精神科药物治疗笔记

PAGEPAGE7能够用来治疗精神病性症状的药物称为抗精神病药物强镇静剂或神经阻滞剂最早被发现的是氯丙嗪药理作用机制：阻断多巴胺、去甲紧上腺素、乙酰胆大、组胺和5-羟色胺等药理作用：1.抗精神病作用（阻断多巴胺，主要是D2）a中脑-大脑皮层通路和中脑-边缘体通路：消除和减轻幻觉、妄想及各种思维形式障碍，能减轻兴奋激动。b结节-漏斗系统内分泌和代谢改变c黑质纹状体锥体外系不良反应d抑制脑干网状结构功能具有诱导睡眠作用d新型抗精神病药物多巴胺和5-羟色胺平衡拮抗，可能为副反应小，而对阴性症状更为有效的原因2.镇静作用（可能阻断中枢ɑ肾上腺素能）表现安静，精神活动减慢。治疗初期嗜睡，对刺激能反应，不影响智能。镇静作用在持续用药过程中可逐渐减轻或消失。适应证：精神分裂症的急性期和维持治疗，特别适用于兴奋躁动、幻觉、妄想等症状明显的病人分裂情感性精神病躁狂发作伴精神病性症状的抑郁发作其他如急性精神病的辅助治疗器质性精神病，包括痴呆和精神活性物质中毒出现精神病症状时，可用小剂量作为对症处理作为心境稳定剂用于心境障碍的辅助治疗老人、儿童减量禁忌症：严重过敏史严重肝病、造血功能障碍、锥体外系疾病者者避免使用妊娠早期、年老体弱及有严重内脏疾病者慎用急性期治疗：（6~8周）口服为主初次使用、年龄大、过于瘦小、躯体健康不良的患者起始剂量应小，一般从最小规格开始，加量宜慢，约2~3周加至治疗量体格健壮、在原服用抗精神病药物基础上复发、更换抗精神病药物时起始剂量可相应大些，增量可快些，约1~2周加至治疗量病情严重、缺乏自知力、不配合、拒绝治疗患者深部肌肉注射：氯丙嗪5mg/次，氟哌啶醇5mg/次，每日1~2次。半小时产生镇静，维持4~6h必需时，氯丙嗪200mg+500ml补液中，静脉滴注＞2h，严密观察血压（低），心律（紊乱）确定个体化治疗剂量，维持至少4周，症状消失，自知力恢复，病情缓解后，观察下逐步减少剂量。4周以上未见效，可换药无镇静作用，一日两次，反之宜晚上服用小剂量晚上一次服用，大剂量0--最早、最明显是镇静作用，先后控制：兴奋躁动→幻觉妄想→思维联想障碍→情感障碍维持期治疗：治疗剂量的-0--自知力缺乏、拒绝服药、难以坚持长效制剂：氟奋乃静葵酸酯针25~50mg/2w，五氟利多20~40mg/w一般维持治疗至症状消失后至少2年，主张长期维持不良反应及其处理：过度镇静和嗜睡：最明显的莫过于氯丙嗪、泰尔登、氯氮平无有效的拮抗药，可通过安排有规律的生活习惯，增加户外活动和体育锻炼来减轻。锥体外系不良反应：机制：对黑质纹状体多巴胺受体的阻断作用，使多巴胺和乙酰胆碱失平衡，临床约有的病人出现主要表现形式：帕金森综合征：一般用药数周后，出现肌张力增高，肌强直（铅管样、齿轮样），运动不能，运动减少，迟缓不灵活，尤其是启动困难，走路时前部，双手不摆动，面具脸，流涎，静止性震颤抗胆碱药口服对抗急性肌张力障碍：多出现在治疗早期，年轻病人；多见于颈、眼、下颌肌受累，偶见躯干肌肉，表现角弓反张、动眼危象、嘴合不拢，患者极为难受和紧张，常大汗淋漓，易被误诊为急性脑炎或其它神经系统疾病东莨菪碱针剂0.3mg肌肉注射立竿见影静坐不能：自觉心神不定，坐立不安，难以描述，常来回走动，一会坐一会儿站，手脚不停，烦躁不安，有时会来纠缠工作人呗，“不宁腿综合征”（症状与体征分离，安静状态下表现严重，夜晚或休息一段时间后症状更为严重，活动后消失，多发生在夜间睡眠时。