护理文件书写及临床实施临床护理记录单

护理文件书写

安溪第三医院

苏晓妮

1护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024护理病历是护理人员对护理活动过程记录而形成的文字、符号、图表等资料主要内容体温单医嘱单护理记录单手术清点记录单2护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024护理文书重要性医生可以参考护士的记录，因为护士与病人接触多护士可以参考医生，因医生的专业描述更准确既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要依据护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平护理记录能证明护士执业过程中无过错，是重要的法律依据。患者的主诉、观察到的体征，治疗护理措施等有举证作用症状是治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况，未记录患者症状，患者反映无症状给药，纠纷时就可能败诉3护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024值得深思的几句话！护理记录单涉及护士执业安全。“病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件”！护理记录上的每一个字都是责任，每一句话都是证据。如果某事没被记录即没发生！4护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024书写基本要求书写应当客观、真实、准确、及时、完整的反应病情，并应提升到一个法律的高度来认识记录时使用医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称的可使用外文缩写。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。内容简明扼要，重点突出，表述准确，避免主观臆断，文字工整，标点符号正确。书写过程中出现错字，用原色以双横线划在错字上，需修改的在双横线上方书写，不采用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。5护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024书写基本要求应当按照规定的格式和内容书写，尽量避免重复实习生、进修护士、未取得执业注册的护理人员书写的护理病历，须经过本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅修改，并用红墨水笔以分子形式签名，注明日期具有执业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写护理病历6护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024书写基本要求上级护理人员审查修改、补充的可用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方，并在下级护士签名处用红墨水笔以分子形式签名并注明修改日期；修改时须保持原记录清晰、可辨对下级护理人员书写的护理病历进行修改应在书写后的72小时内完成护理文件中使用的度量单位，一律采用国家法定的计量。如：米（m），厘米（cm），毫米（mm）书写完毕，必须签全名，盖章无效7护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024一、体温单眉栏一般项目栏特殊项目栏生命体征绘制栏数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写8护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024一、体温单眉栏9护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024一、体温单一般项目栏日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。转科患者的住院天数不间断。10护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024一、体温单手术后天数：用红墨水笔填写，第一次手术写手术（1）；以手术的次日为手术后的第一天，用阿拉伯数字依次填写至14天止；如14天内再次手术，手术当天写手术（2），再次手术的次日开始以分数形式记录术后天数，第一次手术后天数作为分母，第二次手术后天数作为分子，均填写至手术后14天止；第二张体温单续写手术后天数，以此类推。

11护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024一、体温单24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡X时X分”的方式表述。每字占一格12护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024一、体温单用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。肛温口温腋温13护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024一、体温单常规时间测体温后，患者突然发热，在相应格子的右边线上，以蓝圆圈表示，并划蓝虚线与上次体温相连，不必连接下次体温14护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024一、体温单发热患者经物理降温30分钟后所测得的体温，不论降低或升高均绘制在降温处理前体温的同一纵格内，以红圈示之，并以红虚线与物理降温前体温相连，下一次所测得体温与降温前体温相连15护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024一、体温单若降温处理后所测体温不变者，则在降温前所绘制的体温上方以红色“=”号示之

16护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024一、体温单患者体温突然上升，应再予复试，核实后在体温符号的上方用蓝色笔以“v”

示之如复试的体温与初试的体温有出入，记录复试的体温，并以“v”示之17护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024体温不升时，应在35℃横线以下用蓝（黑）墨水笔纵向注明“不升”，每字占一格一、体温单18护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024一、体温单新入院3天内及发热患者常规测温时间不在，直接在相应时间栏内用蓝（黑）墨水笔写“不在”19护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024一、体温单一般护理患者住院期间离院未按常规时间测体温的，应做好交班予以补测，整日离院（不论请假与否）统一于晚10时的35℃横线以下纵向注明“不在”离院前后体温不相连；患者离院多日（特殊情况），仍应按日期续填体温单20护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024一、体温单患者拒测体温，应在35℃横线以下用蓝（黑）墨水笔纵向注明“拒测”21护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024一、体温单脉搏以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连22护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024一、体温单脉搏与心率在同一点上，先画上红点，再于其外画上红圆圈23护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024一、体温单特殊项目栏新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注明24护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024一、体温单应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次，次/日患者无大便灌肠后无排便灌肠后大便1次自行排便1次，灌肠后又排便1次大便失禁人工肛门患者无大便患者解便1次患者大便失禁患者灌肠后解便1次灌肠后未解便自行解便1次，灌肠后又解便1次人工肛门25护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024一、体温单新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录

