医学《简简单单看心电-心电图分析的11个步骤》课件

简简单单看心电—心电图分析的11个步骤窦性心动过速正常心电图2023年9月17日呼吸科心电图检查★★急性下壁、高侧壁、广泛前壁心肌梗死？冠脉三支血管病变？1.复查心肌损伤标志物和肌钙蛋白共计10次，CKMB和肌钙蛋白均在正常范围内，仅有肌红蛋白在入院当日高于正常。（9月16日12:02~9月18日13:11）。←正常参考值

2.结合该患者心电图提示广泛导联S-T段抬高，三天动态心电图无明显变化，不具有定位性。▲广泛前壁心肌梗死：v1S-T段不抬高？▲下壁心肌梗死：II导联S-T段抬高，III、avF导联S-T段不抬高？▲前降支包绕心尖？▲两支血管同时闭塞可能性？？体格检查体温38.5℃，脉搏125次/分，血压158/93mmHg，呼吸24次/分。一般状态不佳。双下肺呼吸音弱，双肺散在湿性啰音。心率125次/分，律齐，无杂音，可闻及心包摩擦音。双侧第8肋下叩诊浊音，触觉语颤减弱，听诊呼吸音粗咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部肿大，有握雪感。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢轻度凹陷性水肿。未见皮肤瘀点、瘀斑

↓心包炎原发继发↓↙↙↙↙图中箭头所指为纵隔积气临床诊断：纵隔积气合并感染双肺肺炎双侧胸腔积液继发性心包炎重要的正常ECG间期和参数基本概念基本概念I.aVL左侧观察心脏前侧面Ⅱ.Ⅲ.aVF观察心脏下表面

Ⅲ右侧观察心脏下表面是3个导联最不稳定的从6个角度每隔30°观察心脏额面电活动aVF小r,aVL大R-心脏横位aVF大R,aVLaVRQS-心脏垂位基本概念ⅠaVL从6个角度观察心脏水平面的电活动基本概念基本概念左室肥厚向量Ⅱ↑V5V6高R波RVH向量Ⅰ↑V1V2高R波左室越厚V1V2S波越深基本概念V1和V2导联高R波的原因ECGComponentsDiagramStep1:心律和心率的评价STEP1流程图II、V1导联看P波！V1、V2导联看束支阻滞！快？慢？心率的测量Step2:间期和阻滞的评价STEP2流程图RBBB正常QRSRBBB向量II仅向左V1S波向量I不变V1小r无左室抵消向量IIIV1大R,V5-6.IS波RBBB正常QRSRBBB向量I不变V1小r向量II仅向左V1S波无左室抵消向量IIIV1大R,V5-6.I导S波时限＞RRBBBRBBB右束支阻滞与心肌梗死

RBBB急性前壁心肌梗死右室最后除极，无抵消相反向量，V1R‘.V6S波右束支和室间隔为同一动脉供血前壁心肌梗死间隔向量1消失，V1起始r消失而成q或Q波，V6原有小q也消失仅V1-2Q波不能定MIAmericanJournalofEmergencyMedicine(2009)27,1130–1141

A72-year-oldmalepatientpresentedtotheEDwithchestpain.Theexaminationwassignificantforpulmonaryedemaandborderlinesystemicperfusion.A,TheECGdemonstratesNSRwithRBBB.AnteriorwallSTEMIisnotedwithconcordantST-segmentelevationinleadsV1andV2.ExcessivediscordantST-segmentelevationisseeninleadV3.ConcordantST-segmentelevationisseenalsoinleadIandaVL,indicativeofalateralwallSTEMIaswell.AmericanJournalofEmergencyMedicine(2009)27,1130–1141

B,RepeatECGbeforeemergentcoronaryangiographydemonstratedprogressiveST-segmentchangesnotonlyintheanterolateralleadsbutalsointheinferiordistributionconcordantST-segmentdepression.CoronaryangiographyrevealedproximalLADocclusionwiththrombusformation.Thisobstructionwassuccessfullystented.Thepatientultimatelydiedofmultiorganfailureintheintensivecareunit1weeklater.AmericanJournalofEmergencyMedicine(2009)27,1130–1141LBBB向量Ⅰ室间隔除极由右向左向量Ⅰ室间隔除极由左向右向量I

V1

QS或rS向量II从左向右I.aVL.V5-6粗顿R波向量III由右向左，V6R'被逆转！V5、V6的q波消失LBBB由于左室除极过程显著异常，导致V1-4ST段异常上抬由于LBBB扰乱了正常向量方向，LBBB时无法诊断LVH、ST上抬、V1-3R波渐增不良、心肌损伤窦性心动过缓，LBBB

