护理评估概述课件

护理评估1护理评估概述课件5/8/2024主要内容2护理评估概述课件5/8/2024主要内容3护理评估概述课件5/8/2024相关知识回顾实施评价计划诊断评估护理程序4护理评估概述课件5/8/2024什么是护理程序

是指导护理人员以满足护理对象的身心需要，恢复或增进护理对象的健康为目标，运用系统方法实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论与实践模式。5护理评估概述课件5/8/2024（一）护理评估的定义

护理评估是有计划、有目的、系统地收集、分析、记录患者资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。动态性、连续性、全程性6护理评估概述课件5/8/2024（二）护理评估的目的7护理评估概述课件5/8/2024（三）护理评估的意义评估是护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果评估不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。美国护士协会（AHA)在1980年确定护理实践标准中特别强调了评估的重要性：提供了坚实的基础，需要有准确、完整的评估来推进人类反应的诊断与治疗。”8护理评估概述课件5/8/2024主要内容9护理评估概述课件5/8/2024指在护理过程中持续进行评估，如在院评估，目的是掌握初始评估中所发现问题的现状和发展趋势，确定新的或将发生的问题10护理评估概述课件5/8/2024主要内容11护理评估概述课件5/8/202412护理评估概述课件5/8/2024（一）资料来源

第一来源：病人第二来源：与护理对象有关的人员：如亲属、同事其他保健人员：医生、护士护理对象的健康记录：住院的病历记录实验室检查报告医疗和护理的有关文献13护理评估概述课件5/8/2024（二）资料的分类根据来源根据时间14护理评估概述课件5/8/2024（三）资料的内容15护理评估概述课件5/8/2024入院评估程序16护理评估概述课件5/8/2024在院评估程序17护理评估概述课件5/8/2024主要内容18护理评估概述课件5/8/2024收集资料的方法重点19护理评估概述课件5/8/2024什么是护理查体用自己的感官或简单的工具找出正常或异常征象细致的观察

系统的检查

20护理评估概述课件5/8/2024护理查体的基本方法21护理评估概述课件5/8/2024（一）视诊概念：以视觉来观察患者的全身或局部状态的检查方法。

适用范围全身一般状态：性别、发育、面容、表情、步态、姿势等。局部表现：皮肤、黏膜颜色、舌苔、胸廓、腹形、肌肉、

骨胳及关节外形等。22护理评估概述课件5/8/2024青年人男性留胡须口唇红润五官端正营养正常23护理评估概述课件5/8/2024（二）触诊概念检查者通过手与被检查者体表局部接触后的感觉或被检查者的反应发现其身体某部有无异常的评估方法。常用部位—指腹和掌指关节的掌面适用范围头部、颈部、胸、腹部评估均适用。24护理评估概述课件5/8/2024方法 目的不同→施加的压力不同浅部触诊：体表潜在病变深部触诊：腹腔脏器的大小及腹部包块25护理评估概述课件5/8/2024深部触诊法26护理评估概述课件5/8/2024触诊的注意事项27护理评估概述课件5/8/2024（三）叩诊概念：手指叩击或手掌拍打被检查部位体表，使之震动而产生音响，根据听到的震动和音响特点判断所在脏器有无异常的方法。适用范围：辨别部位或器官的位置、大小、形状及密度。叩诊方法：间接叩诊法直接叩诊法28护理评估概述课件5/8/2024间接叩诊法叩诊要点：手的姿势叩击部位叩击方向和力量叩击动作要灵活、短促、富有弹性。29护理评估概述课件5/8/2024直接叩诊法方法：右手中间三指掌面直接拍打被检查的部位，借拍击的反响和指下的震动感来判断。适用范围：胸部、腹部面积大的病变，如大量的胸水或腹水。30护理评估概述课件5/8/2024叩诊音种类特点常见情况清音音调低，音响较强，震动时间较长正常的肺部浊音音调较高，强调较弱，震动时间较短心肺界、肺肝界等实音音调更高，强调更弱，震动时间更短肝、脾、心脏等鼓音音响较清音更强，震动时间亦较长胃泡区、腹部等过清音介于鼓音与清音之间肺气肿31护理评估概述课件5/8/2024叩诊注意事项叩击方向以掌指关节及腕关节活动为主叩击要灵活而有弹性叩诊后右手中指应抬起，以免影响音响的振动与频率每次叩击2~3下，如未获得满意效果，再叩击2~3下叩击力量要适中，对称部位比较32护理评估概述课件5/8/2024（四）听诊概念：听觉听取身体各部声音适用范围：心肺检查方法

