儿童哮喘知识讲座

小儿哮喘的诊治

江西省儿童医院呼吸科李岚5/9/20241儿童哮喘知识讲座内容哮喘的流行病学哮喘的病因和发病机制哮喘的诊断哮喘的治疗支气管哮喘防治指南：GINA5/9/20242儿童哮喘知识讲座一、流行病学5/9/20243儿童哮喘知识讲座定义支气管哮喘是一种慢性气道炎症支气管哮喘是由许多细胞或细胞成分，特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症气道对多种刺激因子反应性增高

反复的喘息、气促、胸闷和/或咳嗽等症状，多在夜间和/或凌晨发作常伴有广泛而多变的通气受限，但可部分地自然缓解或经治疗缓解5/9/20244儿童哮喘知识讲座对于哮喘的认识LTD4CysLT1CysLT1=半胱氨酰白三烯1型受体哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病。慢性炎症形成后的气道,其反应性增高;当接触于各种危险因素时,气道出现阻塞和气流受限(由支气管收缩、粘液栓形成和炎症加重引起)。支气管因平滑肌痉挛而收缩水肿粘液分泌亢进炎性细胞浸润气道高反应

5/9/20245儿童哮喘知识讲座引起慢性气道炎症的危险因素气道炎症气道高反应肺功能受损症状哮喘发病金字塔5/9/20246儿童哮喘知识讲座哮喘的特点哮喘是一种常见的，慢性的，终身疾病，通常开始于生命的早期。有40%-70%的儿童会将哮喘带入成年。5/9/20247儿童哮喘知识讲座对哮喘的新认识哮喘发作是突发性的，但气道炎症长期存在是一种需要长期管理的慢性炎症性疾病哮喘不能治愈，但可以被完全控制哮喘可以预防5/9/20248儿童哮喘知识讲座流行病学

哮喘患病率在世界范围呈上升趋势，尤其儿童。新几内亚0%中国2-4%美国13%英国15%新加坡5%澳大利亚是哮喘发病率最高的国家,为30%世界范围内约有10%的儿童和6%的成人患病，总患病率为7.2%，约3亿哮喘患者5/9/20249儿童哮喘知识讲座中国儿童哮喘

流行病学情况及发展变化中国儿科哮喘协作组在1990年和2000年、2010年分别进行了三次全国范围内的调查，调查了27个城市(分为中南、西南、华东、东北、西北、华北六片)0~14岁儿童哮喘患病率情况中国儿童哮喘患病率在每10年间呈明显上升趋势三次调查结果均为男性显著多于女性三次调查均显示绝大多数哮喘首次发作年龄≤3岁各地区儿童哮喘患病率不同5/9/202410儿童哮喘知识讲座中国儿童哮喘

流行病学情况及发展变化儿童哮喘发病率（%）0.911.5000.20.40.60.811.21.41.61990年2000年增加64.84%中国儿童哮喘患病率在1990年至2000年的10年间呈上升趋势5/9/202411儿童哮喘知识讲座中国儿童哮喘

流行病学情况及发展变化调查均显示绝大多数哮喘首次发作年龄≤3岁89.13%>3岁首次发作10.87%80.74%19.26%>3岁首次发作≤3岁首次发作5/9/202412儿童哮喘知识讲座哮喘流行病学变化原因分析哮喘流行上升趋势的关键因素之一是变应原暴露增加空气污染和哮喘发作相关，但无证据显示其是哮喘流行的根本原因父母吸烟是儿童发生哮喘的危险因素富裕程度和饮食状况人类对刺激物和过敏原敏感性逐渐增高，遗传性易感人群在增多5/9/202413儿童哮喘知识讲座哮喘的危害哮喘的突然发作引起窒息、缺氧甚至死亡成年后发展成慢性阻塞性肺病及慢性肺心病5/9/202414儿童哮喘知识讲座哮喘死亡的原因哮喘控制药物处方或使用不足病人、家属或医生没有认识到哮喘的严重性和出现恶化的突然性经常拖延适当的治疗方法有慢性哮喘住院史或在家中反复急性发作史5/9/202415儿童哮喘知识讲座二、病因、发病机制病因病理发病机制5/9/202416儿童哮喘知识讲座病因

引起哮喘发作的诱因过敏原空气污染呼吸道感染运动和过度通气天气变化，冷空气二氧化硫食物，添加剂，药物5/9/202417儿童哮喘知识讲座过敏原室尘螨（成虫、分泌物、尸体）恒温动物，如猫、狗、鸟（皮屑、毛发、羽毛、羽绒制品）蟑螂蚕丝5/9/202418儿童哮喘知识讲座5/9/202419儿童哮喘知识讲座发作诱因5/9/202420儿童哮喘知识讲座发病机制

哮喘的发病机理极为复杂，尚未完全清楚，与免疫、神经、精神、内分泌因素和遗传学背景密切有关。

5/9/202421儿童哮喘知识讲座免疫因素

(一)免疫因素

特应质(atopy)是发生哮喘的最确定危险因素，哮喘患者伴有高IgE血症、肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞浸润性慢性气道炎症提示免疫反应在哮喘发病中具有重要意义。

