2023年护理不良事件分类

护理不良大事分为10类。

不良大事分类类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、标本采集错误、医院感染爆发、输液反响、输血反响、药物外渗、药物渗出、静脉炎、空气栓塞等不良大事；类，意外大事：包括跌倒、坠床、丧失、烫伤、烧伤、自残、、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；类，医护患沟通大事：包括护患争吵、身体攻击；类，饮食、皮肤护理不良大事：包括误吸、窒息、咽入异物，院内压疮、难免性压疮、医源性皮肤损伤；类，身份识别、标本治理以及患者转运大事:包括身份识别错误、标本丧失、检查或运送中病情突变或消灭意外；类，管道护理不良大事：包括导管滑脱、导管断裂；类，职业暴露：包括针刺伤、体液喷溅；类，公共设施大事：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；类，医疗设备器械大事：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；类，供给室不良大事：包括消毒物品未到达要求、热原试验阳性、操作中觉察器械包或器械物品不符。非以上列的其他大事

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1、医患、所患沟通不良，患者未把握采集标本的留意事项；2、采集者查对不严格，或将标本张冠李戴，或将标本类型弄错，或将采集的标本量弄错；3、采集者在操作过程中违反操作标准，例如违反无菌原则；4、采集时机、方法、部位、容量不当；5、标本盒的质量问题；6、标本保存不当，标本送检不准时。1、药物因素：微粒异物；在贮存、搬运、使用中发生玻璃碰撞出现的细小裂纹或瓶盖松动，造成漏气致使微生物污染；稀释剂选择不当；药品稳定性；配伍禁忌：中草药针剂应与葡萄糖注射液混配稀释后静脉滴注，不宜与生理盐水混配粒，从面增加输液反响的发生率。2、输液操作因素：操作不当，重复使用一次性注射器导致内筒长时间暴露于空气中，造成细菌、微生物、尘埃及操作人员的手带入微粒污染，以及内外筒反输液发热反响、急性肺水肿、静反脉炎、空气栓塞。应

复摩擦造成注射器本身微粒增加；加药针头穿刺胶塞致橡胶微粒增加；割锯安瓿后不消毒、掰开及吸取药液手法不正确致使断口处的微粒混入药液中：静脉注射药物时，通常将注射器直接与头皮针连接，使药液不通过过滤网直接进入静脉；操作时无菌观念冷淡等。3、输液环境：一般在夏季气温炎热、空气湿度偏高时，药液易被微生物污染而引发输液反响。气候塞冷季节，对高龄患者或体质较弱者，也可引发输液反响，输液时确定要留意环境温度。4、输注速度：静脉滴注含钾、钙、镁等离子的药物时，如滴速过快，敏感患者可引起输液反响，对体质较弱或敏感患者确定要把握输液滴速。5、输液器与注射器质量：不合格的一次性注射器和一次性输液器是造成热原污染的途径之一，临床上必需使用合格的一次性用品。6、患者的体质和机能状态：年老体弱和幼儿患者免疫功能低下或不健全，对细菌内毒素敏感性增加；炎症、发热性疾病或体质虚弱、免度力失调的患者输液输输血反响，其中非溶血性输血血反响，包括发热反响、过反敏反响、大量快速输血后的应并发症〔循环负荷过量、出血倾向〕、细菌污染反响。静化学性静脉炎、机械性静脉脉炎、细菌性静脉炎、血栓性炎静脉炎。

1、供受血者血型不合：主要缘由有血型鉴定成交又配血试验错误，输血过程中查对不严，输入错误的血液。2、血液保存、运输或处理不当：加热复温或在取血途中受到猛烈震荡致使血液在输入前已发生溶血，输血时在血液中加人其他药物等， 3、受血者自身因素：受血者患溶血性疾病，屡次输血的患者血液中产生白细胞和血小板凝集抗体，再输血时发生微细凝集导致发热反响。1、机体因素：输液局部血管的舒缩状态、淋巴循环状况及患者的养分等。人体患病时机体抵抗力下降，特别是皮肤黏膜的防范力气下降是输液性静脉炎发生的主要缘由之一，同时养分状况、皮肤等感染时机的多少都是造成静脉炎的高危因素。2应。输液时的观看不到位，选择输注的静脉血管细小，短时间内反复屡次在同3、药物因素：药液〔颖血浆〕的酸碱度，随着酸性的增加，对静脉的刺激也随之增加；药物渗透压，低渗或高渗溶液都会增加静脉炎的发生率；药物的浓度和毒性等。各科常见不良大事

4、物理因素：环境温度、溶液中不溶性微粒的作用、输液量及输液速度等。急诊室常暴力大事；见护患纠纷；不良大事儿坠床；科安瓿、针头、体温计等利器

暴力大事：患者数量多；诊疗环节多、流程繁琐；人群杂、病种多；诊疗时间短；病情危急、变化快；病情涉及多学科。护患纠纷：急诊患者多心情紧急，易激易躁；家属期望值高，护患沟通欠缺；患方急迫的心情与护士有条不紊的处理形成心理反差；患者多，工作量大。1、患儿无自我保护力气，缺乏自我保护意识，患儿对注射、查体、喂药等会消灭拒绝和躲避行为，以至于哭闹挣扎，从而坠床；床挡间隙大，较小的患常遗留床旁误伤；见纽扣、玩具、豆类等误吸；不烫伤、冻伤、未准确使用药良物；事件

儿翻身易从间隙滑脱坠床。2、护士未严格依据正规程序操作，利器未准时处理，体温计未准时收回。3、〔烫伤〕婴幼儿的皮肤特点、安全意识薄弱4、〔冻伤〕冰袋温度过低，持续用冷时间过长；婴幼儿末梢循环不良，低温时加重血液循环障碍手术室常体内遗留手术器械及下敷料；见手术患者身份及部位识别错误；不良大事

1、手术护理记录单设计不完善，记录不全面2、护士屡次交接班后无记录和签名3、打包不合理，在器械中混杂有下敷料4、不同护士清点时机和清点内容上存在差异，标准不一5、手术途中更换护士，由于交接班沟通失误使器械下敷料清点出错67、高危急诊手术患者，简洁无视腕带的佩戴和识别，腕带的松动脱落，手术患者信息相像者；劳碌时的查对不严格产 1、病房监管不到位，未准时觉察可疑人物消灭，母婴同室制度落科常生儿被盗