《住院病历书写基本规范》

《病历书写基本规范》甘肃省武威肿瘤医院2018.51《住院病历书写基本规范》5/9/2024

我们为什么要写病历

医学：医疗资料的收集和保存医疗信息的传递与共享医学思维的训练与养成法律：

医患间纠纷的认定依据第三者需要的证明文件2《住院病历书写基本规范》5/9/2024病历功能的扩展刑事或民事伤害案件中的证据商业保险理赔凭据医疗保险付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据3《住院病历书写基本规范》5/9/2024

《病历书写基本规范》

4《住院病历书写基本规范》5/9/2024

《病历书写基本规范》

《病历书写基本规范》在2002年8月16日《病历书写基本规范（试行）》的基础上修改而成。共5章38条。自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。5《住院病历书写基本规范》5/9/2024病历的定义：

述病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。6《住院病历书写基本规范》5/9/2024病历的意义和重要性：

1）为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。7《住院病历书写基本规范》5/9/2024病历书写的种类

住院病历包括：病案首页、出院记录、入院记录、首次病程记录、一般病程记录、特殊病程记录（如：会诊记录、疑难病例讨论记录、麻醉记录、各类知情同意书等）、其他医疗文件（如：医嘱，检查报告单等）。门诊病历（包括急诊病历）8《住院病历书写基本规范》5/9/2024病历书写基本要求1一、墨水蓝黑色墨水、碳素墨水书写二、文字、语句1、不以诊断名词描写疾病的症状和体征；2、患者提供的药名、诊断、手术名称需加（“”）引号以示区别；3、病历书写应当使用中文；通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。9《住院病历书写基本规范》5/9/2024

三、修改在错字上划双横线，保持原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。四、内容1、客观真实、重点突出、条理清晰、逻辑性强2、记录应当规范、准确、完整、及时。病历书写基本要求210《住院病历书写基本规范》5/9/2024病历书写基本要求3五、书写者病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审签、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。首次病程记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录等必须由具有执业资格的医师书写。手术记录原则上应由术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但必须由术者审阅后签名。

11《住院病历书写基本规范》5/9/2024六、格式

1、眉栏应整份病历一致；

2、凡是半页记录，一律用直尺划斜杠“/”封页，不得存在半页记录情况；七、日期、时间

统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写并使用阿拉伯数字书写；时间书写格式采用24小时计时制，急诊、抢救等记录应注明至“时、分”如：2010-03-0515：30

病历书写基本要求412《住院病历书写基本规范》5/9/2024八、患方签名

对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、麻醉、试验性临床医疗等），应由患者本人签署知情同意书。

法定代理人：患者不具备完全民事行为能力时；

患者授权的监护人：因病无法签字；实施保护性医疗措施时。一定由患者签署授权委托书；

医疗机构负责人或被授权的负责人：为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况时。病历书写基本要求613《住院病历书写基本规范》5/9/2024

门（急）诊病历书写内容及要求

门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊留观记录（旧版称：留观期间的观察记录）重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向；记录时间要精确到分钟。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。14《住院病历书写基本规范》5/9/2024入院记录（一般情况）

姓名出生地性别现住址年龄工作单位婚姻状况入院时间年月日时分民族记录时间年月日时分职业病史叙述者

15《住院病历书写基本规范》5/9/2024入院记录院记录的格式（

主诉现病史既往史（系统问询）个人史婚姻史月经史、生育史家族史

16《住院病历书写基本规范》5/9/2024入院记录记录的格式（三）体格检查专科情况辅助检查（主要的阳性及阴性结果）出院诊断：初步诊断:

1.1.2.