直接听诊法间接听诊法注意事项听诊器的使用：耳件、体件和软管。人性化关怀、避免患者过多暴露、受凉。33护理评估概述课件5/8/2024（五）嗅诊烂苹果味：

糖尿病酮症酸中毒大蒜味：

有机磷农药中毒强烈酸味：

胃潴留粪臭味：

肠梗阻34护理评估概述课件5/8/2024护理查体过程中需注意的事项

要有“爱伤”精神适宜的环境检查者与被检查者的准备手法准确、规范内容全面、重点突出按顺序依次进行手脑并用动态观察35护理评估概述课件5/8/2024主要内容36护理评估概述课件5/8/202437护理评估概述课件5/8/202438护理评估概述课件5/8/2024（一）发育与体型

评价方法：年龄与智力、体格成长状态的关系39护理评估概述课件5/8/2024(二)营养状态1、综合判断：依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况

皮肤粘膜皮肤弹性皮下脂肪肌肉毛发营养良好红润有光泽良好丰满有弹性丰满结实润泽营养中等介于两者之间营养不良干燥无光泽减低菲薄松弛无力稀疏40护理评估概述课件5/8/20242、身高与体重的关系(1)标准体重(kg)=身高(cm)-105肥胖：高20%以上消瘦：低10%以上恶病质(2)体重质量指数=体重(kg)/身高(m2)肥胖的标准男性：＞27女性：＞25(3)皮下脂肪厚度41护理评估概述课件5/8/2024(三)面容与表情正常人面色红润、表情自然、神态安逸患病后痛苦、忧郁、疲惫等临床常见病容

急性病容home慢性病容贫血面容二尖瓣面容甲亢面容痛苦面容42护理评估概述课件5/8/2024(四)意识状态正常人 意识清晰、定向力正常、反应敏捷精确、思维和情感正常、语言流畅准确意识障碍43护理评估概述课件5/8/20241、嗜睡

病理性睡眠状态，轻刺激可唤醒，但很快又入睡

能正确反应，但反应迟钝2、意识模糊

有简单的精神活动，定向力障碍3、昏睡

病理性睡眠状态、强刺激可有反应、对问话不能正确反应4、昏迷5、谵妄

兴奋性增高浅昏迷深昏迷疼痛刺激+-深浅反射+-肌肉紧张度+-44护理评估概述课件5/8/2024(五)体位自动体位：身体活动自如，不受限制被动体位：不能随意调整或变化位置强迫体位：为减轻痛苦被迫采取位置强迫仰卧位：急性腹膜炎强迫俯卧位：脊柱疾病强迫侧卧位：一侧胸膜炎或胸腔积液强迫坐位：心肺功能不全强迫蹲位：发绀型先天性心脏病强迫停立位：心绞痛辗转体位：胆石症、胆道蛔虫症角弓反张位：破伤风及小儿脑膜炎45护理评估概述课件5/8/2024(六)姿势与步态正常人躯干端正、肢体动作灵活、步态稳健异常表现醉酒步态：小脑疾病、酒精中毒蹒跚步态：佝偻病、大骨节病跨阈步态：腓总神经麻痹剪刀式步态：脑性瘫痪及截瘫46护理评估概述课件5/8/202447护理评估概述课件5/8/2024(一)颜色正常苍白发红紫绀黄染48护理评估概述课件5/8/2024(二)弹性弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。弹性良好用食指和拇指将手背或前臂内侧皮肤捏起，松手后立即复原。弹性减退脱水、慢性消耗性疾病49护理评估概述课件5/8/2024(三)温、湿度感觉：正常、异常、迟钝、丧失温度湿度：出汗情况出汗过多、过少冷汗、盗汗50护理评估概述课件5/8/2024(四)蜘蛛痣与肝掌蜘蛛痣—皮肤小A分支性扩张肝掌51护理评估概述课件5/8/2024(五)皮肤损伤1、皮肤溃破、外伤等2、皮疹出现及消失的时间、发展顺序、分布特点、形态大小、颜色等常见皮疹斑疹：局部皮肤发红，不凸出皮面丘疹：局部皮肤颜色改变且凸出皮面斑丘疹：丘疹周围皮肤有发红的底盘荨麻疹：凸出皮面，苍白或红色，大小不等的局限性

水肿疱疹水疱疹脓疱疹52护理评估概述课件5/8/202453护理评估概述课件5/8/20243、皮下出血瘀点：直径<2mm紫癜：直径3-5mm瘀斑：直径>5mm血肿：片状+显著隆起54护理评估概述课件5/8/2024(六)水肿皮下组织的细胞内、组织间隙液体潴留过多凹性水肿—指压后可出现凹陷分度轻度：眼睑、胫骨前及踝部、