LBBBLBBBV5、V6的q波消失①V5、V6呈宽大、平顶或有切迹的P波，期前无q波；（4）ST-T改变

①②③完全性左束支传导阻滞②V1多呈rs或 QS波S波宽大Ⅰ、avL导联图形与V5相似Ⅱ、Ⅲ、avF与V1相似凡QRS波向上的导联Ⅰ、avL、V5等ST段下移，T波倒置凡QRS波向下的导联Ⅲ、avR、V1等ST段抬高，T波直立左束支阻滞与心肌梗死

RBBB急性前壁心肌梗死LBBB间隔除极向左，因而V5V6无Q波LBBB伴前间壁心肌梗死，间隔向量向后向右，V5V6可有明显Q波Wackes标准（1981）

发生前壁之外导联的Q波、T波、ST段改变：1.I、aVL、V5、V6导联出现Q波2.V2-V4导联S波有切迹3.I、aVL、V5、V6导联R波的升支有切迹4.Ⅲ、aVF导联出现Q波（特异性91％

）5.aVF导联Q波时限超过50msV2-V4导联S波有切迹I、aVL、V5、V6导联出现Q波左束支传导阻滞（LBBB）右束支传导阻滞（RBBB）诊断标准1.QRS≥120ms2.I、V5和V6有宽大、粗顿和单向R波（±S波，如果心脏扩大）3.I、V5和V6无Q波4.ST、T波与QRS主波方向相反5.±PRWP、LAD、下壁导联有Q’s1.QRS≥120ms2.右胸前导联呈rsR’型3.I、V5和V6宽S波QRS波群病因冠状动脉疾病（CAD）、高血压（HTN）、心肌病（CMP）、传导组织退行性变正常变异、CAD、HTN、肺心病、CMP、VSD\ASD、Brugada、致心律失常右室心肌病左前分支传导阻滞（LAHB）左后分支传导阻滞（LPHB）诊断标准1.LAD（电轴＞-30°，常＞-60°）2.I呈qR波群；III呈rS波群3.QRS＜120ms1.RAD（电轴＞+110°）2.I呈rS波群；III呈qR波群3.QRS＜120ms病因正常变异、CAD、HTN、CMP、主动脉瓣狭窄（AS）极少正常、CAD、HTN、CMP、AS心电图简单看左束支分支阻滞左前分支阻滞（LAH）左前分支细长，只接受左冠状动脉前降支的血液供应，因此易受损。心电图特征：①额面QRS电轴≥-45%②QRS形态：II、III、AVF导联呈rS型，SIII＞SII；I、AVL呈qR型，RAVL＞RI③QRS时间在0.10~0.11秒诊断时应注意排除直背综合征、下壁心肌梗塞、预计综合征等。Step3:非特异性室内阻滞和预激综合征的评价STEP3流程图STEP3流程图V1和V2导联高R波的原因WolffParkinsonWhiteSyndrome预激综合征示意图WPW综合征（预激综合征）V1和V2高R波QRS间期>0.11s,V3-V5可见delta波提示WPWWPW综合征（A型预激综合征）V2-V5可见明显delta波，短PR间期。注意：该图形与下壁心肌梗死类似WPW综合征（B型预激综合征）健康男性，35岁，B型WPW综合征。心电图与LBBB极为类似。IVCD：室内阻滞IVCD:室内阻滞起搏器心电图Step4:ST段抬高或下移的评价STEP4流程图ST段抬高的形态

心肌缺血、损伤和坏死的ST段演变急性心肌梗死心电图的再分期急性心肌梗死心电图再分期急性心肌梗死急性期心电图的再分期A．超急性期（高尖T波）B．进展期或急性早期（ST段升高）C．确定期（Q波出现）急性心肌梗死心电图再分期心肌梗死全过程的心电图改变A．正常B．心肌缺血期；C．心肌损伤期；D．心肌坏死期；E．亚急性期；F．慢性陈旧期图中B、C、D相当于急性期的3个亚期，只是B图中的T波倒置应为超急性期的高尖T波急性心肌梗死心电图再分期急性期亚急性期慢性期超急性期急性早期（进展期）确定期ABC急性心肌梗死心电图再分期超急性期：T波改变⑴出现的时间心肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时，或其后几分钟到几小时急性心肌梗死心电图再分期⑵心电图特征典型者：T波增高变尖呈帐顶状或尖峰状电压振幅可达2mV不典型者：T波仅有微细的外型变化振幅相对增高而无高尖T波出现急性心肌梗死心电图再分期⑶超急性期T波改变的机制机制不清，可能与动作电位时间缩短，复极电位增大有关⑷T波改变与Q波的关系超急性期T波改变后出现Q波时，出现Q波的导联与T波超急性期改变的导联一致⑸无超急性期T波改变的原因T波改变持续的时间短，未能捕捉到超急性期T波的改变微细而疏漏同时出现ST段抬高掩盖了T波改变急性心肌梗死心电图再分期病理性Q波传统标准时限≥40ms振幅≥同导联的1/4R波病理性Q波新标准时限≥30ms振幅≥1mm需要在相邻的两个导联出现。病理性Q波的标准不适合用在V1和AVR导联，因为正常时这两个导联可无初始R波Ⅲ、aVF、aVL也可无初始R波：垂位心aVL见QS波

