呼吸机参数调节

呼吸机参数调节急救中心胥志跃5/8/20241呼吸机参数调节1.机械通气治疗目的分类治疗性通气：严重换气障碍重症肺炎ARDS严重肺水肿严重通气不足重症喉气管软化症急性喉炎喉梗阻3度严重哮喘持续状态呼吸肌运动障碍严重中枢神经、周围神经、呼吸肌病变支持性通气：机体较长时间处于高应激及高代谢状态，如大手术后早期脑水肿休克严重水电解质及酸碱平衡紊乱避免呼吸肌疲劳5/8/20242呼吸机参数调节1.1治疗性机械通气指征严重换气障碍：吸入氧浓度（FiO2）0.6时，PaO2<50mmHg或经皮血氧饱和度<85%，CPAP治疗无效(紫绀型心脏病除外)严重通气不足：PaCO2>70mmHg(相对)，伴PH<7.255/8/20243呼吸机参数调节1.2支持性机械通气指征2倍以上正常RR，吸凹征明显，精神改变短时间内不能改善的严重心血管功能障碍严重的SIRS、早期MODS伴微循环障碍短时间内不能纠正的内稳态严重失衡严重脑水肿、顽固性颅高压伴有呼吸、心率明显增加PaO2正常5/8/20244呼吸机参数调节2.相对禁忌征张力性气胸、大量胸腔积液应先行或同时进行胸腔闭式引流纵隔气肿、肺间质气肿注意限制PEEP，PIP肺大泡适当降低PIP，避免应用PEEP，不使用叹气功能，以高频通气为优严密观察并及早发现气胸支气管异物或咯血(误吸物)先取出异物清理呼吸道，尽可能吸出血凝块或误吸物心肌梗塞选择适当的通气方式或高频通气5/8/20245呼吸机参数调节3.1常用的机械通气模式辅助/控制通气（A/C）同步间歇指令通气（SIMV）自主呼吸应用于上气道梗阻性疾病压力控制通气（PC）压力支持通气（PS）容量控制通气（VC）容量支持通气（VS）压力容量双控制容量目标压力控制(VTPC)容量目标压力支持(VTPS)双相压力释放通气(BPRV)双相正压通气双水平通气持续气道正压通气（CPAP）5/8/20246呼吸机参数调节3.2压力与容量通气的比较压力控制或支持设定吸气峰压,潮气量不定流量减速模式容量控制或支持设定潮气量，吸气峰压变化固定/高流量模式5/8/20247呼吸机参数调节3.3PC的优缺点优点：气道压力波动较小气压伤少对循环的影响相对较小缺点：通气量受气道阻力和肺顺应性的影响气道阻力增加或肺顺应性下降时通气量将减少，反之增加超过10--15cmH2O时可能对循环产生不良影响5/8/20248呼吸机参数调节3.4VC的优缺点优点:通气量恒定，不受气道阻力及肺顺应性等的影响，可以保证通气量适于哮喘以及多发性神经根炎等病人缺点:气道压力波动大而易产生气压伤对循环的影响也较大气胸、ARDS、心衰等病人不如压力通气导管漏气时可产生通气不足5/8/20249呼吸机参数调节4.1呼吸机参数调节目标维持正常的肺通气量潮气量，呼吸频率，吸气时间维持正常的肺换气平均气道压，呼气末正压，肺开放根据监测动脉血气分析，经皮氧饱和度监测，灵敏度等5/8/202410呼吸机参数调节4.2影响治疗目标的因素病因ARDS—小潮气量严重颅高压—适当过度通气病情严重程度严重换气障碍，需高浓度给氧呼吸机参数PIP，MAP，PEEP已经很高5/8/202411呼吸机参数调节5.1.1PC－设置吸气峰压根据年龄：新生儿、小婴儿8～10cmH2O7岁以下10～15cmH2O7岁以上10～20cmH2O根据肺部病变程度轻度病变15～20cmH2O中度病变20～25cmH2O重度病变25～30cmH2O5/8/202412呼吸机参数调节5.1.2吸气流速：≥2倍分钟通气量PCV的压力、流速曲线图5/8/202413呼吸机参数调节5.1.3呼吸频率和吸气时间的调节时间参数：Ti、Te、RR、I：E四个参数中确定两个，其他两个随即而定不同的呼吸机可调节的参数可能不同呼吸频率：一般不超过生理正常值吸:呼比：小婴儿可为1:1.5，呼吸道阻力大的严重病例可调到1：1；成人一般为1:25/8/202414呼吸机参数调节5.1.4吸氧浓度的调节根据病情调节，原则上以最低的氧浓度来满足患儿的需要，以防止氧中毒的发生1.0氧浓度给氧应<6小时0.8氧浓度给氧应<12小时0.6氧浓度给氧应<24小时5/8/202415呼吸机参数调节5.1.5呼气末正压(PEEP)PEEP增加功能残气量，有利于防止肺泡萎陷、改善肺内分流而利于氧合，纠正严重的低氧血症一般情况下PEEP2～3cmH2O符合生理状况，婴儿少用高PEEPARDS和肺出血时可给6～8cmH2O，再根据血气结果逐步增加至恰当为止，每次增加2～4cmH2O，最高可达15甚至20cmH2O5/8/202416呼吸机参数调节5.1.6触发敏感度（呼气向吸气切换）容量/流速触发偏流量：婴儿0.5L/Min，成人2L/Min，0～100%的偏流量当患儿自主吸气流速达到设定值（或容量）时即启动呼吸机送气压力触发当患儿的自主吸气使气道压力下降至设定的值时启动呼吸机送气（即吸气）一般调节为-2cmH2O小婴儿（特别是新生儿）吸气能力相对较弱，有时虽有自主吸气但难以达到设定的压力而无法启动送气5/8/202417呼吸机参数调节5.1.7吸气向呼气的切换流速切换：吸气流速下降到一定值或下降至峰流速的一定百分比时切换为呼气时间切换：根据设置的吸气时间进行切换容量切换：根据设定的吸气量切换压力切换：气道压力达到设定值时切换人工切换：用手控方式来完成吸与呼间的切换5/8/202418呼吸机参数调节5.1.8叹气（sign）机械通气时每隔1～3分钟或50～100次机械呼吸执行一次大潮气量正常潮气量的1.5～2倍目的是防止因长期机械通气而发生肺不张，肺大泡病人慎用5/8/202419呼吸机参数调节5.1.9其他参数调节设置各项报警限下限0.7倍正常值上限1.5倍正常值湿化器温度的调节调节至39℃，口端则为37℃5/8/202420呼吸机参数调节5.2.1容量控制通气（VC）潮气量调节：传统潮气量10ml/kg小潮气量为5～8ml/kg严重阻塞性肺部疾患者可使用大潮气量为10～15ml/kg5/8/202421呼吸机参数调节5.2.2吸气流速的调节新型呼吸机是直接调节潮气量吸气流量波形有递增、递减、恒流，呼吸机根据选择的参数自动调节吸气流速有些呼吸机要求调节分通气量，当因特殊原因某次吸气未能完成该潮气量时，呼吸机将在下一次通气时补充恒流型呼吸机根据调节吸气流速来设定潮气量5/8/202422呼吸机参数调节5.2.3吸气平台（吸气末停顿）调节在吸气末期吸气阀和呼气阀同时关闭一定时间，让气体在肺内得到更好分布，也利于气体交换平台压对静脉回流和颅内压有影响，一般设定0.3～3秒或吸气时间的10～15%，用于肺泡萎陷或顺应性差的病人5/8/202423呼吸机参数调节5.3同步间歇指令通气（SIMV）呼吸机提供一定比例的机控通气机控通气可在触发窗内由自主吸气触发机控呼吸模式可为PC、VC，也可以与PSV结合应用如果在所设置呼吸周期的90%时间内病人无触发，则传送强制性通气呼吸机提供一个的持续气流供自主呼吸5/8/202424呼吸机参数调节SIMV的机控呼吸频率设置根据病情设定开始时常设定为正常频率的1/2随着病情的好转逐渐降低频率，最低降至1/10正常呼吸频率时撤机5/8/202425呼吸机参数调节SIMV的触发窗是固定的，不会随自主呼吸而发生变化，机控通气次数恒定辅助/控制通气时，每次呼气相后期都允许自主触发，实际机控通气次数可远高于设定的次数能不能用高频率的SIMV来代替辅助/控制通气？