主要发生在下肢，尤其是小腿有一种难以表达的特殊不适感觉，迫使患者下肢不停地运动，双侧同时受累或者在一侧表现明显。有时仅仅持续数分钟，严重的则整夜不停，活动下肢可以使症状明显减轻，但患者在休息或入睡后症状会明显加重，成为严重失眠的主要原因。体征，夜间睡眠时，从一侧下肢到另一侧下肢出现交替性的、周期性的肌肉活动亢进，可见下肢肌肉的交替性不适。）如果客观观察到患者手脚有类似动作，但病人没有主观痛苦或感觉，则归为迟发性运动障碍可和抗胆碱药口服，效果欠佳，可用普萘洛尔10mg或苯二氮卓类如地西泮2.5~5mg，每日2~3次。迟发性锥体外系综合征：多在较长期治疗后，尤其是剂量变动之后，多为不可逆性，抗胆碱能药可能使之加重早期发现后即停用或减量使用，或换用锥外副反应轻的药物。迟发性运动障碍：表现为口、颊、舌不规则运动，手指、手臂、腿、躯干的舞蹈样运作，不自主运动，自己无法控制，做其它自主动作时，不自主动作减轻或消失，睡眠时可完全消失，患者常不能意识到自己的异常运动，可能与大脑前叶功能失调有关。迟发性肌张力障碍表现为持久的斜颈，头后仰等。处理：抗胆碱能药为主，口服盐酸苯海索2mg/片，0.2mg/片，每天1~3次，每次1片，若非反应严重，不一定需要一日3次服用，可先放在白天服；氢溴酸东莨菪碱针剂0.3mg/支，第次一支；氯丙嗪50mg+氢溴酸东莨菪碱针剂0.3mg，或氟哌啶醇5mg+氢溴酸东莨菪碱针剂0.3mg肌肉注射；其他可使用卞托品1mg，2~3次/日；减量，换药。恶性综合征：机制：可能与DA功能下降有关；药物更换过快、剂量骤增骤减、合并用药、脑病患者、紧张症者、酒药信赖者、男性或年轻病人是危险因素临床：肌紧张（强直）植物神经功能紊乱：高热、心动过速、血压升高、出汗意识障碍实验室：白血球升高、尿蛋白阳性、肌红蛋白尿、磷酸激酶活性升高、血铁镁钙降低。病程数小时~7天严重死于急性肾脏、呼吸功能衰竭，死亡率20-30%处理：立即停药支持和对症：补液、降温、防感染、抗痉挛、吸氧、纠正水电解质平衡、心血管（包括血压）处理大剂量胞二磷胆碱可增加DA受体活性，金刚烷胺，DA激动剂溴隐亭ECT有效，不宜使用抗胆碱能药物神经内分泌不良反应：机制：催乳素分泌增高（低效价常见，与剂量有关）临床表现：月经紊乱（停经，不排卵、不育、雌激素水平低）、泌乳、性功能障碍（性欲减退、性感缺乏、勃起和射精障碍）、体重增加（氯氮平突出）无对应处理办法，鼓励多活动，增加消耗，适当节食心血管不良反应：（低效价如氯丙嗪、甲硫达嗪多见）体位性低血压：机制：阻断ɑ肾上腺素能受体临床表现：起立、起床时眼前发黑、头晕目眩、跌倒在地、血压下降、心跳加快。处理：立即平卧，可好转，去甲肾上腺素升压，不能用肾上腺素（ß受体），调整原剂量，或换用对肾上腺素能受体作用较轻的药物，增加剂量要缓慢，大剂量口服或注射药物后卧床1~2h，嘱起床时运作要慢窦性心动过速：不必特殊处理，可口服普萘洛尔10mgbid/tid高效价（氟哌啶醇、氟奋乃静）较少产生植物神经系统作用，低效价（氯丙嗪）可引起Q-T间期和P-R间期延长，ST段压低，和T波低平，（甲硫达嗪）可引起Q-T和T波改变，严密观察，必要时减少药物剂量。