横位心Ⅲ见QS波病理性Q波标准心肌梗死

I

II

IIIaVRaVLaVF

V1

V3

V5

V2

V4

V6

下壁侧壁前间壁右冠脉前降支间壁、前壁、广泛前壁基本概念梗死相关动脉定位伴镜像性下移伴镜像性下移图19-46独特的胸前导联ST段和T波改变。图中为8例前壁AMI发病后记录的第一份12导联心电图显示胸前导联ST段沿着J点斜形下移，高耸的直立T波。大多数患者aVR导联轻度的ST段抬高。所有的8例患者都接受了CAG证实为LAD近端闭塞。266伴R波渐增不良伴R波渐增不良梗死相关动脉定位梗死相关动脉定位前降支过长绕过心尖部引起下壁心肌梗死的特点：同时出现前壁和下壁双部位梗死图形多支痉挛？肌桥+痉挛？为什么运动后痉挛？研究表明ECG

ST↑aVR＞ST↑V1预测acute

LMCA闭塞敏感性为81%，特异性为80%预测的准确性为81%。ST↑aVR=1.5mm,有助于预测预后，其敏感性，特异性，准确性分别为75%，75%，75%。右冠脉（产生向右、向下向量）STIII抬高≧STII

抬高I、avL导联的ST段下移V1导联ST段抬高（近段）V4R导联ST段抬高>1mm（近段）机制：III导联探查电极向右向下

V1、V4R对着右下梗死相关动脉定位右冠脉闭塞时，心肌除极向量向下、向右，靠近III导联。回旋支（产生轻微向左向量）1.STII抬高≧STIII

抬高2.I、avL导联的ST段抬高3.V1导联R波抬高4.

avR导联ST段压低≧1.0mm机制：II导联向左向下，

avL导联对着高侧壁

.

回旋支闭塞损伤电流与avR导联电轴成钝角

梗死相关动脉定位回旋支闭塞时，心肌除极的向量向左、向下，更靠近II导联右冠脉（产生向右、向下向量）STIII抬高≧STII

抬高I、avL导联的ST段下移V1导联ST段抬高（近段）V4R导联ST段抬高>1mm（近段）机制：III导联探查电极向右向下

V1、V4R对着右下回旋支（产生轻微向左向量）1.STII抬高≧STIII

抬高2.I、avL导联的ST段抬高3.V1导联R波抬高4.

