基础机械通气及ASV临床使用介绍

基础机械通气及ASV临床使用介绍黄陈强瑞士哈美顿医疗公司1基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024合理使用机械通气了解模式(modes)组成及学术上的通气模式分类，各模式的优缺点，操作的话根据病情变化来选择。机械通气的合理使用:医生熟悉度，临床单位，单位内的操作指南.合理选用通气模式仍是很具争议的议题，但大致仍然是基础机械通气知识。RespirCare

2007;52(3):301–323.ClassificationofVentilatorModes:UpdateandProposalforImplementation

2基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024机械通气有创通气无创通气完全支持通气（控制）vs.部分支持通气容量vs.压力vs.其它正压无创通气(NPPV)vs.负压通气正压呼吸机

负压或者正压呼吸机

、、、3基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024正压呼吸机大家每天看到几乎都是正压呼吸机、、、、4基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024正负压呼吸机对比B.Positive-Pressureventilator吸气时胸腔内为正压A.Negative-PressureVentilator吸气时胸腔内为负压5基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024Negative-PressureVentilators:负压呼吸机6基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024认识高频振荡呼吸机7基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024呼吸机工作示意图8基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024呼吸机临床使用时机(适应症)：1.呼吸停止2.呼吸衰竭(合并酸中毒、勿单凭数字做判断)

PaO2<60mmHgonFiO20.5

PaCO2>50mmHgwithapHof7.25orless3.濒临呼吸衰竭

-M.V.

15L/min

-Tidalvolume

5cc/kg

-R.R.

35次/min

-MIP

-20到-25cmH2O-异常的呼吸形态4.其它:严重的低血氧、重大的外科手术、颅内高压者之治疗性过度通气(保持PaCO225到35mmHg)9基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/20243.吸气结束开始呼气切换(压力、时间、流量、容积)1.呼气结束开始吸气触发trigger(压力、时间、流量、容积)4.呼气期基线2.吸气期（Limit）(压力、容积、时间)5.基础线PEEPZEEP呼气末零压NEEP机械通气呼吸周期10基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024不同通气方式下模式：1.控制模式1.Controlled(CMV)控制通气2.Assisted*(A/CMV)辅助控制通气2.部分控制1.SIMV+PSV同步间歇指令呼吸+压力支持通气2.SIMV+PSV+PEEP

同步间歇指令呼吸+压力支持通气+呼气末正压3.自主呼吸1.PSV压力支持通气2.CPAP持续气道正压通气3.PSV+PEEP压力支持通气+呼气末正压11基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/20241.控制通气Controlmode(控制模式)。由呼吸机完全控制病人的呼吸周期及型态，病人无法驱动呼吸机。适用于全麻醉状况及没有自主呼吸的患者当病人开始有吸气力量时，会有躁动不安不适现象。2.辅助控制通气A/C

病人可触发呼吸机带动指令呼吸，Ti吸气时间为呼吸机设定。适用于有正常的吸气驱动能力，但呼吸肌肉无力或呼吸肌肉作功负荷过高者。

辅助控制A/C模式12基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024A/C模式需要调整的参数13基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024Auto-PEEPinPCV14基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024压力上升时间判断15基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024同步间歇指令呼吸(SIMV)

同步间歇指令呼吸，简称SIMV。类似A/C+自主呼吸。

准许病人在两次机器给气间自行呼吸。适用于：a.吸气驱动能力正常，呼吸肌肉仍未很有力气者。

b.希望减少机器辅助次数，增加病人自行呼吸的次数(如:计划协助病人脱离呼吸时)。

c.可避免因使用A/Cmode造成之过度通气或与呼吸器抵抗的现象。

16基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024SIMV的参数设置17基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024SIMV同步触发窗18基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024压力

流量

容量(L/min)(cmH2O)(ml)同步间歇指令呼吸+压力支持通气

自主呼吸设定压力支持水平设定压力水平时间(sec)时间切换流量切换19基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024压力支持通气(PSV)压力支持通气，简称PSV。即自主呼吸+吸气压力辅助。当病人产生自主吸气驱动时，机器会立即在吸气期给予压力的辅助，病人所获得的潮气量则由设定压力的大小、病患气道阻力、肺部弹性及病患自呼时吸气力量大小来决定，而非机器所设定的潮气量。可单独使用或与SIMV、CPAPmode并用。适用于--

