小儿结核病概论

Tuberculosis

结核病1小儿结核病概论5/8/20241、教学目的与要求：熟悉结核病的病因、流行病学、发病机理掌握结核病诊断以及治疗掌握原发型肺结核临床表现及诊断2、重点和难点：1）重点：结核病的临床诊断2）难点：结核病的发病机理教学目的、要求以及重点和难点2小儿结核病概论5/8/2024Summarization

结核病是一种由结核杆菌感染引起的常见的慢性传染性疾病，全身各个脏器均可受累，但以肺结核最常见。近20年来，全球结核病的发病率呈回升趋势，并处于紧急状态，1997年将3月24日定为世界结核病日，就说明全球结核病发病态势不容乐观3小儿结核病概论5/8/2024我国被WHO认定为22个结核病高发国家之一。尤其是近年来，由于多药耐药性菌株的出现，HIV感染病人的增多，已成为防治结核病的严重问题。我国为控制结核病的传播和蔓延，已确定结核病实行由结核病防治所归口统一治疗和管理4小儿结核病概论5/8/2024March24WorldTBDay世界结核病日Introduction5小儿结核病概论5/8/2024WorldTBDay

24March2001

"DOTS-TBcureforAll"

"DOTS:untraitementantituberculeuxpourtous"6小儿结核病概论5/8/2024StopTB,FightPoverty.WorldTBDay20027小儿结核病概论5/8/20248小儿结核病概论5/8/2024WorldTBDay,March24,20049小儿结核病概论5/8/2024致病菌为结核杆菌（分人、牛、鸟和鼠四型，人、牛两型对人类致病，主要由人型致病），为抗酸杆菌，需氧菌，革兰氏染色阳性，抗酸染色呈红色。分裂增殖缓慢，在固体培养基上需4～6周方出现菌落

Etiology10小儿结核病概论5/8/202411小儿结核病概论5/8/2024AFB-Acid-Fastbacillus,AFB

12小儿结核病概论5/8/20241、传染源：开放性肺结核患者是其主要的传染源,正规化疗2～4周后，随着痰菌排量减少而传染性降低

2、传播途径：呼吸道为主要传染途径，小儿吸人带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，形成肺部原发病灶。少数经消化道传染者，产生咽部或肠道原发病灶；经皮肤胎盘传染者少见Epidemiology

13小儿结核病概论5/8/20243、易感人群：生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等是人群结核病高发的原因，且新生儿对结核非常易感；而儿童发病与否主要取决于：1）菌的毒力和数量2）机体抵抗力的强弱3）遗传因素：与本病的发生也有一定的关系

14小儿结核病概论5/8/2024anopenactiveTBpatientTransmission15小儿结核病概论5/8/2024Pathogenesis小儿初感结核杆菌是否发病取决于其毒力和数量，而且还与机体免疫力有关，尤其是与细胞免疫强弱相关。机体在感染结核菌后，在产生免疫力的同时，也发生变态反应，均为致敏T细胞介导，是同一细胞免疫过程的两种不同表现

16小儿结核病概论5/8/2024ImmunityResponseAllergy同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现17小儿结核病概论5/8/20241、细胞介导的免疫反应：巨噬细胞吞噬和消化结核杆菌，并将特异性抗原传递给T辅助细胞，巨噬细胞（主要是树突状细胞），分泌IL-12，诱导T辅助细胞向TH1细胞分化，分泌和释放IFN-γ，IFN-γ增强细胞毒性T淋巴细胞(CTL、CD8+细胞)和自然杀伤(NK)细胞的活性。在此过程中，巨噬细胞杀灭结核菌的同时，也可导致宿主细胞和组织破坏，当细胞免疫反应不足以杀灭结核菌时，细菌可通过巨噬细胞经淋巴管扩散到淋巴结

18小儿结核病概论5/8/2024抗酸杆菌进入体内（胞内寄生）致敏T淋巴细胞（细胞免疫，4～8周）释放cytokines/lymphokines激活巨噬细胞吞噬和杀灭结核杆菌19小儿结核病概论5/8/20242、迟发型变态反应：是宿主对结核菌及其产物的超常免疫反应，也是由T细胞介导，以巨噬细胞为效应细胞。由于迟发型变态反应直接和间接作用，引起细胞坏死和干酪样改变，甚至形成空洞20小儿结核病概论5/8/2024结核杆菌感染后机体可获得免疫力，90%可终身不发病，5%因免疫力低下当即发病，即为原发性肺结核，另5%仅于日后机体免疫力降低时才发病，称为继发性肺结核，是成人肺结核的主要类型。初染结核菌除潜伏于胸部淋巴结外，也可随感染初期菌血症转到其他脏器，并长期潜伏，成为肺外结核发病的来源21小儿结核病概论5/8/2024Diagnosis