医师签名：修修正诊断：

补补充诊断：

医师签名：日期：17《住院病历书写基本规范》5/9/2024

入院记录（主诉1）

主诉的定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病到就诊的时间）。内容：感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热功能障碍：吞咽困难、瘫痪身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等其他：消瘦、食欲不振

18《住院病历书写基本规范》5/9/2024

入院记录（主诉2）

主诉要简明扼要，不超过20字。时间使用阿拉伯数字。有明确的意向性：可指向何系统的疾病如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天能反应疾病起病方式如：持续时间为1小时——急性持续时间为20年——慢性要用医学术语，不照搬患者的言词

一般情况不用诊断用语，不能用病名代症状19《住院病历书写基本规范》5/9/2024入院记录（主诉3）特殊情况：病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天。体检发现血压高1年。×天前查体发现×侧甲状腺囊肿肿瘤术后行放/化疗者，如：右肺癌术后一月，为行第×次放/化疗入院。白血病复发2周，要求化疗入院（可用诊断代症状）骨折术后取除内固定者，可写“×骨骨折钢板内固定术后1年，再入院取除内固定”。×乳肿块活检为乳腺癌，入院手术。……20《住院病历书写基本规范》5/9/2024

入院记录（现病史1）

现病史是病史中的主体部分是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。应当按时间顺序书写。1、发病情况：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2、主要症状特点及其发展变化情况。

主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。（1）部位：上腹痛——考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病；右下腹痛——阑尾炎。（2）性质：绞痛、胀痛、灼痛、割痛、刺痛。（3）持续时间：胆绞痛：每次发作持续数小时；阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧。（4）缓解：十二21《住院病历书写基本规范》5/9/2024入院记录（现病史2）指肠溃疡病：进食后疼痛缓解

病情发展与演变（1）好转：通过治疗后。（2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有症状，愈合期无症状。（3）逐渐加重。（4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻度呼吸困难，如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。3、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往是鉴别诊断的依据。（1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）22《住院病历书写基本规范》5/9/2024入院记录（现病史3）病（2）腹泻伴里急后重——可能为菌痢（3）急性上腹痛——若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。（4）某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌可能出现痰中带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。

4、诊疗经过：（1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？

结果诊断如何？（2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。23《住院病历书写基本规范》5/9/2024入院记录（现病史4）5、患者病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。如消化系统疾病已详细描述过，此处不重复记录。与现病史有关的疾病，虽年代久远也应描述。与本次住院无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病应在现病史后另起一段记录。24《住院病历书写基本规范》5/9/2024入院记录（既往史）既往健康情况:体健、多病、虚弱急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核等，加（“”）。预防接种史外伤手术史输血史药物、食物过敏史患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等25《住院病历书写基本规范》5/9/2024入院记录（个人史、婚育史、月经史）个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤，性病冶游史。婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况，有无子女。月经、生育史：经期（天）初潮年龄次月经日期（或绝经年龄）周期（天）经量、经痛；白带（量、气味）。足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数；计划生育。

26《住院病历书写基本规范》5/9/2024家族史家庭中有无遗传性疾病：如血友病（女性遗传，男性患病）、糖尿病、高血压病、肿瘤等。直系亲属死亡的原因及年龄。如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。27《住院病历书写基本规范》5/9/2024入院记录（体格检查）

格生命体征：TPRBP（注意不要加标点）一般状态：发育、营养、神志、体位、表情皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结节等淋巴结:头颅、五官：头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、对光放射）耳：分泌物、乳突压痛、听力。鼻、副鼻窦：口、牙、咽、扁桃体：28《住院病历书写基本规范》5/9/2024入院记录（体格检查）颈、气管、甲状腺、颈静脉。胸廓及肺：胸廓形态、肺部视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊血管：脉搏、周围血管征。腹部：视、触、叩、听诊。肛门、外生殖器※《规范》2010版不做必查项目必要时检查脊柱四肢神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征29《住院病历书写基本规范》5/9/2024入院记录（专科情况辅助检查）专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类按检查日期顺序记录，写明检查机构名称（其他医疗机构）、日期、检查号。检查结果尽量要写汉字，各种常规不能RT,如写血常规、凝血常规，避免写血Rt和凝血Rt；CT和B超要写大写字母，不能写ct、b超；癌不能写成Ca

30《住院病历书写基本规范》5/9/2024入院记录（初步诊断）书写于病历纸右半侧；多项疾病诊断时，应主次分明，按排列原则分行列出；如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。诊断名称较复杂者，可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理学及功能诊断顺序排列。既往史中有器官切除史的，要写为其他诊断，如有胆囊切除史的，要写“胆囊切除术后”。