5/9/202422儿童哮喘知识讲座新近的研究表明特应质和哮喘的免疫学发病机理为：I型树突状细胞(DCl)成熟障碍，分泌1L-12不足，使TH0不能向TH1细胞分化；在IL—4诱导下CDII促进THO细胞向TH2发育，导致TH1／TH2细胞功能失衡。TH2细胞促进D细胞产生大量IgE和分泌炎症性细胞因子刺激其他细胞产生一系列炎症介质(如白三烯、内皮素、前列腺素和血栓素A2等)，最终诱发速发型(1gE增高)变态反应和慢性气道炎症。

5/9/202423儿童哮喘知识讲座神经、精神和内分泌因素

(二)神经、精神和内分泌因素

哮喘患儿的β—肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进，或同时伴有α—肾上腺能神经反应性增强，从而发生气道高反应性。非肾上腺素能非胆碱能(NANC)神经为松弛气道平滑肌的主要支配神经，哮喘患儿NACN神经功能发生障碍，进一步加重气道高反应性。气道炎症造成上皮脱落、神经末梢被暴露可能是导致植物神经功能紊乱的原因。

5/9/202424儿童哮喘知识讲座

一些患儿哮喘发作与情绪有关，其原因不明。更常见的是因严重的哮喘发作影响患儿及其家人的情绪。约2／3的病儿于青春期哮喘症状完全消失，于月经期、妊娠期和患甲状腺功能亢进时症状加重，均提示哮喘的发病可能与内分泌功能紊乱有关，具体机理不明。5/9/202425儿童哮喘知识讲座遗传学背景

哮喘具有明显遗传倾向，病儿及其家庭成员患过敏性疾病和特应性体质者明显高于正常人群。哮喘为多基因遗传性疾病，已发现许多与哮喘发病有关的基因(疾病相关基因)，如IgE、IL—4、IL-13等基因多态性。但是，哮喘发病率在近30年内明显增高，不能单纯以基因变异来解释，环境因素改变可能更为突出。

5/9/202426儿童哮喘知识讲座哮喘的发病机理可能为：生命早期接触过敏原，促进具有特应质遗传背景的个体的TH2细胞功能持续性优势发展，形成特异性体质，在包括呼吸道感染、各种过敏原等诱因的刺激下，产生气道高反应性和哮喘发作。5/9/202427儿童哮喘知识讲座病理和病理生理

(一)病理

哮喘死亡患儿的肺组织呈肺气肿，大、小气道内填满粘液栓。粘液栓由粘液、血清蛋白、炎症细胞和细胞碎片组成。显微镜显示支气管和毛细支气管上皮细胞脱落，管壁嗜酸性细胞和单核细胞浸润，血管扩张和微血管渗漏，基底膜增厚，平滑肌增生肥厚，杯状细胞和粘膜下腺体增生。5/9/202428儿童哮喘知识讲座

(二)病理生理

气流受阻是哮喘病理生理改变的核心，支气管痉挛、管壁炎症性肿胀、粘液栓形成和气道重塑均是造成患儿气道受阻的原因。

5/9/202429儿童哮喘知识讲座哮喘是一种气道慢性炎症性疾病慢性炎症基础上的急性加重慢性炎

症结构改变急性炎症气道重塑5/9/202430儿童哮喘知识讲座哮喘的本质—气道炎症

此“炎”非彼“炎”Infection

特异性炎症：

红，肿，痛，热

中性粒细胞浸润为主抗生素抗感染治疗为主Inflammation

非特异性变态反应炎症

嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗

5/9/202431儿童哮喘知识讲座气道炎症气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础气道炎症存在于哮喘的所有时段炎症是症状和气道高反应性的基础哮喘将通过抑制炎症而得到控制

5/9/202432儿童哮喘知识讲座气道炎症气道高反应性气流受阻5/9/202433儿童哮喘知识讲座气道炎症正常人哮喘病人5/9/202434儿童哮喘知识讲座5/9/202435儿童哮喘知识讲座白三烯受体在炎症细胞的表达白三烯是重要的炎症介质在各种炎症细胞中都有白三烯受体的表达肺巨噬细胞B淋巴细胞单核细胞

嗜酸粒细胞5/9/202436儿童哮喘知识讲座白三烯在气道炎症中扮演重要角色嗜酸细胞聚集气道壁肿胀粘液分泌增加支气管收缩5/9/202437儿童哮喘知识讲座细胞肺泡巨噬细胞肥大细胞中性粒细胞嗜酸粒细胞嗜碱粒细胞单核粒细胞白三烯的合成：减少或：增加：无效糖皮质激素无法抑制白三烯的合成5/9/202438儿童哮喘知识讲座半胱氨酰白三烯---气道炎症的另一路径CysLTs在哮喘炎症中具关键作用激素不能抑制哮喘病人CysLT在气道的形成阻断