如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”导尿（持续导尿）后的尿量以“C”表示皮试结果记录方法为括号及阴性符号用蓝（黑）墨水笔填写，阳性符号用红墨水笔填写26护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024二、临床护理记录单适用范围病重、病危患者病情发生变化、需要监护的患者临床护理记录单的记录重点是护理行为：①护理措施②病情观察③护患沟通④健康宣教⑤医嘱执行27护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024护理行为①护理措施即针对病人所做的实际护理行为如：监测体温由每日1次变为每日4次，温水擦浴，肌肉注射氟哌啶醇10mg等原则上只要有护理措施就有护理效果：如：给予温水擦浴30分钟后体温将至37.2℃，现已安静入②病情观察患者或家属主诉的患者不适感觉观察到、辅助检查到的患者病情变化各种疾病的初期症状、合并症各器官功能的障碍症状28护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024哪些是必须记录的内容？29护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024记录中应反应哪些护理问题？30护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024二、临床护理记录单吸氧方式，如鼻导管、面罩等，记录在病情观察及措施栏内31护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024护理文书中常见的问题？（1）首次护理记录书写不完整：32护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024（2）转科、转入记录不完整转科护理记录内容：转入记录内容同首次护理记录内容33护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024（3）缺乏连续性、及时性、完整性兴奋、冲动伤人氟哌啶醇肌注后未反馈病人整夜无眠，迟迟无法入睡、时睡时醒，调整用药后反馈？皮肤擦伤（每天给予患者伤口碘伏消毒，现已部分结痂….）34护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024（4）语言不准确不清楚患者对答切题/答非所问/数问不答患者体温偏高、血压偏高、生命征平稳（X）35护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024（5）语言表述不恰当36护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/202437护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024（6）无重点、无意义缺乏个性化38护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024（7）主观与客观混淆患者脱衣裸体、手舞足蹈、大喊大叫、我们的主观资料39护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/202440护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/202441护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/202442护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024（8）编造记录内容43护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024（9）通知医生未做处置44护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024（10）健康宣教45护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024（11）如何记录患者主诉内容？46护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024（12）如遇抢救记录未完成家属要求封存或医疗纠纷病例被抢走，该如何处理？47护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/202448护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/202449护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024三、执行医嘱的书写要求医嘱的种类及有效期长期医嘱：有效期在24小时以上，医师注明停止时间后即失效临时医嘱：有效期在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行，一般只执行一次备用医嘱：长期备用医嘱（p.r.n）临时备用医嘱（s.o.s）长期备用医嘱有效时间24小时以上，须由医师注明停止时间后方为失效临时备用医嘱仅在医生开写时起12小时内有效，必要时用，只执行一次，过期未执行则失效每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名50护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024三、执行医嘱的书写要求医嘱单记录内容长期医嘱单：包括患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行护士签名临时医嘱单：包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、医嘱开具时间（具体到分钟）、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等51护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024三、执行医嘱的书写要求医嘱内容及起始、停止时间都是由医师书写并签名后生效医嘱需要“取消”由医师用红色笔注明并签名（须注明日期、时间），护士已签名的，执行护士应在医师签名后以分母形式重新用红色笔签名（须注明日期、时间），以示已取消了该医嘱处理医嘱时应当是先处理临时医嘱，然后再处理其它医嘱做到先急后缓长期医嘱可由医嘱护士分别将治疗、护理、服药等转抄到记录单（或卡片）上，在医嘱单上签全名。因特殊原因不能执行，应立即报告医师由医师停止医嘱52护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/202453护理文件书写及临床实施临床护理记录单5/8/2024三、执行医嘱的书写要求各种皮试结果，应填写在皮试药物的右边，括号及阴性符号用蓝（黑）墨水笔，阳性符号用红墨水笔，同时在体温单上注明处理迁床、转科医嘱，应更改使用中的体温单、各种记录单