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修正诊断补充诊断出院诊断

发现初步诊断有误需修正时，将“修正诊断”记录于病历纸右半侧，在“初步诊断”下方。发现新的疾病需补充时，将“补充诊断”记录于“初步诊断”病名的下方。“出院诊断”由上级医师在患者出院前作出，写在入院记录末页的左侧，并注明日期，医师签名。入院时诊断不明或不全，随病情明朗化，在病程记录中记录“修正诊断补充诊断”，入院记录上不要求有“修正诊断”

“补充诊断”“最后诊断”

32《住院病历书写基本规范》5/9/2024

疾病诊断填写要求：

顺序：本科疾病放在前，其它科疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后；传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后；后遗症放在前，原发手术或疾病放在后；危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。花费医疗费用和精力多的、住院时间长的在前，少的、短的在后。33《住院病历书写基本规范》5/9/2024再次或多次入院记录再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。同病一年内再次入院的，既往史、个人史、家族史可省略。可写参阅原记录。34《住院病历书写基本规范》5/9/2024

24小时内入出院记录（格式）

年月日时分姓名性别年龄职业入院时间：出院时间：主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：出院情况：出院诊断：出院医嘱：住院医师：×××35《住院病历书写基本规范》5/9/202424小时内入出院记录患者入院不足24小时出院的，本记录可以书写：（代入院记录、出院记录)。即未书写入院记录的：本记录+首程，已书写入院记录的，应按出院记录格式要求书写：首程+入院记录+出院记录，不写本记录。入院8小时内无需书写首次病程录。出院情况中需注明24小时内出院的原因，自动出院的要说明原因并要求患方签字，可注明“自动出院后一切不良后果自负”。出院医嘱中，须文字告知“随时到医院复诊”36《住院病历书写基本规范》5/9/2024

24小时内入院死亡记录（格式）

××年×月×日×时×分姓名性别年龄职业入院时间：死亡时间：主诉：入院情况：入院诊断：抢救经过：死亡原因：死亡诊断：住院医师：×××37《住院病历书写基本规范》5/9/202424小时内入院死亡记录患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。本记录可代替入院记录、死亡记录，即病历中无入院记录的书写：病程+本记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。但首次病程录、抢救记录、死亡病例讨论记录仍需书写。38《住院病历书写基本规范》5/9/2024首次病程记录（格式）年月日时分首次病程记录患者×××男（女）×岁工人（教师等具体职业），因“……”于年月日时分入院。其病例特点如下：1.患者年龄状况及起病急缓（如：中年男性，起病急，病程短，有明确外伤史）；2．以“……”为主诉；3.临床主要表现为……（包括主要的阳性症状和具有鉴别诊断意义的阴性症状）；4．查体主要体征有……（包括主要的阳性体征和具有鉴别诊断意义的阴性体征）；5．与本次诊断、鉴别诊断有关的既往病史；6．重要的辅助检查结果。综上，初步诊断考虑为……（明确列出诊断要点和需要进一步确诊的检查项目）。需与……鉴别（进行分析，明确列出支持点和不支持点，需除外此诊断做的检查项目）诊疗计划：（提出具体的检查及治疗措施安排、护理级别等）。住院医师：×××39《住院病历书写基本规范》5/9/2024首次病程记录1首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。首次病程记录的内容包括患者姓名、性别、年龄、入院时间、主诉、病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划（护理等级、饮食情况、检查项目及目的、主要药物的名称及目的）等。由值班医师或经治医师在8小时内完成。40《住院病历书写基本规范》5/9/2024首次病程记录2首次病程记录应高度概括，突出重点，不是把入院记录抄一遍,简单重复入院记录内容，而是在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,应当包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。必要时对治疗中的难点进行分析讨论。请注意！病例特点和诊断依据不能完全拷贝，诊断依据在病例特点上有所删减。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排，不能写“完善相关检查……等”。

41《住院病历书写基本规范》5/9/2024入院48小时内完成，以后每周2次，如暂无主治医师时副主任医师以上职称医师可代替。内容包括：查房医师姓名、职称、补充的病史和体征、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划。副主任医师以上职称医师首次查房记录：入院72小时内完成，每周1次，医师姓名、职称、对病情的分析和诊疗意见等。上级医师首次查房记录42《住院病历书写基本规范》5/9/2024

主治医师查房记录(格式)