植物神经系统不良反应：机制：外周抗胆碱能作用，ɑ肾上腺素能阻断作用临床表现：口干、便秘（可发展致严重麻痹性肠梗阻）、视物模糊、多汗、胃肠蠕动减少、尿潴留处理：抗胆碱能药可加重此副反应。一般无需特殊处理，注意两便情况，及时润肠通便，尿潴留诱导不能排出时可用新欺的明1mg肌内注射。其它不良反应：药物过敏性皮疹及日光过敏：抗组胺药，避免晒太阳，换其它抗精神病药，严重者停药，对症处理肝损害：氯丙嗪多见，主要为SGPT升高，少数人黄疸，轻度肝功能异常不必停药，继观，保肝治疗，必要时减药或换用肝损小的药物，如氟哌啶醇。血象变化：氯氮平引起多见，发生率0.1~0.7%，合并卡马西平加大风险粒细胞减少：WBC下降至3000/mm³,中性粒下降至1500/mm³需监测，WBC降至2000/mm³中性粒降至1000/mm³时需停用处理：定期监测血象，支持疗法，隔离防感染，输血，使用升白药，并发症对症处理，必要时骨窃检查。或换其它抗精神病药。怀孕和哺乳问题：能通过胎盘屏障，可能影响胎儿多胺系统发育，可在怀孕最初3个月停止用药，以后视情况而定，如果患者以前停药即复发，则需坚持服药，如要用，宜选择高效价药如氟哌啶醇或新型抗精神病药物药物可随乳汁分泌，不宜母乳喂养惊厥问题：可降低惊厥阈值，特别是低效价的氯丙嗪和氯氮平，癫痫病人特别小心，必要时用抗癫痫药控制代谢综合征：糖代谢异常：空腹血糖≧110mg/dl脂代谢异常：甘油三脂≧150mg/dl（1.65mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），男﹤1.04mmol/L（﹤40mg/dl），女﹤1.3mmol/L（﹤50mg/dl）血压升高：≧130/80mmHg腹型肥胖：男腰围﹥102cm，女腰围﹥88cm药物的相互作用：氟西汀可增加抗精神病药物的血浆浓度从而加重锥体外系不良反应。巴比妥类和卡马西平能加强抗精神病药物的代谢从而降低其血浓度。药物机制结果抗酸药降低胃肠吸收降低抗精神病效应抗凝药抗精神病药物可能抑制肝药酶增加抗凝效应抗抑郁药物可能抑制肝药酶增加抗抑郁药物和抗精神病药物的血浓度，协同作用抗胆碱药不明降低抗精神病药物血浓度和效应酒及其他中枢抑制剂中枢神经系统抑制作用加强增加镇静苯丙胺及左旋多巴拮抗DA阻滞降低抗精神病效应锂盐不明可能增加神经毒性作用抗癫癎作用抗精神病药物降低发作阈值降低抗惊厥作用ß-阻滞剂和利尿剂协同作用加强降血压作用常用抗精神病药物的特点和临床使用选择：药物作用特点不良反应治疗氯丙嗪较强的镇静作用和抗幻觉、妄想、思维形式障碍作用。对淡漠退缩和焦虑抑郁的作用弱嗜睡和锥体外系不良反应较明显，可引起肝功能异常和催乳素升高、泌乳、月经变化，过敏反应口服：S开始25~50mgbid,加至300~600mg，每次增幅50~100mg，维持量100~300mg。