CysLTs的作用孟鲁司特两条路径阻断激素敏感的介质吸入皮质激素（ICS）5/9/202439儿童哮喘知识讲座糖皮质激素与白三烯受体拮抗剂联合

共同影响气道的炎症过程抑制激素敏感炎症介质

(如细胞因子)吸入型糖皮质激素阻断白三烯激素敏感炎症介质

(如细胞因子)半胱氨酰白三烯白三烯受体拮抗剂5/9/202440儿童哮喘知识讲座三、哮喘的诊断诊断步骤1.明确有无支气管哮喘2.确定其病因、诱因3.临床分级5/9/202441儿童哮喘知识讲座诊断病史症状，体征肺功能测定：最大呼气峰流量（PEF）第1秒用力呼气量（FEV1）5/9/202442儿童哮喘知识讲座哮喘最常见的症状咳嗽喘息胸闷呼吸困难5/9/202443儿童哮喘知识讲座哮喘的症状咳嗽喘息呼吸困难

活动后

吸入冷空气后

夜间

感冒后

突然发作性

胸闷

呼气时产生

吹哨子样的声音

间歇性或多变运动后产生

夜间发作哮喘5/9/202444儿童哮喘知识讲座临床体征双肺弥漫性呼气相哮鸣音呼吸增快严重者张口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、发绀5/9/202445儿童哮喘知识讲座肺功能测定－PEF

(呼气峰流量)

快速用力呼气，最初10秒内，所能达到最大呼气流量。可用肺功能仪和峰流速仪测定正常值：PEF>80%预计值吸入β2激动剂前后PEF改善率>12－15%，支持哮喘的诊断5/9/202446儿童哮喘知识讲座肺功能测定－PEF变异率测定通气受限的多变性哮喘患者多存在明显PEF昼夜波动，清晨最低，下午最高喘息经常在夜间、清晨发作或加剧≥20％为阳性5/9/202447儿童哮喘知识讲座监测哮喘治疗ZonePEF(%ofbest)PEF昼夜变异率Green>80%<20%Yellow60-80%20-30%Red<60%>30%5/9/202448儿童哮喘知识讲座简易峰流速仪5/9/202449儿童哮喘知识讲座肺功能测定－FEV1

(第1秒最大呼气流量)

最大吸气后1秒内快速的呼气量稳定性和可重复性较好正常值：FEV1实测值/FEV1预计值>80%

哮喘患者FEV1常有不同程度的降低5/9/202450儿童哮喘知识讲座肺功能测定－FEV15/9/202451儿童哮喘知识讲座肺功能测定－FEV112345正常哮喘

(支气管扩张剂应用后)哮喘

(支气管扩张剂应用前)容量时间（秒）FEV15/9/202452儿童哮喘知识讲座支气管舒张试验气道阻塞可逆性测定适应证：基础FEV1<70%预计值，无吸入β2激动剂禁忌证吸入短效β2激动剂后15~20分钟≥12％为阳性FEV1改善率＝吸药后FEV1－吸药前FEV1吸药前FEV1×100％5/9/202453儿童哮喘知识讲座嗜酸细胞计数哮喘患者血、诱导痰或支气管灌洗液中嗜酸细胞计数多升高诱导痰技术清洁受试者口鼻后吸人超声雾化的4％的氯化钠溶液约50ml。每隔3min左右或受试者有咯痰感时清洁口鼻后排痰支气管灌洗液

应用纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗，采取肺泡表面衬液进行炎症与免疫细胞检查

5/9/202454儿童哮喘知识讲座过敏原皮试在患者前臂皮肤下约1mm深处注入各种变应原，15－20分钟后评价皮肤反应5/9/202455儿童哮喘知识讲座呼出气一氧化氮（FeNO）是一种无创性气道炎性标志物，其对哮喘诊断具有辅助作用.

5/9/202456儿童哮喘知识讲座血气分析血气分析是测量哮喘病情的重要实验室检查，特别对合并低氧血症和高碳酸血症的严重病例，可用来指导治疗。有学者依据血气结果，将哮喘发作分为三度。①轻度：pH正常或稍高，PaO2正常，PaCO2稍低，提示哮喘处于早期，有轻度过度通气，支气管痉挛不严重，口服或气雾吸入平喘药可使之缓解；②中度：pH值正常，PaO2偏低，PaCO2仍正常，则提示患者通气不足，支气管痉挛较明显，病情转重，必要时可加用静脉平喘药物。③重度：pH值降低，PaO2明显降低，PaCO2升高，提示严重通气不足，支气管痉挛和严重阻塞，多发生在哮喘持续状态，需积极治疗或给予监护抢救。