年月日时×××主治医师查房记录今日时分至时分，×××主治医师听取病史汇报，仔细查看患者后，补充病史及查体如下：……，并分析认为……，目前诊断……，鉴别诊断……，诊疗方面……。以遵照执行。主治医师×××住院医师：×××（注：若非主治医师书写查房记录，主治医师应只有手写签名，不应有打印签名）43《住院病历书写基本规范》5/9/2024

主任（副主任）医师查房记录(格式)

年月日时×××主任（副主任）医师查房记录今日时分至时分，×××主任（副主任）医师听取病史汇报，仔细查看患者后，补充病史及查体如下：……，并分析认为……，目前诊断……，鉴别诊断……诊疗方面……，目前国内为新进展……。以遵照执行，并在床旁与病人及家属×××、×××作了再次沟通，家属对目前诊断、治疗表示理解，愿意积极配合治疗。副主任（主任）医师×××/住院医师：×××（注：若非主任（副主任）医师书写自己查房记录，主任（副主任）医师应只有手写签名，不应有打印签名）注：科主任查房记录格式主任（副主任）医师查房记录，但标题应加“科主任”字样。44《住院病历书写基本规范》5/9/2024

日常病程记录

住院医师每天至少完成早查房和晚查房各一次，把重要情况记入病程记录中。输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应。医师查房意见、会诊意见及执行情况等。家属及有关人员的反映和要求等。向患者及其近亲属告知的重要事项等，需要时可请患方签字。病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点、诊疗计划及效果。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划。电子病历避免复制粘贴，重复记录相同内容。45《住院病历书写基本规范》5/9/2024病程记录的时限规定对病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次病程记录，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟；对病重患者且病情稳定者，至省2天记录1次病程记录；对普通患者且病情稳定者至少3天记录1次病程记录；对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须由科主任或副主任医师以上人员的查房记录；新病人、手术后病人3天内每天记；输血、会诊、疑难病例讨论、有创诊疗操作前、后应有病程记录。所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录。自动出院患者应有出院当天的病程记录。46《住院病历书写基本规范》5/9/2024

疑难、危重病例讨论记录（格式）

年月日时分疑难病例讨论记录讨论时间：年月日时分～时分地点：××

科学习室主持人：×××科主任（副主任医师）参加者：×××主任医师、×××副主任医师、×××主治医师、×××住院医师、×××护士长、×××主管护师以及×××、×××实习医师。讨论内容：×床×××的诊断及治疗。主管医师×××汇报病史：……×××主治医师：（记录发言内容）×××副主任医师：（记录发言内容）×××主任医师：（记录发言内容）×××科主任（副主任医师）总结如下：……。记录者：主治医师×××47《住院病历书写基本规范》5/9/2024

疑难、危重病例讨论记录

疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。对入院5日内未确诊或诊断明确但持续治疗2周未能控制病情的视为疑难病例，应在科内或组织全院相关科室进行讨论。危重者应及时讨论。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论分析意见及主持人小结意见等。经治医师应将讨论情况记入科室疑难、危重病例讨论记录本内，并及时记入病历中。应有主持人/记录者双签名。

48《住院病历书写基本规范》5/9/2024

交（接）班记录（格式）

年月日时交（接）班记录患者×××，男（女），×岁，因“……”于年月日时分入院，（接着简要记录入院时主要症状、体征、辅助检查结果及入院诊断，住院治疗经过及目前情况，目前诊断，交班注意事项或接诊诊疗计划）住院医师：×××49《住院病历书写基本规范》5/9/2024交（接）班记录经治医师发生变更时记录。交班记录在交班前由交班医师完成；接班记录由接班医师接班后24小时完成。记录内容包括：入院日期、交（接）班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

50《住院病历书写基本规范》5/9/2024转科记录（格式）年月日时转出（或转入）记录患者×××，男（女）、×岁，因“……”于年月日时分入院，（接着简要记录入院时主要症状、体征、辅助检查结果及入院诊断，住院治疗经过及目前情况，目前诊断，转科目的及注意事项）。转入诊疗计划：……

