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文档简介

医疗文书填写与归档管理制度第一章总则第一条为加强医院的文书管理工作，提高医疗质量和安全水平，规范医疗文书填写与归档工作，依据相关法律法规和管理要求，订立本制度。第二条本制度适用于医院内全部临床科室及相关人员，包含医生、护士、行政人员等。第二章文书填写规范第三条全部医务人员在填写医疗文书时，应遵从以下规范：1.文字清楚：使用工整的中文书写，避开显现潦草、错别字或模糊不清的字迹；2.信息准确：填写的内容应真实、准确反映患者病情和临床处理过程，不得夸大或隐瞒事实；3.语言简明：表述要简明扼要，避开使用难以理解的术语或专业名词；4.格式规范：依照医院统一订立的文书格式填写，包含表格、章节、标题等，不得随便更改；5.签名盖章：填写完成后应及时签名并盖上姓名、职称和日期，确保文书的责任制度；6.遵从文书共享原则：各科室之间共享医疗文书的信息，避开重复填写。第四条特殊文书填写规范：1.手术记录：手术记录应认真记录手术过程，包含手术开始时间、手术器械使用情况、操作步骤、手术时间、手术结束时间等，确保手术过程可追溯；2.护理记录：对患者的护理过程应及时记录，包含生命体征、用药情况、特殊护理措施等，确保护理质量和安全；3.检查报告：检查报告应认真记录患者的检查项目、结果和诊断看法，确保医生合理推断患者病情；4.出院记录：出院记录应对患者的病历、诊断情况、治疗过程、用药情况等进行总结和归纳，确保医学意义可靠。第三章文书归档管理第五条医院应建立完善的文书归档管理系统，确保医疗文书的保管、查阅和保密工作。第六条文书归档管理的具体措施如下：1.文书分类归档：依据文书的种类和用途，对医疗文书进行分类归档，确保文书整齐、有序；2.文书保管期限：医院应依据相关法律法规的规定，订立文书保管期限，并定期进行文书销毁工作；3.文书查阅权限：医院对不同岗位的人员设定不同的文书查阅权限，确保文书的安全性和隐私保密；4.文书备份措施：医院应定期进行医疗文书的备份工作，确保文书的可靠性和可追溯性；5.文书电子化管理：医院可适时将医疗文书进行电子化管理，提高文书的利用效率和存储空间。第七条医院应对医疗文书进行定期检查和审查，发现问题及时矫正，确保文书的合规性和质量。第四章惩罚与嘉奖第八条对违反医疗文书填写与归档管理制度的行为，将依据相关规定进行惩罚，包含口头警告、书面警告、记过、记大过等；情况严重者，将依法追究责任；第九条对乐观履行医疗文书填写与归档管理责任的人员，将予以表扬和嘉奖，包含称赞、奖金、晋级等形式。

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