5/9/202457儿童哮喘知识讲座诊断标准症状和体征1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关2.发作时，双肺可闻及散在，或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音5/9/202458儿童哮喘知识讲座诊断标准3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.排除其他疾病引起的喘息或呼吸困难5.症状不典型者（如无明显喘息或体征）至少具备以下一项试验结果阳性①基础FEV1﹤80%预计值支气管舒张试验阳性②PEF日变率≥20%③支气管激发试验或运动激发试验阳性符合1－4条或4、5条者，可诊断为哮喘。5/9/202459儿童哮喘知识讲座有助哮喘诊断的6大问题是否有过1次或反复喘息发作？是否有让人烦恼的夜间咳嗽？是否在运动后有喘息或咳嗽？是否有过喘息、胸闷、接触空气中变应原或污染物后咳嗽？感冒是否会进入“胸部”或持续10天以上才缓解？使用抗哮喘治疗后症状是否会好转？5/9/202460儿童哮喘知识讲座哮喘的临床分期急性发作期患者出现以喘息为主的各种症状其发作持续时间及程度各异慢性持续期在相当长一段时间内不同频率、不同程度地出现哮喘发作缓解期经治疗或未经治疗症状、体征消失后至少维持4周并且肺功能恢复到发作前水平5/9/202461儿童哮喘知识讲座哮喘严重程度分级

5/9/202462儿童哮喘知识讲座控制水平的分级

根据控制水平将慢性持续期哮喘分为三级,，主要用于治疗期间病情严重程度的判定。这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗，以取得更好的哮喘控制。

5/9/202463儿童哮喘知识讲座

5/9/202464儿童哮喘知识讲座

哮喘急性发作时的分级

哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度的分级

5/9/202465儿童哮喘知识讲座

5/9/202466儿童哮喘知识讲座特殊类型的哮喘咳嗽变异性哮喘(coughvariantasthmaCVA)

儿童哮喘可无喘息症状，仅表现为反复和慢性咳嗽，称为咳嗽变异性哮喘。常在夜间和清晨发作，运动可加重咳嗽。部分患儿最终发展为典型哮喘。

5/9/202467儿童哮喘知识讲座ACCP循证临床实践指南指出:对于慢性咳嗽患者，应常规考虑哮喘作为潜在病因的可能性5/9/202468儿童哮喘知识讲座哮喘患者的慢性咳嗽根据症状分为典型哮喘：伴有呼吸困难和气流阻塞的症状咳嗽变异性哮喘（CVA，coughvariantasthma）：咳嗽是主要或者惟一的症状，无呼吸困难和气流阻塞5/9/202469儿童哮喘知识讲座咳嗽变异型哮喘（CVA）不喘的哮喘持续或反复发作的咳嗽，常在夜间和(或)清晨发作，运动后加重抗生素治疗无效支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效支气管扩张剂能改善症状，可明确诊断有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断5/9/202470儿童哮喘知识讲座咳嗽变异型哮喘（CVA）气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常除外其他原因引起的慢性咳嗽5/9/202471儿童哮喘知识讲座哮喘患者的慢性咳嗽

特征典型哮喘CVA症状咳嗽、呼吸困难、喘息仅有咳嗽过敏性常见常见气道高反应性存在存在咳嗽反射敏感性正常或增加正常或增加对支气管扩张剂的反应反应良好反应良好对皮质激素的反应反应良好反应良好痰嗜酸粒细胞常见常见支气管组织嗜酸粒细胞一般一般气道平滑肌肥大细胞有有5/9/202472儿童哮喘知识讲座在婴幼儿中应注意以下情况：1.一些婴幼儿发病的最初症状是反复或持续性咳嗽，或在呼吸道感染时伴有喘息，经常被误诊为支气管炎或肺炎（包括急性呼吸道感染），因此不合理地应用抗生素或镇咳药物治疗无效，此时给予抗哮喘药物治疗是有效的，具有以上特点的婴幼儿可以考虑沿用“婴幼儿哮喘”的诊断名称。5/9/202473儿童哮喘知识讲座

2.如果患儿的“感冒”反复地发展到下呼吸道，持续10天以上使用抗哮喘药物有效则应考虑哮喘。3.目前婴幼儿喘息常分为两种类型：有特应性体质（湿疹），其喘息症状常持续整个儿童期直至成人。无特应性体质及特应性家族史，反复喘息发作与急性呼吸道病毒感染有关，喘息症状通常在学龄前期消失。5/9/202474儿童哮喘知识讲座3.不论哪一类型的喘息均存在气道高反应性，部分出现特应性炎症。至今尚无一种确切方法可以预测哪些患儿会有持续性喘息。由于80%以上哮喘开始于3岁前，早期干预是有必要的。尽管一部分患儿存有过度应用抗哮喘药物的可能，但有效使用抗变应性炎症药物及支气管舒张剂比应用抗生素能更好缩短或减轻喘息的发作，亦符合儿童哮喘早期诊断和防治的原则。5/9/202475儿童哮喘知识讲座

4.在对婴幼儿时期喘息的诊治过程中，应特别注意鉴别支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道畸形等可具有喘息、气促或胸闷的疾病。

5/9/202476儿童哮喘知识讲座

5岁以下儿童哮喘的确诊很困难，喘息和咳嗽等呼吸道常见症状普遍存在于非哮喘患儿，尤其是3岁以下儿童。并非所有儿童喘息都是哮喘，年龄越小,其他诊断解释反复喘息的可能性越大。5岁以下儿童哮喘诊断困难与肺功能试验（5岁以上儿童及成人哮喘诊断的关键工具）在这一年龄段不可靠有关。