力求早期诊断，包括发现病灶，决定其性质、范围和是否排菌，并确定其是否活动，以作为预防和治疗的依据1、病史：包括卡介苗接种史、结核接触史、结核中毒症状、有无急性传染病史和结核过敏表现（如结节性红斑和疱疹性结膜炎等）

22小儿结核病概论5/8/20242、结核菌素试验（PPD试验）：前臂屈侧中下1/3处皮内注射，48～72h观察红肿硬结大小：<5mm(-),5～9mm(+),10～19(++),≥20mm(+++)，局部除硬节外，还有水泡、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性反应(++++)

23小儿结核病概论5/8/2024阳性反应见于：①接种卡介苗后。②年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌。③婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶。年龄愈小，活动性结核可能性愈大。④强阳性反应者，表示体内有活动性结核病。⑤由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小于10mm增至大于10mm，且增幅超过6mm时，表示新近有感染24小儿结核病概论5/8/2024阴性反应见于：①未感染过结核；②结核迟发性变态反应前期(初次感染后4～8周内)；③假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重结核病；急性传染病如麻疹、水痘、风疹、百日咳等；体质极度衰弱者如重度营养不良、重度脱水、重度水肿等，应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺陷病；④技术误差或结核菌素失效

25小儿结核病概论5/8/20243、实验室检查：(1)结核杆菌检查(2)免疫学诊断及分子生物学诊断1)酶联免疫吸附试验(ELISA)2)分子生物学方法检测(3)血沉：多增快，反映结核病的活动性26小儿结核病概论5/8/202427小儿结核病概论5/8/20244．结核病影像学诊断(1)X线检查：正侧位片。可检出结核病灶的范围、性质、类型、活动或进展情况。重复检查有助于结核与非结核疾患的鉴别，亦可观察治疗效果(2)计算机断层扫描：胸部CT检查对肺结核的诊断及鉴别诊断很有意义，有利于发现隐蔽区病灶。特别是高分辨薄切CT可显示早期(2周内)粟粒性肺结核，≥4mm的肺门纵隔淋巴结。淋巴结的钙化显示率也高于X线放射学检查28小儿结核病概论5/8/20245．其他辅助检查(1)纤维支气管镜检查：有助于支气管内膜结核及支气管淋巴结结核的诊断(2)周围淋巴结穿刺液涂片检查：可发现特异性结核改变，如结核结节或干酪性坏死，有助于结核病的诊断和鉴别诊断(3)肺穿刺活体组织检查或胸腔镜取肺活体组织检查：病理和病原学检查，对特殊疑难病例确诊有帮助29小儿结核病概论5/8/2024结核性肉芽肿结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞30小儿结核病概论5/8/2024Management

(一)一般治疗：一旦确诊必须报疫情；注意营养和休息，注意居住环境阳光充足和通风换气，避免发生其他传染病；治疗过程中应注意随访（二）抗结核治疗：治疗目的是：①杀灭病灶中的结核菌；②防止血行播散。治疗原则：①早期治疗；②适宜剂量；③联合用药：可减少耐药性和副作用，并起协同作用；④规律用药；⑤坚持全程（12～18月）；⑥分段治疗31小儿结核病概论5/8/20241、目前常用的抗结核药物（1）杀菌药：全杀菌药（细胞内、外杀菌药）：INH、RFP。半杀菌药：细胞内杀菌药：PZA（酸性环境）；细胞外杀菌药：SM（碱性环境）（2）抑菌药：EMB、ETH（乙硫异烟胺）等32小儿结核病概论5/8/20242、新型的抗痨药物有：（1）老药的复合剂型：rifamate(INH+RFP),rifater(INH+RFP+PZA)（2）老药的衍生物:rifapentine（3）新的化学制剂:力排肺疾(dipasic)