住院医师：×××51《住院病历书写基本规范》5/9/2024转科记录患者需转科时，经转入科医师会诊并同意接收后，由转出科室医师在患者转出科室前书写完成转出记录（紧急情况除外），转入记录由转入科室医师转入24小时内完成。记录内容包括：一般项目（患者姓名、性别、年龄、入院日期、转出、转入日期）；简要病情、入院诊断及本科诊疗经过；目前情况及目前诊断；转科理由、目的、注意事项；转入诊疗计划；医师签名等。

52《住院病历书写基本规范》5/9/2024阶段小结（格式）年月日时 阶段小结患者×××，男（女）、×岁，因“……”于年月日时分入院，已住××天。（接着简要记录入院时主要症状、体征、辅助检查结果及入院诊断，住院治疗经过及目前情况，目前诊断，诊疗计划）。主治医师：×××53《住院病历书写基本规范》5/9/2024

阶段小结

阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。需在住院第30天或31天书写，主要对住院时间超长原因、诊断修改、治疗方案更新等说明理由。记录内容包括：患者姓名、性别、年龄，主诉、入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、进一步诊疗计划、医师签名等。一个月内有交接班记录、转入、转出记录可代替阶段小结。刚满30天或超过1天即出院者，可不写阶段小结。

54《住院病历书写基本规范》5/9/2024抢救记录(格式）年月日时分抢救记录（补记）患者于时分突然出现……（记录具体病情变化），立即给予……（记录具体抢救措施），经过抢救后患者……（记录抢救效果）。参加抢救人员：×××科主任（主任医师）、×××主治医师、×××护师、×××实习医师。主治医师：×××55《住院病历书写基本规范》5/9/2024

抢救记录

由在场的经治医师及时、详细、如实记录；因抢救而未能及时记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，记录补记时间。在标题旁标注补记二字。记录内容包括：病情变化情况、抢救时间（应具体到分钟）及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、记录医师签名等。病人病情危重时，要有书面的病危(重）通知书，一联交病人家属，一联入病历内。有病人家属或被授权人的签字。

56《住院病历书写基本规范》5/9/2024

有创诊疗操作记录

指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻由操作医师书写。内容包括操作名称、操作目的、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。57《住院病历书写基本规范》5/9/2024

会诊记录（格式）

年月时分请××科会诊记录患者×××，男（女），×岁，因“……”入院，（接着记录简要病史体征及相关辅助检查结果及诊疗情况，目前诊断，申请会诊的理由和目的）。主治医师：×××

会诊记录

××科会诊记录病史敬悉。（接着记录有关病史补充及阳性体征、诊断及处理意见）。会诊医师：×××

年月日时分

58《住院病历书写基本规范》5/9/2024会诊记录病人在住院期间，因病情需要而邀请其他科室或者其他医疗机构会诊时，由经管医师填写"会诊单"。会诊医师资质：会诊医师应为主治医师以上技术职务；危重症患者会诊医师为副主任医师以上技术职务。会诊时间：常规会诊应在会诊申请发出后48小时内完成；急会诊10分钟内到现场。会诊记录另页书写，申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。59《住院病历书写基本规范》5/9/2024术前小结（格式）年月日时分术前小结患者×××，男（女），×岁，因“……”入院。术前诊断：××××××诊断依据:……。术前准备：……等已完成。手术指征：目前考虑××××××，有手术指征，无明显手术禁忌症。术中注意事项：注意……等。术前准备：……。手术方式及麻醉选择：……切除术。手术人员：×××主治医师、×××住院医师手术时间：年月日主治医师：×××术前小结60《住院病历书写基本规范》5/9/2024

术前小结

患者手术前由经治医师书写术前小结。记录内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项及记录手术者术前查看患者情况等。上级医师必须审签所有手术必须完成术前小结，包括急诊手术。61《住院病历书写基本规范》5/9/2024术前讨论记录（格式）年月日时分术前讨论记录讨论时间：年月日时分～时分主持人：×××科主任（副主任医师）参加者：×××副主任医师、×××主治医师、×××住院医师×××、×××实习医师。主管医师×××汇报病史：（内容包括简要现病史、查体、目前诊断、是否有手术指证、有无手术禁忌症、术前准备情况等）。主治医师×××（记录针对手术准备情况、手术指证、手术方案、对可能出现的意外及防范措施的发言内容）。副主任医师×××（记录针对手术准备情况、手术指证、手术方案、对可能出现的意外及防范措施的发言内容）×××科主任（副主任医师）总结：……。记录者：×××62《住院病历书写基本规范》5/9/2024