avR导联ST段压低≧1.0mm机制：II导联向左向下，

avL导联对着高侧壁回旋支闭塞损伤电流与avR导联电轴成钝角

梗死相关动脉定位梗死相关动脉定位右冠状动脉闭塞心电图右冠脉（产生向右、向下向量）STIII抬高≧STII

抬高I、avL导联的ST段下移V1导联ST段抬高V4R导联ST段抬高机制：III导联探查电极向右向下

V1、V4R对着右梗死相关动脉定位回旋支闭塞心电图回旋支（产生轻微向左向量）1.STII抬高≧STIII

抬高2.I、avL导联的ST段抬高3.V1导联R波升高机制：II导联向左向下，

avL导联对着高侧壁

ECG诊断流程预测急性下壁AMI靶血管JournalofElectrocardiology42(2009)120–127靶血管：RCA靶血管：LCX急性下壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死（I、avL、V1-V6ST段抬高）ST段压低的形态急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）79岁老年女性，NSTEMI，左主干几乎完全闭塞，LVEF10%。avR、V1ST段抬高I、II、III、avL、avF、V2-V6ST段压低急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST段下移和CK、CKMB升高，表明为非Q波型心肌梗死（NSTEMI）Step5:病理性Q波（即R波丢失的评价）NormalECGSTEP5流程图STEP5流程图图2-17（A）III、avF导联R波丢失（III、avF导联病理性Q波，同时ST段抬高），II导联轻微ST段抬高，I、avL导联ST段有镜像性下移，表明是典型的急性Q波型下壁心肌梗死图2-17（B）II、III、avF导联见宽且深的病理性Q波和ST段等电位线，表明是陈旧性下壁心肌梗死Fig2-17C:心脏转位引起QRS波形的改变正常的中间位置极度顺钟向转位极度逆钟向转位qR波形V3-V5导联R波消失，病理性Q波图2-18（A）V2-V5导联无R波（病理性Q波伴异常ST段抬高），提示急性前壁心肌梗死图2-18（B）V1-V3导联无R波（病理性Q波伴ST段等电位线），T波倒置，提示前间壁心肌梗死，时期待定，梗死发生在1-12个月；需与之前ECG对比图2-18（C）V2-V4导联无R波（V2-V4导联间病理性Q波但无急性ST段改变），提示陈旧性前壁心肌梗死。图2-18（D）V4和V5导联无R波，提示前壁心肌梗死，时期待定。图2-19V4-V6导联见病理性Q波，ST段符合陈旧性前侧壁心肌梗死改变；有必要查询临床病史以证实陈旧性心肌梗死的存在。图2-20V2-V5导联R波递增不良。注V5导联QRS波为负向，由移行较晚所致，而不是由诸如前壁心肌梗死等原因引起R波递增不良。此ECG为正常界限内心电图。Step6:P波的评价评价P波有误异常，包括心房肥大STEP6流程图STEP6流程图P波的形态改变左房扩大（LAE）右房扩大（RAE）ECGP波诊断标准＞120msecIIV1or＞40msec＞1mm＞25mm＞15mmorIIV1图2-23V1导联显示双房增大II导联显示右心房肥大导致P波高尖图3-3V1导联P波后半部分明显负向，增宽，提示左房肥大P波幅度>3个格，宽度>0.12s，提示双房增大P波高尖，提示右房肥大肺性P波图3-533岁男性，右房肥大伴有肺纤维化，慢性肺源性心脏病，右室衰竭。肢体导致和V1-V3导联异常高尖P波称为肺性P波。Step7:左、右心室肥厚的评价（1）评价LVH（左心室肥厚）和RVH（右心室肥厚）。（2）注意：若存在束支阻滞，LVH和RVH的诊断就不适用了。应该首先在第2、3步除外LBBB、RBBBSTEP7流程图左心室肥厚（LVH）图2-25注意以半个电压为标准，V1-V6导联电压明显增大；V5-V6导联ST-T改变，左心房肥大是左心室肥厚的典型特征。半压！右心室肥厚（RVH）图2-26（A）V1-V6导联：V1导联高R波，V1导联的R/S的比率>1，V5或V6导联R/S比率<1，是右心室肥厚的特征。（B）肢体导联：电轴右偏+140。，II导联可见高尖P波，右心房肥大，常与右心室肥厚伴随发生。V1V2V3V6V5V4Step8:T波的评价（1）评价T波形态变化。（2）T波的变化通常是非特异性的。（3）T波倒置伴随ST段下移或抬高提示心肌缺血。STEP8流程图T波改变图2-28V2-V5导联T波倒置，无ST段改变；非特异性ST-T改变；不除外心肌缺血；图2-29V2-V5导联见深倒置的T波，同时伴随V2-V4导联ST段形态异常，与心肌缺血表现一致，可能为左前降支阻塞。本图为52岁女性不稳定性心绞痛患者，此时无胸痛发作。（A）高钾血症心电图。K+>5.7mmol/L：T波高而窄（“帐篷样”），PR间期可能延长；K+>7mmol/L：P波低平或消失，QRS增宽，出现S波K+>8mmol/L：S波变宽、变深，很快演变为T波，几乎没有水平ST段；偶尔可见ST段抬高（B）高钾血症的心电图变化。第1天：K+浓度为8.6mmol/L，P波很难识别，QRS波时延长。第2天：K+浓度为5.8mmol/L时，P波可识别，PR间期0.24s,QRS波时限约0.1s,T波呈“帐篷样”改变（C）低钾血症的心电图变化。第1天：K+浓度为1.5mmol/L，T波与U波融合。第2天：K+浓度为3.7mmol/L时，心电图正常。血钾紊乱心电图洋地黄中毒心电图图10-9地高辛中毒后房颤伴交界区心动过速（心率95bpm）。节律绝对整齐。鱼钩样改变！Step9:电轴的评价（1）如果I导联和avF导联均向上，电轴正常。（2）电轴垂直于有最等相的或最小QRS波的导联。STEP9流程图心电图电轴及导联位置心电图电轴电轴左偏定义：电轴＞-30度诊断：导联ⅡS＞R病因左前分支传导阻滞左束支传导阻滞左室肥厚下壁心梗膈肌抬高心电图电轴电轴右偏定义：电轴＞+90度诊断：导联ⅠS＞R病因左后分支传导阻滞右室肥厚侧壁心梗