轻度凹陷，平复较快中度：全身，较深凹陷，平复缓慢重度：身体下垂皮肤发亮，液体渗出55护理评估概述课件5/8/2024淋巴结评估56护理评估概述课件5/8/202457护理评估概述课件5/8/2024（一）头颈部1、头颅头发头皮头颅大小及形状：“头围”2、眼眼睑水肿、闭合障碍结膜充血、出血、苍白、砂眼滤泡等58护理评估概述课件5/8/20242、眼巩膜：黄染角膜：透明度、溃疡、云翳瞳孔大小形状：正常等大等圆，直径3-4mm常见异常：扩大、缩小、大小不等对光反射：直接反射、间接反射描述语：灵敏/迅速、迟钝、消失眼球突出、下陷运动透明度、溃疡、云翳视觉功能视力、视野、色觉59护理评估概述课件5/8/20243、耳耳廓外耳道：异常分泌物乳突压痛听力：粗测听力4、鼻外形鼻衄鼻腔：是否通畅、有无异常分泌物60护理评估概述课件5/8/20244、口腔口腔气味口唇：颜色，有无疱疹、口角糜烂或歪斜口腔粘膜：有无溃疡、出血、粘膜疹牙齿运动障碍、松动、义齿、脱齿等牙齿病变标注格式876543211234567887654321123456781.中切牙2.侧切牙3.尖牙4.第一前磨牙5.第二前磨牙6.第一磨牙

7.第二磨牙

8.第三磨牙例：“

6

”61护理评估概述课件5/8/2024牙龈：有无红肿、溢脓、出血舌舌苔、舌质颜色大小伸舌有无偏曲咽部粘膜有无红肿、淋巴滤泡扁桃体有无肿大及分度62护理评估概述课件5/8/2024吞咽功能—洼田饮水试验

患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间、呛咳情况：

1级（优）能顺利地一次将水咽下；

2级（良）分2次以上，不呛咳地咽下；

3级（中）能1次咽下，但有呛咳；

4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳；5级（差）频繁

呛咳，不能全部咽下。结果判断：正常：1级，5秒之内；

可疑：1级，5秒以上或2级；

异常：3-5级。63护理评估概述课件5/8/2024正常斜颈颈项强直（脑膜刺激征之一）5、颈部姿势与运动颈静脉充盈度正常人：平卧位锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内，

立位或坐位：不见充盈颈静脉怒张：30~45°半卧位可见

提示右心衰64护理评估概述课件5/8/2024（二）神经系统65护理评估概述课件5/8/2024分为6级：0级：完全瘫痪1级：肌肉可收缩，但不能产生动作2级：肢体在床面上上能移动，但不能抬离床面3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力4级：能做抗阻力动作，但较正常差5级：正常肌力“四个不”：一不动：不能产生动作二不抗：不能对抗地心引力三不阻：不能对抗阻力四不全：能对抗阻力，但不全面口诀在这里66护理评估概述课件5/8/2024

神经反射67护理评估概述课件5/8/2024角膜反射：直间接角膜反射消失见于深昏迷跖反射：自足跟沿足底外侧划至小趾根部足掌转向

拇指侧，正常反应为足趾屈曲，即Babinski阴性。正常异常浅反射68护理评估概述课件5/8/2024桡反射膝反射跟腱反射病理反射69护理评估概述课件5/8/2024（三）呼吸系统评估70护理评估概述课件5/8/2024由肺尖开始，自上而下，前胸-侧胸-背部肺尖即锁骨上区，肺底在锁骨中线第六肋，腋中线第八肋

腋后线第十肋。双侧锁骨中线上、中、下左右对称听诊，对于肺部感染或

呼吸音异常者可增加双侧腋前线肺下部听诊。71护理评估概述课件5/8/202472护理评估概述课件5/8/2024（四）心血管系统评估73护理评估概述课件5/8/2024

受检者取仰卧位，检查者站在受检查者的右侧，视线

与胸廓同高，观察心前区有无隆起、凹陷，心尖搏动

强度与范围的改变，有无异常搏动。心前区隆起是指胸骨下端与胸骨左缘第3-5肋骨及肋间

隙的局部隆起。正常心尖搏动的位置：第五肋间，左锁骨中线内

0.5-1.0CM，搏动范围直径约2.0-2.5CM。（一般正常

人可看不到心尖搏动）。74护理评估概述课件5/8/2024Ⅰ级

病人患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般

活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级

体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时

一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。Ⅲ级

体力活动明显受限。休息时无症状，低于平时一

般活动量即可引起上述症状，休息较长时间后症

状方可缓解。Ⅳ级

不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰症状，

体力活动后加重。75护理评估概述课件5/8/2024（五）消化系统评估76护理评估概述课件5/8/2024

四区分法：通过脐划一水平线与一垂直线，两线相

交，将腹部分为右上腹、右下腹、左上腹和左下腹

四区。九区分法：由两条水平线和两条垂直线将腹部分为

井字形的九个区域。上部的水平线为两肋弓下缘最

低点连线，下部的水平线为两侧髂前上棘连线，两

条垂直线分别为通过左、右髂前上棘至腹中线连线

中点的垂线。上述四线相交将腹部分为左右上腹部（季肋部）、左右侧腹部（腰部）、左、右下腹部（髂窝部）、上腹部、中腹部