5/9/202477儿童哮喘知识讲座若应用速效β2受体激动剂和吸入皮质类固醇（ICS）后临床症状改善，停止治疗后加重，可协助哮喘诊断。特应性体质或变应原致敏可协助诊断儿童哮喘，早期变应原致敏增加了喘息儿童诊断哮喘的可能性。绝大多数3岁以上哮喘患儿具有特应性体质，特异性致敏原是哮喘发展的重要危险因素之一。

5/9/202478儿童哮喘知识讲座早期儿童哮喘的诊断主要取决于症状和详细临床评估（家族史和体格检查）。

5/9/202479儿童哮喘知识讲座四、哮喘的治疗5/9/202480儿童哮喘知识讲座治疗避免过敏原药物治疗免疫治疗教育5/9/202481儿童哮喘知识讲座避免过敏原过敏原皮试，确定过敏原避免主动、被动吸烟均衡饮食，避免过度肥胖无需停止运动5/9/202482儿童哮喘知识讲座缓解剂药物治疗控制剂症状控制炎症控制短效

2受体激动剂（SABA）短效茶碱全身性糖皮质激素5/9/202483儿童哮喘知识讲座哮喘的药物治疗速效吸入型

2受体激动剂短效口服

2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素吸入型糖皮质激素吸入长效

2激动剂口服长效

2激动剂抗白三烯药物甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法全身激素减量疗法长期控制用药快速缓解用药5/9/202484儿童哮喘知识讲座

2受体激动剂

选择性刺激气道内的2肾上腺素能受体,使气道平滑肌松弛，扩张支气管，增强粘膜纤毛清除活动，降低血管渗出，阻断肥大细胞和嗜酸细胞释放介质，长期使用后beta2受体功能下调，降低疗效。

副作用：心悸，震颤等5/9/202485儿童哮喘知识讲座2受体激动剂的分类起效时间作用维持时间短效（SABA）4~6h长效（LABA）≥12h速效5~10min沙丁胺醇

特布他林

班布特罗

丙卡特罗福莫特罗慢效3~4h

沙美特罗5/9/202486儿童哮喘知识讲座

吸入给药：短效β2-受体激动剂（简称SABA）适用于哮喘的快速缓解治疗，有万托林（沙丁胺醇）气雾剂、喘康速（特布他林）气雾剂和干粉剂。沙丁胺醇和特布他林的溶液用于哮喘急性发作时的雾化吸入治疗，能快速缓解哮喘症状。长效β2-受体激动剂（简称LABA）与吸入激素联合使用，适用于中～重度慢性持续期哮喘患者的长期治疗。

5/9/202487儿童哮喘知识讲座口服给药：博利康尼（特布他林）、美普清（丙卡特罗）、安通克（福莫特罗）等口服制剂虽然使用较方便,但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时明显，不适于长期用药。注射给药：虽然平喘作用较为迅速,但因全身不良反应的发生率较高,已较少使用5/9/202488儿童哮喘知识讲座

LABA治疗哮喘的优缺点长效β2-激动剂（LABA）作为哮喘的联合用药，可以改善肺功能、减轻哮喘症状单用可能掩盖气道的炎症反应，使哮喘恶化无法得到及时治疗单用可能与增加哮喘死亡率相关5岁以下儿童的安全性和有效性尚未确定5/9/202489儿童哮喘知识讲座黄嘌呤类药物作用机制：抑制过敏原早期和晚期反应。作为支气管舒张剂，黄嘌呤类药物通常比

2激动剂作用弱。

常见：茶碱/氨茶碱副作用：明显，如恶心、胃肠道功能紊乱、头痛，过量引起严重的不良反应，如惊厥，心动过速，甚至死亡。

许多药物影响茶碱在体内的清除，需作血药浓度的监测以调整剂量。5/9/202490儿童哮喘知识讲座

口服给药：包括氨茶碱和控(缓)释型茶碱，用于轻～中度哮喘发作和维持治疗，茶碱与糖皮质激素和抗胆碱药物联合应用具有协同作用，与β2受体激动剂联合应用时,易出现心率增快和心律失常等副作用,应慎用并适当减少剂量。5/9/202491儿童哮喘知识讲座

静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中,缓慢静脉注射(注射速度不宜超过0.25mg·kg-1·min-1)或静脉滴注,适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的患者。发热性疾病、抗结核治疗能降低茶碱的血药浓度，肝脏疾患、充血性心力衰竭以及合用大环内酯类等药物可影响茶碱代谢而使其排泄减慢,导致茶碱的毒性作用，应引起临床医师们的重视,并酌情调整剂量。5/9/202492儿童哮喘知识讲座糖皮质激素目前治疗哮喘最有效的抗炎药物,主要作用机制:1.抗炎2.抗过敏3.抗渗漏4.松弛气道平滑肌5.降低气道高反应性给药途径包括吸入、口服和静脉。5/9/202493儿童哮喘知识讲座吸入给药：吸入气雾剂和干粉剂是慢性持续期哮喘首选的给药方法。有必可酮（二丙酸倍氯米松）、辅舒酮（丙酸氟替卡松）、普米克（布地奈德），还有与长效b2-受体激动剂的联合制剂，如舒利迭（丙酸氟替卡松/沙美特罗）、信必可（布地奈德/福莫特罗）。吸入溶液普米克令舒（布地奈德雾化悬液）适用于哮喘急性发作期的治疗。