准备脱离呼吸机的病人、长期使用呼吸机为减少其呼吸做功时。20基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024B1過快insp.termination延缓，故

P’t做主动吐气(D2)即属压力cycleB2過慢PPlatetrigger压力上升速度快慢之影响D1吸氣結束21基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024无创模式下的时间流量双切换Flow100%timeLeak35%25%压力支持通气的流速、时间双切换功能，彻底解决漏气等情况下出现的吸呼切换困难。时间切换点可调22基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024无创通气时间切换23基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024使用20cmH2OPSV

在COPD病人身上。看中间的粗线，在肺部充气尚未全部完成时，腹部肌肉就已经开始活动。腹部EMG气道壓力流量24基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024持续气道正压通气(CPAP)持续性气道正压，简称CPAP。即自主呼吸+呼气末正压(PEEP)

呼吸机并不提供任何辅助式通气，病人完全自行呼吸，在吸气及呼气时气道压力皆处于正压。适用于--

1）有正常的通气能力，但肺部的氧合作用不好2）无创之CPAP，可改善阻塞性睡眠呼吸终止症候群病患症状。CPAPPEEP呼气末正压PEEP，主要可改善功能残气量、避免肺泡萎缩，增加肺泡表面积，提高获氧量。适应症：肺塌陷或肺损伤，外伤造成的连枷胸。使用方法：生理性PEEP3-5cmH2O

治疗性PEEP5-15cmH2O

25基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024PEEP不良副作用：1.不适当的过高1)肺泡过度扩张、肺泡无效性通气增加2)肺组织气压伤(barotrauma)或容积伤(volutrauma)3)阻碍静脉回流、低心输出量及低血压4)颅内压增加2.不适当的过低1)肺泡塌陷、氧合功能下降、肺损伤2)不稳定肺泡重复塌陷与张开26基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024探讨PEEPe1.COPD患者：伴有动态性肺过度膨胀（DPH）和气流受限的PEEPi,PEEPe设置为PEEPi的75%-80%2.哮喘急性期：主要为气道痉挛，无呼气流速受限PEEPe会加重肺过度充气一般设置为03.伴有DPH但无气流受限的PEEPi-ARDSPEEP设置与PEEPi无关27基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024肺顺应性:压力-容量曲线通过P-V工具设置最佳PEEPL.I.PU.I.P-600.20.40.6VT204060PawcmH2O28基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024气道压力释放通气(APRV)压力释放时间<1~1.5sec29基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/20245.双水平气道正压通气BIPAP降低机械通气的侵略性.降低Sedation的用药.使病患较舒适.较少的报警压力控制通气自主呼吸DuoPAP双相气道正压通气DuoPAP30基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024双相气道正压通气DuoPAP

双相气道正压通气是经过修正的APRV。DuoPAP

的吸呼时间不用反转，与APRV不同。DuoPAP

病人可在Phigh或Plow有其自发性呼吸。当病人无自呼时，则类似PCV。DuoPAP

潜在优点：吐气阀于吸、吐气期，皆是活动的(active)。一般呼吸机，吸气时吐气阀关闭，吐气为活动的。PT同步切换PHIGHPLOWTLOWTHIGH同步切换31基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024MMV分钟指令通气该通气模式可在脱机期间，保证一定量的每分钟通气量(MV)。若病人自呼的MV与设定的目标MV不相符合时，呼吸机会在病人自呼的MV与目标MV二者间，提供不同程度的支持，若病人自呼MV超过目标MV，则呼吸机将不供给支持。MMV

是依据病人的反应，经由闭环机制来调整呼吸机的输出。32基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024适应性支持通气ASVHamiltonGalileo33基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024ASV的设计目标在安全前提下以最小呼吸做功保证通气量最大程度的闭环从一开始就鼓励病人自主呼吸34基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024ASV适应性压力支持通气适应性支持通气

(ASV)是:

已经证实的闭环通气(自动驾驶)