术前讨论记录

因病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。术前讨论由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医务处人员参加。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的姓名和专业技术职务、术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、记录人签名等。完整记录每位参加讨论人员的发言，最后由主持人作综合意见。请外院专家作为术者的，在术前讨论中应有外院专家发言记录。由主管医师完成，主持人审签后入病历。

63《住院病历书写基本规范》5/9/2024

麻醉访视记录麻醉记录

麻醉访视记录麻醉访视记录包括麻醉术前访视记录和麻醉术后访视记录麻醉记录由麻醉医师在麻醉实施过程中完成。应按麻醉记录单要求书写。记录内容包括：患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

64《住院病历书写基本规范》5/9/2024

手术记录

应由术者在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有术者审签。记录内容包括：一般项目、手术日期、术前诊断、手术名称、参加手术医师姓名、麻醉方式、手术经过、术中诊断、术中出现的情况及处理、术中置入的医用内置物（如支架、起搏器、钢板等）的生产厂家、型号、数目等，并将合格证、产品标识粘贴在手术记录纸背面、手术结束时患者情况、出血量及输血量。65《住院病历书写基本规范》5/9/2024麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。66《住院病历书写基本规范》5/9/2024

手术安全核查记录

手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、术中用药、输血的核查、皮肤完整性、动静脉通路、引流管及患者的去向等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对、应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。67《住院病历书写基本规范》5/9/2024

手术清点记录

手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录。应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写。内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。68《住院病历书写基本规范》5/9/2024

术后首次病程记录

术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。术后要有连续三天的病程记录，每日至少一次。69《住院病历书写基本规范》5/9/2024

出院记录（格式）

年月日时分出院记录姓名：性别：年龄：X线号：病检号：入院日期：心电图号：B超号：出院日期：入院时情况：入院诊断：诊疗经过：出院时情况：出院诊断：出院医嘱：

××医师：×××70《住院病历书写基本规范》5/9/2024

出院记录

出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、住院期间主要用药情况记录、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。出院医嘱至少包括带药医嘱、复查医嘱、生活医嘱三类。带药医嘱：记录出院患者是否需要带药，带药信息及用法用量，如：继续服药：奥美拉唑肠溶胶囊20mgbid；复诊医嘱：具体记录医师给患者的复诊时间、复查项目及建议复查的医疗机构等，如：甲状腺结节写3月复查甲状腺B超；生活医嘱：患者出院后的饮食注意事项、生活习惯注意事项等。71《住院病历书写基本规范》5/9/2024死亡记录（格式）年月日时分死亡记录姓名：性别：年龄：X线号：病检号：入院日期：心电图号：B超号：死亡日期：入院时情况：入院诊断：诊疗经过：（重点记录病情演变、抢救经过）死亡原因：死亡诊断：

××医师：×××72《住院病历书写基本规范》5/9/2024

死亡记录

死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录时间应当具体到分钟，死亡时间在病历中应一致。记录死亡时间应当具体到分钟。与患者近亲属商谈尸检的情况。病人死亡后要有死亡心电图。73《住院病历书写基本规范》5/9/2024

死亡病例讨论记录（格式）

年月日时分死亡病例讨论记录讨论时间：年月日时分～时分地点：××科学习室主持人：×××科主任（主任医师）参加者：×××主任医师，×××主治医师，×××住院医师，×××护士长，×××主管护师，×××实习医师共10人。经治医师×××汇报病史：……。×××实习医师：（记录发言内容）×××主治医师：（记录发言内容）×××护士长：（记录发言内容）×××主任医师：（记录发言内容）：根据症状体征及辅助检查，诊断考虑如下：×××××××××……死亡原因为……。经验教训：

××医师×××74《住院病历书写基本规范》5/9/2024

死亡病例讨论记录

死亡病例讨论记录是指患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。如对死者进行尸检，则死亡病例讨论在尸检报告出来后再进行。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。必须有主持人审签。75《住院病历书写基本规范》5/9/2024病历书写严格的时限要求入院记录：24小时内首次病程：8小时内主治首次查房：48小时内副主任医师：72小时内手术记录：术后24小时内术后病程：术后即刻（包括连台手术）阶段小结：连续住院满1个月当日 抢救记录：抢救后6小时内（注明补记）出院记录：出院24小时

