(SOE=C;SOR=)·考虑使用局部杀菌剂结合持续清创，来控制并清除