5/9/202494儿童哮喘知识讲座

口服给药：适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大剂量ICS治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。一般使用半衰期较短的激素,如强的松、强的松龙或甲基强的松龙等，避免使用半衰期长的激素，如地塞米松，容易抑制肾上腺皮质轴，副作用较大。

5/9/202495儿童哮喘知识讲座静脉给药：严重急性哮喘发作时,应经静脉给予氢化可的松或甲基泼尼松龙，避免使用地塞米松等长效制剂。无糖皮质激素依赖倾向者,可在短期(3～5d)内停药;有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量。

5/9/202496儿童哮喘知识讲座常用的三种吸入型糖皮质激素二丙酸倍氯米松（必可酮）

Beclomethasone

dipropionate(BDP)布地奈德(普米克)普米克气雾剂，普米克都保（干粉剂），普米克令舒（雾化液）

Budesonide(Pulmicort)(BUD)氟替卡松（辅舒酮）

Fluticasonepropionate(FP)5/9/202497儿童哮喘知识讲座布地奈德气雾剂（普米克气雾剂）200μg*100喷布地奈德粉吸入剂（普米克都保）100μg*200吸布地奈德/福莫特罗粉吸入剂（信必可都保）80μg/4.5μg*60吸布地奈德雾化液（普米克令舒）1mg（2ml）/支丙酸氟替卡松/沙美特罗（舒利迭）100/50g/支溴化异苯托品雾化液（爱全乐）2ml/支沙丁胺醇气雾剂（万托林）5/9/202498儿童哮喘知识讲座吸入皮质激素的副作用全身性副作用：大剂量ICS可产生全身副作用肾上腺皮质功能不全对儿童生长的影响对骨骼的影响局部副作用声音嘶哑，咽喉部不适口腔真菌感染：发生率约5％5/9/202499儿童哮喘知识讲座对于未达控制的中重度哮喘

增加ICS剂量临床受益有限超过通常剂量范围增加ICS剂量可能并不能带来疗效的进一步改善高剂量ICS增加局部和全身的副作用指南建议：尽可能用最少的剂量控制疾病治疗反应ICS剂量(µg)0 50 100 200 400 800 1600疗效全身副作用5/9/2024100儿童哮喘知识讲座脱颗粒抑制剂抑制肥大细胞释放介质，阻断肥大细胞被其他刺激激活，降低气道高反应性。常见：色甘酸钠副作用：轻度喉咙刺激，咳嗽等。5/9/2024101儿童哮喘知识讲座白三烯受体拮抗剂孟鲁司特

拮抗白三烯和位于支气管平滑肌上受体的结合，从而对抗其炎症，改善：支气管收缩；嗜酸细胞聚集气道壁水肿；粘液分泌过度

口服制剂，服用方便，依从性好，安全性好5/9/2024102儿童哮喘知识讲座白三烯受体拮抗剂与白三烯受体结合，抑制白三烯的作用即使吸入高剂量糖皮质激素也不能抑制白三烯白三烯受体拮抗剂可以减少慢性咳嗽患者嗜酸粒细胞等气道炎性细胞的数量以及组胺等炎性介质的释放白三烯受体拮抗剂通过抑制气道炎症，达到控制相关症状，如慢性咳嗽的目的5/9/2024103儿童哮喘知识讲座白三烯调节剂对于2~5岁哮喘患儿，白三烯调节剂可减轻病毒诱发的间歇性哮喘病情加重。其可减少急性发作次数，但不能减少就诊频率、泼尼松龙的使用、急性发作持续时间及无哮喘症状天数。

5/9/2024104儿童哮喘知识讲座

白三烯受体拮抗剂如顺尔宁（孟鲁司特）作为联合治疗中的一种药物,可减少中～重度哮喘患者每天吸入激素的剂量,提高吸入激素治疗的临床疗效，服用方便，尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。

5/9/2024105儿童哮喘知识讲座其它药物

抗组胺药物如口服酮替芬、氯雷他定、等组胺H1受体拮抗剂具有抗变态反应作用,在哮喘治疗中的作用较弱，用于伴有变应性鼻炎哮喘患者的治疗，主要副作用为嗜睡。

5/9/2024106儿童哮喘知识讲座吸入装置的种类pMDI(定量气雾剂)pMDI+储雾罐D.P.I(干粉剂)---Diskhaler(碟剂) Turbuhaler(都保)Accuhaler(准纳器)Nebulizer(雾化器)5/9/2024107儿童哮喘知识讲座5/9/2024108儿童哮喘知识讲座5/9/2024109儿童哮喘知识讲座5/9/2024110儿童哮喘知识讲座5/9/2024111儿童哮喘知识讲座不同吸入装置的肺沉积率