死亡记录：死亡后24小时内死亡讨论：死亡后一周内

76《住院病历书写基本规范》5/9/2024手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天，须行知情谈话。入院不拟手术的，须有72h内知情谈话。四类手术、毁损性手术以及重大、特类、新开展的手术应另填写手术审批单，报院部审批。77《住院病历书写基本规范》5/9/2024麻醉同意书麻醉知情同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。78《住院病历书写基本规范》5/9/2024

输血治疗知情同意书

内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。输血前必须做输血前常规检查。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。79《住院病历书写基本规范》5/9/2024

输血记录

输血当天应有单独的输血记录。紧接病程记录中书写，不需另页书写。输血记录内容包括：患者输血目的，输血适应证评估，血液品种、数量，输血过程中患者有无不良反应，输血后疗效评价情况等，输血护士和核对护士的名字。80《住院病历书写基本规范》5/9/2024

特殊检查、特殊治疗同意书1

是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。（注意时间签署的规范性！）多次有创等操作的，原则上做一次谈一次（有记录有签字特别说明患者统一做多次的除外）。81《住院病历书写基本规范》5/9/2024特殊检查、特殊治疗同意书2特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：

(1)有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。

(2)由于患者体质特殊或者病情危笃,可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗。

(3)临床试验性检查和治疗。

(4)可能对患者造成较大的经济负担的检查和治疗。82《住院病历书写基本规范》5/9/2024病危（重）通知书病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。83《住院病历书写基本规范》5/9/2024知情同意书、授权书对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。84《住院病历书写基本规范》5/9/2024

知情同意书

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。85《住院病历书写基本规范》5/9/2024

授权书

患者文盲不会写字，可由近亲属或医务人员代签名在授权书书上，并由患者按红色手印方可生效。不能不写名字，只有手印，代签的要注明代签，举例：如为右手食指按的手印，要写（代签，右手食指）86《住院病历书写基本规范》5/9/2024

授权书

对无完全民事行为能力的患者（18岁以下或精神患者）和具备完全民事行为能力的昏迷患者遵照自动授权原则，可不需授权而由其法定监护人或近亲属签署知情同意书。87《住院病历书写基本规范》5/9/2024授权书授权书上可授权多个被授权人。被授权人仅限于相关法规所规定的近亲属、代理人或关系人。选择近亲属顺序:患者无完全民事行为能力或精神病患者，依次为:配偶\父母\成年子女\其他近亲属及关系密切的其他亲属,愿意承担监护负责的朋友.未成年人,父母是其法定代理人,父母死亡或没监护能力的依次为:祖父母\外祖父母\兄\姐\关系密切的其他亲属.患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。88《住院病历书写基本规范》5/9/2024四个概念监护人：即为法定代理人，监护人可以是父母、夫妻、子女。近亲属：指父母、夫妻、子女。代理人：（法定、委托、指定）患者监护人、法人、律师均可为法定代理人。关系人：患者领导、同事、朋友属于关系人。关系人代理人近亲属监护人89《住院病历书写基本规范》5/9/2024辅助检查报告单辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。注意及时记录、分析、粘贴（按照时间顺序）90《住院病历书写基本规范》5/9/2024医嘱书写要求及内容一般情况下，医师不下口头医嘱。因抢救急危患者需下达口头医嘱时，抢救结束后，医师应即刻据实补记（第一行写“补开抢救医嘱”）。医嘱不能涂改。临时医嘱需改写或取消时，用红色墨水笔在相应的医嘱上标注“取xxx消签名”；长期医嘱需停掉重开医嘱。91《住院病历书写基本规范》5/9/2024医嘱书写要求及内容根据患者的具体情况安排医嘱的前后顺序，急需解决的医嘱内容在前，次要的医嘱内容在后。药物医嘱顺序：先口服，再肌注，最后静脉输注药物。医嘱应顶格正楷书写，一行不够另起一行时，前面应空一格，使用医学术语、符号要正确，药名须用中文或标准拉丁文或英文缩写词，要用通用名，不可用化学符号代替。若同时有多条医嘱，医师只需在最后一行签名。92《住院病历书写基本规范》5/9/2024