COPD(通常不＞110度）电轴左偏（-60o）最等相电位！图2-31avR导联是最等相电位：与avR导联垂直的导联是III导联，表明电轴左偏-60o。I导联有正常的小q波，III导联有小r波，符合左前分支阻滞。Step10:评价其他情况快速完成对其他情况的评价。

人工起搏器：如果确定为电起搏，通常无法再从ECG做其他诊断。

长QT综合征：见表2-25中正常的QT参数。STEP10流程图急性心包炎图10-3ST段广泛抬高，除avR和V1导联外的所有导联均凹面向上。avR导联可见PR段上移PR段上移！QT间期延长，伴T波电交替图10-6QT间期延长，粗测约为600ms，伴有T波电交替。此为慢性肾病患者透析后心电图。QT间期延长T波电交替低钾血症图10-7低钾血症多见于使用利尿剂时。当K+为2.7mmol/L时，Na+为124mmol/L，Ca2+为9.2mg/dL。心电图提示ST段下移，T波低平，U波明显。起搏器心电图图2-35ECG显示电起搏和心室夺获，心率为60bpm右位心正常心电图15岁女性，右位心心电图Step11:心律失常的评价早搏和缓慢性心律失常窄QRS波群心动过速宽QRS波心动过速STEP11流程图STEP11流程图早搏和缓慢性心律失常

房性早搏三联律图11-1房性早搏三联律：每一个窦性激动后跟随成对房性早搏。室性早搏图11-6室性早搏：ST段与QRS波群的方向相反。室性早搏成对和连续三个出现短阵非持续性室性心动过速窦性心动过速、I度房室传导阻滞图11-12窦性心动过缓：心率为118bpmPR延长至0.28s;I度房室阻滞II度I型房室阻滞：莫氏I型图11-13II度I型房室传导阻滞。II度II型房室传导阻滞图11-15（A）II度II型房室阻滞。在心跳脱落前，两个连续PR间期是相同的。

下传的心跳有正常的PR间期和右束支阻滞。第4个搏动是右心室早搏。（B）高II度房室传导阻滞。窦性节律伴2:1和3:1房室传导阻滞III度房室传导阻滞图11-17伴有心室自主节律的III度房室传导阻滞。QRS波增宽，心室率36bpm。窄QRS波群心动过速

窦性心动过速（规则）室上性心动过速（AVNRT）（规则）图11-21（A）室上性心动过速患者肢体导联心电图：心率184bpm。注意：III导联QRS波群的终末部有假S波：（B）同一个患者V1导联心电图。注意：QRS波终末部变形呈假r’波。房性心动过速（规则）图11-23.P波在I导联很少能识别出，在II、III、avF导联倒置。存在2:1房室传导阻滞。心房率264bpm，心室率132bpm。心房扑动（规则）心房颤动（不规则）图11-35心房颤动伴心室率156bpm。宽QRS波群心动过速(QRS≥0.12s)

宽QRS波心动过速的分类室性心动过速80%室上性心动过速20%伴室内差异性传导伴束支传导阻滞伴预激旁路前传SVTATAFLAfib旁路前传型AVRT宽QRS心动过速的机制正常传导

SVT伴差传或束支阻滞SVT经旁路前传室速宽QRS波心动过速的机制室性心动过速(1)器质性心脏病所致室性心动过速(2)特发性室性心动过速RVOT-VTILVTLV-VT(MI)RV-VT(ARVC)RVOT-VTILVT宽QRS波心动过速的机制2.室上性心动过速(SVT) (1)SVT伴差异性传导(aberrantconduction) (2)SVT伴束支阻滞（bundlebranchblock) (3)SVT伴旁路前传（preexcitation)SVTwithRBBBSVTwithLBBBSVTwithpreexcitationAntidromicAVRT正常心室除极顺序

正常心室除极室间隔中部→左右心室游离壁→左室基底部与右室肺动脉圆锥部心室肌这种规律的除极顺序，对于理解不同电极部位QRS波形态的形成颇为重要正常位心脏normal