都保

的肺部沉积率明显高于气雾剂Turbuhaler都保气雾剂加储雾罐pMDI气雾剂吸入装置类型 气雾剂 碟剂 都保 雾化肺内沉积率7-11%9-12%21-32%10%左右5/9/2024112儿童哮喘知识讲座特异性免疫治疗让患者由低剂量开始接触变应原制剂，剂量逐渐增加，达至维持量后持续足够疗程，刺激机体免疫系统的sIgG4浓度明显上升，产生对该变应原的耐受，当患者再次接触该变应原时，不再产生过敏症状或过敏症状明显减轻5/9/2024113儿童哮喘知识讲座两种有效给药途径皮下注射舌下含服5/9/2024114儿童哮喘知识讲座预后

儿童哮喘的预后较成人好，病死率约为2～4／10万，约70％～80％年长后症状不再反复，但仍可能存在不同程度气道炎症和高反应性。5/9/2024115儿童哮喘知识讲座治疗重症哮喘时应注意的问题1。哮鸣音是哮喘最常见最重要的体征，哮鸣音的发生跟支气管平滑肌痉挛有较大的关系，但当痉挛程度严重，合并粘膜水肿，分泌物阻塞，这样使进入气管的气流量很少甚至没有，此时就不能产生哮鸣音。所以如果一个重症哮喘的小儿，肺部听不到哮喘音，那是危重的情况，这一点在临床中要重视起来。

5/9/2024116儿童哮喘知识讲座2。治疗重症哮喘，扩张气道，改善肺通气是首先要达到的目的，这一步的治疗不外乎平喘药和皮质激素的应用。

平喘药：品种较多，以吸入制剂效果最好。市面上较多的是：可必特吸入溶液（爱喘乐⊹特布他林），爱喘乐吸入溶液（溴化异丙托品）

5/9/2024117儿童哮喘知识讲座用法：常把两者加入空气压缩泵中，也可以用氧驱动，但氧驱动产生的雾粒较大，没有空气压缩泵的效果好。次数q20min一次，直至喘息缓解。大量的临床实践证明这种频繁的压喷在抢救重症哮喘时是安全的，心动过速，肢颤的发生率是较低的。对于2岁以下的小儿，因为支气管平滑肌细胞膜上的B2受体数目较少，爱喘乐疗效更优。爱喘乐对支气管粘膜内的腺体影响很小，不会发生痰栓引起肺不张。

5/9/2024118儿童哮喘知识讲座对于氨茶碱，不建议使用。因为血药浓度安全窗小，个体对其代谢率差异性大，药物的相互作用多，血药浓度监测条件要求高。加快心率的作用较明显，可增加心肌耗氧量，对于重症哮喘这样的导致缺氧的疾病，使用氨茶碱是弊大于利。

5/9/2024119儿童哮喘知识讲座激素：必须明确：对于重症哮喘激素的应用必须是早期足量。早期是因为激素起作用要先通过细胞膜进入细胞浆内，通过调节CAMP/CGMP的比例，而缓解支气管平滑肌的痉挛。所以起效时间要在6小时左右，最快的甲基强的松龙，也要4小时左右。足量是针对病情而言的，对于重症，较多的推荐甲强龙注射粉针剂。

5/9/2024120儿童哮喘知识讲座3。要及时查血气分析和血电解质。

4。及时纠酸和纠正电解质紊乱，在抢救过程中不要忽视了这两个问题。有时酸中毒持续存在，如果不处理，激素和平喘药就是效果不好。

5/9/2024121儿童哮喘知识讲座5。抗感染治疗也是必须的。因为大剂量的激素应用，以及病儿处于应激状态，预防和治疗继发感染是要重视的。

5/9/2024122儿童哮喘知识讲座6。注意缺氧对心肌，肾脏、大脑的损害。尤其是小儿的脑损害，即使是抢救成功了，但出现了脑损害，那也是失败的。所以对于重症哮喘，如果病情需要使用呼吸机，那就不要犹豫。

5/9/2024123儿童哮喘知识讲座

基于哮喘临床控制的管理方案

5/9/2024124儿童哮喘知识讲座哮喘临床控制无（或≤2次/周）日间症状无日常活动和运动受限无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒无需（或≤2次/周）接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重5/9/2024125儿童哮喘知识讲座哮喘控制水平任意一周内出现1次†任意一周内出现部分控制哮喘的3种或3种以上特征<80%预计值或个人的最佳值（如已知）正常肺功能‡

(PEForFEV1)1次或1次以上/年*无恶化2次以上/周无(2次或2次以下/周)需缓解剂/急救治疗任一无夜间症状/夜间觉醒任一无活动受限2次以上/周无(2次或2次以下/周)日间症状未控制部分控制

(任意一周内满足任一标准)控制(所有以下标准)特征5/9/2024126儿童哮喘知识讲座哮喘教育环境控制缓释茶碱低剂量ICS加白三烯调节剂抗IgE治疗白三烯调节剂中/高剂量ICS白三烯调节剂（受体拮抗剂或合成抑制剂）口服糖皮质激素(最小剂量)中/高剂量ICS加长效