33小儿结核病概论5/8/20243、化疗方案：（1）标准疗法：INH+RFP+/EMB，适用于无明显自觉症状的原发型肺结核，疗程9～12个月34小儿结核病概论5/8/2024(2)两阶段疗法：适用于活动性原发性肺结核、急性粟粒性结核病及结核性脑膜炎①强化治疗阶段：联合用3～4种杀菌药物。目的在于迅速杀灭敏感菌及生长繁殖活跃的细菌与代谢低下的细菌，防止或减少耐药菌株的产生，是化疗的关键阶段。在长程化疗时，此阶段一般需3～4个月；短程疗法时一般为2个月35小儿结核病概论5/8/2024②巩固治疗阶段：联合两种抗结核药物，目的在于杀灭持续存在的细菌以巩固疗效，防止复发。在长程疗法时，此阶段可长达12～18个月；短程疗法时，一般为4个月36小儿结核病概论5/8/2024（3）短程疗法为结核病现代疗法的重大进展，直接监督下服药与短程化疗是世界卫生组织(WHO)治愈结核患者的重要策略。短程化疗的作用机制是快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内、外结核菌，使痰菌早期转阴并持久阴性，且病变吸收消散快，远期复发少。可选用以下几种6～9个月短程化疗方案：(I)2HPZ／4HR(数字为月数，以下同)；②2SHRZ／4HR；③2EHRZ／4HR。若无PZA则将疗程延长至9个月37小儿结核病概论5/8/20241、控制传染源：痰菌阳性的病人是小儿结核病的主要传染源，早期发现和合理治疗痰菌阳性病人是预防小儿结核病的根本措施2、普及卡介苗接种：下列情况为例外：先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病患者，急性传染病恢复期，注射部位有湿疹或全身性皮肤病以及PPD试验阳性患儿Prevention

38小儿结核病概论5/8/20243、预防性抗结核治疗（1）目的：预防儿童活动性肺结核，预防肺外结核病发生，预防青春期结核病复燃39小儿结核病概论5/8/2024（2）适应证密切接触家庭内开放性肺结核者3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而PPD试验阳性者PPD试验新近由阴转阳者结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者PPD试验阳性，新近患麻疹或百日咳者PPD试验阳性小儿需较长时间应用激素和或免疫抑制剂者40小儿结核病概论5/8/2024（3）方案单用INH10mg/kg.d，6-9个月；或联用RFP10mg/kg.d，3个月

41小儿结核病概论5/8/2024原发型肺结核PrimaryPulmonaryTuberculosis42小儿结核病概论5/8/2024原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。包括原发综合征(primarycomplex)和支气管淋巴结结核。前者由肺原发病灶、局部淋巴结病变和两者相连的淋巴管炎组成；后者以胸腔内肿大淋巴结为主Definition43小儿结核病概论5/8/2024

基础病理改变渗出增殖（结核结节、结核性肉芽肿）坏死（干酪性坏死）

病理转归

吸收好转进展恶化Pathology44小儿结核病概论5/8/2024特征性病理改变

上皮样细胞结节

Langerhans细胞浸润45小儿结核病概论5/8/2024儿童结核病的临床表现变化多样起病常隐匿无症状病例占80%

上呼吸道感染结核中毒症状营养不良Manifestation46小儿结核病概论5/8/2024超敏反应皮肤结节性红斑疱疹性眼结膜炎关节炎少数患儿起病较急肺部症状：喘息、咳嗽等47小儿结核病概论5/8/2024

浅表淋巴结肿大肺部体征多无明显体征叩诊可为浊音听诊呼吸音减低听诊少许湿啰音48小儿结核病概论5/8/2024Diagnosis

病史临床表现体征免疫学检查结核菌素皮肤试验胸部X线检查纤维支气管镜检查49小儿结核病概论5/8/2024

胸部X线检查

原发综合征原发病灶淋巴管炎淋巴结炎

呈典型“哑铃状双极影”50小儿结核病概论5/8/2024原发综合征：哑铃状双极影51小儿结核病概论5/8/2024

支气管淋巴结结核TuberculosisofTracheobronchialLymphonodus

表现为：肺门影增浓

胸部X线检查52小儿结核病概论5/8/2024支气管淋巴结结核53小儿结核病概论5/8/2024无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准①有与成人结核、尤其开放结核接触史②持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效③结素试验阳性：无卡介苗接种史者>10mm

有卡介苗接种史者>15mm④符合肺结核诊断的X线征象⑤抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上，症状好转）

--------具有以上两点或两点以上条件（供参考）54小儿结核病概论5/8/2024判断小儿结核病具有活动性的参考指标

①结素试验≥20mm②<3岁、尤<1岁未种卡介苗结素试验阳性③有发热及其他结核中毒症状④找到结核菌⑤胸片显示活动性原发性肺结核改变者⑥血沉增快而无其他原因可解释者⑦纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变

55小儿结核病概论5/8/2024WorldTBDay

24March2001

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