肌注：兴奋不合作者25~50mg+东莨菪碱0.3mgim，每日1~3次奋乃静作用与氯丙嗪相似，常用于幻觉比较明显的病人和有躯体疾患的病人镇静作用弱些，对内脏不良反应少些，较晚引起锥体外系症状，氟奋乃静及氟奋乃静葵酸酯类似奋乃静，对幻觉妄想及慢性衰退患者疗效较好，一般用于维持治疗和不合作病人，特别适合门诊病人片剂：首次2mg，2次/天，至6~16mg/d，针剂：首次12.5~25mg.im，以后可至25~50mg，每2~4周1次甲硫达嗪与氯丙嗪相似，对抑郁、焦虑情绪有一定作用，常用于老年人镇静作用和锥体外系副反应较氯丙嗪轻，抗胆碱能作用很强，故有明显的口干、易发生便秘、小便困难、体位性低血压和心电图异常，较易发生性欲障碍泰尔登对焦虑、不安、紧张、抑郁等情绪有一定改善作用，抗精神病作用较弱镇静作用较强氟哌啶醇抗精神病作用与氯丙嗪相似，可用于治疗Tourette综合征对植物神经及心、肝功能影响较小，锥体外系不良反应明显而常见口服：治疗S始2~4mg/d，至10~40mg/d，分2~3次/日，治疗tourette及其它精神行为问题，剂量应小，2~10mg/d，肌注：兴奋躁动，5~10mg/次，qd~tid舒必利较强的抗精神病作用，适合于淡漠退缩等阴性症状为主和木僵违拗等紧张症状为主的病人，有很强的镇吐作用几乎没有镇静作用，没有嗜睡乏力等不良反应，锥体外系不良反应较少。神经内分泌不良反应较常见，如溢乳，月经异常。增量过快可导致心电图改变口服：400~1000mg/d，分2`3次，紧张症状者可200~600mg+500ml补液中ivgtt,qd氯氮平同时拮抗DA,5-HT2受体，有较强的抗精神病作用，对S阳性和阴性症状均有效，也可用于躁狂和兴奋状态，难治性S，锥体外系副反应少而轻，有很强镇静作用，主要不良反应是粒细胞缺乏，与剂量无关，尤其初期。常见为抗胆碱能不良反应：流涎、便秘、心动过速，体重增加较明显。部分病人有心电图改变口服易吸收S始25~50mgbid,gcf200~600mg/d，仅用于镇静催眠作用的，剂量一般不超过75mg利培酮5-HT2T和DA受体平衡拮抗剂，药理作用类似氟哌啶醇。对阳性、阴性和情感症状均有效锥体外系副反应较氯丙嗪和氟哌啶醇轻，女性可出现月经异常。口服易吸收，治疗剂量2~6mg/d，5~6天达稳态血浓度奥氮平5-HT2T和DA受体平衡拮抗剂，对阳性阴性症状均有效，兼有抗焦虑作用抗胆碱能作用，锥体外系不良反应少，可引起催乳素增高，体重增加，未报道有粒细胞缺乏喹硫平对5-HT2T受体的阻滞作用大于DA受体阻滞作用。对阳性阴性症状都有效锥外系副反应发生率低，几乎没有搞胆碱能不良反应和催乳素水平的增高，无粒细胞缺乏不良反应二抗抑郁药物能消除抑郁症病人的情绪低落，并防止复发，却不会使正常人兴奋，但有可能诱发双相障碍病人出现躁狂发作。常用抗抑郁药物类别药名剂型与规格mg成人剂量mg/d三环类TCAs丙咪嗪片2550~200阿米替林片2550~250氯丙咪嗪片25针25/2ml50~250多塞平片2550~250四环类麦普替林片2550~200米安舍林片6030~90单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）苯乙肼片1545~75吗氯贝胺片150300~600选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）氟西汀片2020~80帕罗西汀片2010~50舍曲林片50，10050~150西酞普兰片20，4010~40氟伏沙明片50，10050~300其他曲唑酮片50150~600NE及5-HT再摄取抑制剂（SNRI）万拉法新片25，50，7575