2-激动剂低剂量ICS加长效

2激动剂低剂量吸入性糖皮质激素(ICS)加用一种或多种加用一种或多种选择一种选择一种可选择控制药物按需使用速效

2-激动剂

按需使用速效

2-激动剂第一步第二步第三步第四步第五步增加降低低剂量ICS加缓释茶碱五步治疗方案5/9/2024127儿童哮喘知识讲座对哮喘的治疗是以达到并维持哮喘的临床控制为目标，治疗过程分为5“步”，根据目前哮喘的控制水平选择不同的治疗步骤，所有的步骤中都应按需使用缓解药物。在第2步到第5步中，推荐了多种控制药物。如果目前的治疗方案未使哮喘得到控制应升级治疗。当病情控制住并得以维持3个月以上，应逐步降级治疗。需要重视的是如果缓解药物的使用增多，尤其是在每天使用的情况下，提示哮喘正在恶化，应当升级治疗。

5/9/2024128儿童哮喘知识讲座每一阶梯代表着治疗的选择,从第1阶梯到第5阶梯,临床疗效不断增加,大多数有持续性症状而未经治疗的哮喘患者,都可选择第2阶梯作为初始治疗。如果初诊时症状提示患者为未控制的严重哮喘,则一开始就应采用第3阶梯治疗。5/9/2024129儿童哮喘知识讲座第1阶梯:按需使用缓解剂第1阶梯治疗为按需使用缓解剂,只用于未经治疗、偶发白天症状(每周≤2次的咳嗽、喘鸣和呼吸困难,或是更低频率的夜间发作)且持续时间短(只有数小时)的相当于哮喘控制的患者。在发作间歇期患者无症状,无夜间憋醒,且肺功能正常。当症状较前频繁或周期性恶化时,患者除按需使用缓解剂之外还需要定期使用控制剂

5/9/2024130儿童哮喘知识讲座对于大多数第1阶梯的患者而言,速效吸入性β2受体激动剂是推荐的缓解治疗方式。吸入性抗胆碱能药物、短效口服β2受体激动剂或短效茶碱是备选药物,但这些药物起效较慢且不良反应较多

5/9/2024131儿童哮喘知识讲座第2阶梯:单一控制剂加缓解剂第2-5阶梯的治疗是,按需使用缓解剂联合规律使用控制剂。在第2阶梯中,建议采用小剂量吸入性糖皮质激素(ICS)作为所有年龄哮喘患者的初始控制治疗。不能或不愿使用ICS、不能耐受药物不良反应(如ICS治疗导致声音嘶哑)和合并过敏性鼻炎的患者特别适合采用白三烯调节剂治疗。5/9/2024132儿童哮喘知识讲座第3阶梯:缓解剂加一种或二种控制剂在第3阶梯中,对于年长儿,推荐的治疗是联合使用小剂量糖皮质激素(ICS)和长效β2受体激动剂,既可为两合一吸入装置,也可为分别的装置。因为二者联用可增加疗效,小剂量糖皮质激素往往就已足够,因此在这种治疗方案治疗3-4个月仍不能控制症状才需要升级治疗。长效的β2受体激动剂福莫特罗无论是单用还是与布地奈德合用都能快速起效,在哮喘急性加重时与短效β2受体激动剂一样有效。然而,并不推荐用其作为缓解剂单药治疗,该药必须与糖皮质激素合用。5/9/2024133儿童哮喘知识讲座第4阶梯中首选的治疗是联合使用中到大剂量ICS和长效吸入性β2受体激动剂。然而,对于大多数患者,ICS从中剂量增加到大剂量的获益甚微。在中剂量ICS联合长效β2受体激动剂和(或)第三种控制剂(如白三烯调节剂或缓释茶碱)无效时,才建议采用大剂量ICS进行试验性治疗3-6个月。长期使用大剂量ICS增加发生不良反应的可能性。在使用中剂量至大剂量ICS基础上加用白三烯调节剂作为辅助治疗对病人有益,但通常不如加入长效β2受体激动剂。5/9/2024134儿童哮喘知识讲座第5阶梯:缓解剂加附加控制治疗的选择在其他控制药物基础上加用口服糖皮质激素可能有效,但可出现严重不良反应,仅在患者使用第4阶梯治疗而哮喘控制仍然严重不良,并伴有活动受限和频繁加重时方可考虑使用。应告知患者这种疗法的潜在不良反应,还必须考虑选用所有其他可替代的治疗。5/9/2024135儿童哮喘知识讲座增加控制部分控制未控制哮喘恶化控制水平维持并找到最低的治疗步骤考虑升级治疗达到控制升级直到控制对恶化的治疗治疗需采取的步骤降低增加治疗步骤降低治疗步骤5/9/2024136儿童哮喘知识讲座治疗以达到控制对于绝大多数患者来说，哮喘治疗的目标－达到及维持临床控