医嘱书写要求及内容

医嘱时限：长期医嘱有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。临时医嘱有效时间24小时以内。临时医嘱只限执行一次。重整医嘱：应在最后一项医嘱下面用红笔划线，线下正中用蓝黑或碳素墨水笔标明“重整医嘱”。通常在分娩、手术或转科后需要重整医嘱。在日期时间栏内写明当天日期时间。重整医嘱应正确抄写有效的长期医嘱及原医嘱起始日期、时间，由重整医嘱的医师签字。93《住院病历书写基本规范》5/9/2024

打印病历内容及要求

打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历统一纸张为A4、字体为宋体、字号为四号。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。（为保持病历的整洁，严禁自行加粗或选择字体、字号）打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。94《住院病历书写基本规范》5/9/2024

打印病历内容及要求

打印病历与手写病历是否可同时存在我们认为可以理由病历书写基本规范没有禁止打印病历需要手写签字有的病历文件只能手写，如补充诊断等。95《住院病历书写基本规范》5/9/2024《侵权责任法》对病历的规定医疗过失的推定（58条）患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料。病历书写与保管（61条1款）

医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。96《住院病历书写基本规范》5/9/2024

《侵权责任法》对病历的规定

患者的病历知情权（61条2款）患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。患者的病历隐私权（62条）医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。97《住院病历书写基本规范》5/9/2024

病案首页项目填写规范

基本信息诊断信息手术、操作医疗费用98《住院病历书写基本规范》5/9/2024

首页填写标准

住院病案首页《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）部分项目填写说明卫医政发〔2011〕84号住院病案首页数据填写质量规范

国卫办医发〔2016〕24号住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）99《住院病历书写基本规范》5/9/2024

病案首页填写要求：

正确选择主要诊断正确全面填写其他诊断栏目使用规范的诊断名称填写诊断诊断依据充分主要手术、操作选择准确一般手术、操作的填写全面规范、全面、准确填写病案首页全部项目疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。100《住院病历书写基本规范》5/9/2024一、病案首页项目填写基本要求101《住院病历书写基本规范》5/9/20241（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。病案首页项目填写基本要求23102《住院病历书写基本规范》5/9/2024（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。病案首页项目填写基本要求45103《住院病历书写基本规范》5/9/2024二、部分项目填写说明“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。0102104《住院病历书写基本规范》5/9/2024二、部分项目填写说明健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。0304病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。05105《住院病历书写基本规范》5/9/2024二、部分项目填写说明年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“215/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。06从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。07106《住院病历书写基本规范》5/9/2024二、部分项目填写说明出生地：指患者出生时所在地点。08籍贯：指患者祖居地或原籍。09身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。10职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。11107《住院病历书写基本规范》5/9/2024二、部分项目填写说明婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。12现住址：指患者来院前近期的常住地址。13工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。1514户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。108《住院病历书写基本规范》5/9/2024联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。16二、部分项目填写说明入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。17转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。18109《住院病历书写基本规范》5/9/2024二、部分项目填写说明19实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。20110《住院病历书写基本规范》5/9/2024二、部分项目填写说明出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。21111《住院病历书写基本规范》5/9/2024二、部分项目填写说明入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。22有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。112《住院病历书写基本规范》5/9/2024二、部分项目填写说明入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。22情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。113《住院病历书写基本规范》5/9/2024损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。二、部分项目填写说明23病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。24药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“□”内填写“-”。2526114《住院病历书写基本规范》5/9/2024血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。二、部分项目填写说明27115《住院病历书写基本规范》5/9/2024签名：1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。3.编码员：指负责病案编目的分类人员。4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。6.质控日期：由质控医师填写。二、部分项目填写说明28116《住院病历书写基本规范》5/9/2024手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。二、部分项目填写说明2930117《住院病历书写基本规范》5/9/2024手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。二、部分项目填写说明31118《住院病历书写基本规范》5/9/2024切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口

有手术，但体表无切口或腔镜手术切口Ⅰ类切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/