从插管到拔管全程应用

自动应用肺保护策略

协助选择适合病人的呼吸形式

促进提早撤机35基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024控制模式自主模式ASV®NAVASmartCare®闭环通气模式辅助模式PAV36基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024静态呼吸力学37基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024TheoptimalrespiratoryrateRespiratoryrate010203040500.160.140.120.100.080.060.040.020WOB(Joule/sec)WOBresWOBelWOBtotOtisAB.JApplPhysiol1950最佳呼吸频率的背景公式1+2a*RCexp*(MV-V‘D)/VD-1

f-target= a*RCexp38基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024适应性支持通气ASVASV只见于Hamilton系列所有呼吸机。以Otis公式为基础，主要概念为最小的呼吸做功，微电脑依此公式计算出理想的呼吸形式(RR&Vt)。为自动选用呼吸作功最低点的PCV或PSV，以达成最小呼吸功所需的每分钟通气量。仅设病人理想体重、分钟通气量百分比，呼吸机就根据患者肺顺应性及气道阻力(Y-piece测量)自动设定“呼吸作功最低点”为通气目标。39基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024ASV的呼气时间常数40基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024TpRatePsupPinspTiTe@FiO2PEEPVtFiO2PEEP%MinVolCMVSIMVPCVPSVAlveolarVentilationOxy.ConventionalASVASV对比传统机械通气模式41基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024无需人为干预

,ASV自动从PCV变化到PSV传统通气模式ASV

PCVP-SIMV

PSVASV

:人为干预ASV在主动和被动的病人均能应用42基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024b=Pmax–10and22*PBWa=5d=2xVDc=MV/Vtminand20/RCe安全框a:窒息b:容积伤/气压伤c:动态肺过度充气d:死腔通气ASV安全框43基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024ASV输送的呼吸形式NormalCOPDChestwallstiffnessARDSn(d/patients)706/140217/4054/13136/36RCexp(s)0,78±0,28

1,13

0,72*0,41

0,16*0,55±0,21*Vt/PBW(ml/Kg)8,3

1,3

9,4

2,1*

7,1

1,1*7,6

1,3*RR(c/mn)17

5

16

723

7*20

6*I/E0,5

0,2

0,4

0,2*0,5

0,20,63

0,27**p≤0,05versusnormalArnal.IntensiveCareMed200844基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024ASV输送的呼吸形式Arnal.IntensiveCareMed200845基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024在ARDS病人的保护性通气46基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024ARDS病人应用ASV的比较研究比较ASV和ARDSnet策略(6ml/Kg理想体重)108组组合:第1组:PBW=60Kg,顺应性:45,30,15ml/cmH2O第2组:PBW=80Kg,顺应性:50,35,20ml/cmH2O阻力:5,10cmH2O.s/LPEEP:8,12,16cmH2OMV:120,150,200%Sulemanji.Anesthesiology200947基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024ARDS病人应用ASV的比较研究Sulemanji.Anesthesiology2009所有组合,n=10848基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024ARDS病人应用ASV的比较研究Sulemanji.Anesthesiology2009N=14192021Pplat>28cmH2O的组合49基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024PEEP(cmH2O)12[9–15]Tidalvolume/Predictedweight(ml/Kg)7.8[7.3–8.4]Respiratoryrate(cycle/min)16[15–20]Maximuminspiratorypressure(cmH2O)32[27–36]Plateaupressure(cmH2O)28[24–31]Staticcompliance(ml/cmH2O)31[26–36]pH7.27[7.20–7.35]PaCO2(mmHg)47[39–57]PaO2/FiO2(mmHg)110[83–167]Arnal.AJRCCM2007[abstract]第1天输送的呼吸形式50基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024Arnal.AJRCCM2007[abstract]n=51潮气量*******51基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024Arnal.AJRCCM2007[abstract]n=51平台压52基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024n13Age(years)62[55–69]SAPSII34[31–38]Bodymassindex(Kg/m2)22[19–24]FEV1(%)31[23–38]PaCO2instablecondition(mmHg)48[38–53]Durationofmechanicalventilation(d)3[2–5]LengthofstayinICU(d)6[3–12]Hospitalmortality(n/%)2/15%Arnal.UnpublisheddataASV和COPD53基础机械通气及ASV临床使用介绍5/8/2024%MVPEEP(cmH2O)110[100–120]0[0–5]Tidalvolume/PBW(ml/Kg)13[12–15]Respiratoryrate(cycle/min)7[7–9]MaximuminspiratoryP(cmH2O)30[26–38]Plateaupressure(cmH2O)24[20