基于信息化的电子病历医疗质量管理

山东中医药大学附属医院山东省中医院基于信息化的电子病历医疗质量管理薛一涛1基于信息化的电子病历医疗质量管理5/8/2024123医院简介具体措施指导思路4重要意义2基于信息化的电子病历医疗质量管理5/8/20241医院简介3基于信息化的电子病历医疗质量管理5/8/2024毛主席赠送给刘惠民的助听器周总理签署的任命书首任院长刘惠民先生,中医临床大家，早年师从近代名医张锡纯曾任主席的保健医生。1956年先生向毛主席荐言西医学习中医，为推动我国现代中医药事业的发展做出了历史性贡献。首任院长刘惠民4基于信息化的电子病历医疗质量管理5/8/2024

占地面积187亩

建筑面积21.7万平方米

业务用房面积11.67万平方米医院现有东西两院区编制床位2600张年门急诊量200万人次现有在职职工2886人开放床位1733张年出院病人5.1万余人次高级职称611人5基于信息化的电子病历医疗质量管理5/8/2024国医大师1位泰山学者4位国务院政府津贴17人国家及省级突贡专家15人全国老中医药专家指导老师21人全国老中医药专家继承人43人全国名老中医药专家传承工作室22个全国学术流派传承工作室1个重点专科带头人13人重点学科带头人11人博士生导师53人硕士导师188人山东省名老中医药专家传承工作室7个全国名老中医药师承带教老师45人山东省师承指导老师88人人才团队6基于信息化的电子病历医疗质量管理5/8/2024国家中医临床研究基地（高血压）国家中医药传承创新工程重点中医医院建设单位国家区域中医（专科）诊疗中心（心血管病、老年病）山东省临床医学研究中心（中医心脑血管疾病）山东省中医区域诊疗中心（心血管）山东省中医药临床医学数据研究应用试点单位

医院平台7基于信息化的电子病历医疗质量管理5/8/2024重点专科国家临床重点专科6个国家中医药管理局重点专科13个中西医结合防治难治性高血压临床试点牵头单位重点学科国家教育部重点学科1个国家中医药管理局中医药重点建设学科11个山东省一流学科2个重点实验室省部级重点实验室1个国家中医药管理局三级实验室6个8基于信息化的电子病历医疗质量管理5/8/20242指导思路9基于信息化的电子病历医疗质量管理5/8/2024《电子病历应用管理规范》（试行）10基于信息化的电子病历医疗质量管理5/8/2024

2019年10月20日，中共中央、国务院发布《关于促进中医药传承创新发展的意见》中，指出“以信息化支撑服务体系建设，建立以中医电子病历、电子处方等为重点的基础数据库。”明确了以电子病历为核心的国家医疗健康大数据的重要性。《关于促进中医药传承创新发展的意见》11基于信息化的电子病历医疗质量管理5/8/2024

《医疗质量安全核心制度要点》12基于信息化的电子病历医疗质量管理5/8/2024质量是医院管理工作永恒的主题，医院的生存和发展与管理的质量息息相关，而在医疗质量管理当中，病历质量的管理和控制又是一个重要的环节。电子病历是医院信息化建设的核心环节，做好电子病历的质量控制，并且制定有力的监管措施，对于推进医院管理向科学化、规范化、专业化、精细化、信息化五个方面发展都具有重要的意义。13基于信息化的电子病历医疗质量管理5/8/20243具体措施14基于信息化的电子病历医疗质量管理5/8/2024病案首页质控病历书写时限质控病历书写环节质量15基于信息化的电子病历医疗质量管理5/8/2024

2017年1月，国家中医药管理局办公室《关于印发中医病案首页数据填写质量规范、质量管理与质控指标和质控考核细则的通知》。病案首页质控16基于信息化的电子病历医疗质量管理5/8/2024病案首页质控《中医住院病案首页质控考核细则》（2017年版）17基于信息化的电子病历医疗质量管理5/8/2024依托《中医住院病案首页质控考核细则》（2017年版），设计我院病案首页多种的逻辑校验，减少病案首页漏项，错误项，从而有效提高了病案首页数据的准确性。病案首页质控18基于信息化的电子病历医疗质量管理5/8/2024病案首页质控首页校验，存在重复诊断首页校验，未录入手术信息19基于信息化的电子病历医疗质量管理5/8/2024病案首页有输血费用，但首页血型未填写有麻醉费用，但首页麻醉方式未填20基于信息化的电子病历医疗质量管理5/8/2024病案书写时限质控主要包括：（1）入院记录要在24小时内完成；（2）首次病程记录要在入院8小时内完成；（3）一周要有2次主治医师查房记录，一次（副）主任医师查房记录；（4）手术记录要在手术完成24小时内书写；（5）入院后首次上级医师查房记录的时限提醒；21基于信息化的电子病历医疗质量管理5/8/2024病案书写时限质控22基于信息化的电子病历医疗质量管理5/8/2024首程未在8小时内完成（11-1916:18入院，11-209:00质控）病案书写时限质控23基于信息化的电子病历医疗质量管理5/8/2024病案书写时限质控“早产病程”（11-7质控，11-8查房记录已完成）24基于信息化的电子病历医疗质量管理5/8/2024病历书写环节质控25基于信息化的电子病历医疗质量管理5/8/20242019年3月我院建立实行病历质控员制度，由各病区选出高年资主治医师参与院级病案质控工作。在依托信息手段进行质控的同时，重点关注病历内涵建设，对于复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的、病历书写图文并茂的病历给予加分。病历书写内容质量26基于信息化的电子病历医疗质量管理5/8/2024病历中体现名老中医学术思想的传承。病历书写环节质控27基于信息化的电子病历医疗质量管理5/8/2024随证调整中药方剂，中医四诊、方药分析全面。病历书写环节质控28基于信息化的电子病历医疗质量管理5/8/2024病历书写环节质控病历书写图文并茂29基于信息化的电子病历医疗质量管理5/8/2024病历书写图文并茂病历书写环节质控30基于信息化的电子病历医疗质量管理5/8/2024病历书写环节质控31基于信息化的电子病历医疗质量管理5/8/20244重要意义32基于信息化的电子病历医疗质量管理5/8/2024提高工作效率

透过系统可快捷的进行病历的医疗质量监控和智能评分,极大的简化质控人员的工作流程和减低了工作强度,提高了其工作效率。33基于信息化的电子病历医疗质量管理5/8/2024提高病历书写质量和医疗安全

利用病历书写实时监控方式,实现病历质量管理由终末质量控制转化为环节质量控制,能及时纠正病历的缺陷,使医院管理者和医护人员透过信息反馈及时掌握和纠正存在的问题,实现医疗质量的实时监控,不断提高医疗质量。34基于信息化的电子病历医疗质量管理5/8/2024临床信息充分共享和利用

医疗质量管理系统是建立在医院信息管理系统的基础上,与各子系统高度融合,无缝链接,促进了数据的交换和提高了信息的利用率。对医疗数据分析挖掘

有利于科研教学的应用

对系统生成的数据进行分析挖掘利用,可为科研教学提供参考和依据。35基于信息化的电子病历医疗质量管理5/8/2024基于信息化的电子病历医疗质量管