SIMV与AC模式的比较5/8/202426呼吸机参数调节5/8/202427呼吸机参数调节5.4辅助通气在自主呼吸的基础上，呼吸机按设定要求增加通气可充分发挥患儿的自主呼吸功能，又能保证患儿的有效通气气道压力相对较低，可避免人机对抗，能减少气压伤的发生和减少肌松剂的应用防止长时间机械通气导致的呼吸机依赖缺点：在病情较重时过早使用，可导致呼吸机疲劳；自主呼吸弱或停止时可发生通气不足而缺氧设立每分通气量报警或进行分钟指令通气，用于病情好转或撤机前过渡以及维持性治疗5/8/202428呼吸机参数调节5.4.1压力支持通气（PSV）自主呼吸期间，病人吸气开始并达到设定的触发值时，呼吸机立即送气，使气道压力迅速上升至设定水平并维持，当吸气流速下降至峰流速的25%或0.1L/秒时，吸气终止停止送气呼吸频率以及吸呼比完全由患儿自主呼吸调节，潮气量则由自主吸气强度和PSV水平共同决定，有利于呼吸肌疲劳的恢复，不产生人机对抗必须注意为偏流量、主气流、触发水平等的调节，如果偏流量设置过高，自主触发PSV敏感度将下降；如果主气流水平过低，则需较长时间才能达到PSV水平而影响通气量，严重时可能导致患儿出现憋气感5/8/202429呼吸机参数调节5.4.2容量支持（VS）自主呼吸时，呼吸机监测到患儿胸、肺的顺应性、呼吸频率、潮气量等，以此为基础来调节下一次通气支持水平，使通气量稳定在设定的分钟通气量水平之上该模式可以最低的支持水平达到有效通气的目的，不会导致过度通气，可缩短撤机时间并提高生存率，病人感觉更舒服5/8/202430呼吸机参数调节5.4.3气道释放通气（APR）为CPAP与IPPV的结合通气模式，即呼吸机提供一个低频率的通气，频率一般设置为2～3次/分，吸气时间6～20秒，潮气量为1500～2500ml，在低频通气的吸气相和呼气相均允许自主呼吸主要用于急性限制性肺疾病患儿的呼吸支持和撤机过渡时5/8/202431呼吸机参数调节5.4.4持续气道正压通气（CPAP）自主呼吸时，呼吸机使患儿气道基线压维持在一定正值水平根据病情调节正压水平，一般不高于15cmH2O主要用于因肺内分流量增加引起的低氧血症，患儿呼吸频率以及呼吸强度必须尚可严重循环衰竭、低血容量、肺气肿和气胸等禁用5/8/202432呼吸机参数调节5.4.5呼气末正压通气（PEEP）在呼气末期使呼吸道压力保持在一定的正值水平与CPAP区别是在呼吸机辅助通气的基础上进行作用机制、通气方法、适应征同CPAP5/8/202433呼吸机参数调节5/8/202434呼吸机参数调节6.ARDS时的肺保护性通气策略减少气压伤限制容积伤允许性高碳酸血症小潮气量(5-6ml/kg)增加肺容积：适当的呼气末正压“肺开放”观念PEEP增加至30cmH2O，维持30秒5/8/202435呼吸机参数调节7.1监测体温和尿量等生理指标的监测胸部望诊，听诊X线胸片血流动学监测血生化监测呼吸道分泌物的生物学监测5/8/202436呼吸机参数调节7.2监测通气量分钟通气量＝潮气量＊呼吸频率潮气量受很多因素影响，每次潮气量都可能不同分钟通气量在衡量通气效率时意义更大5/8/202437呼吸机参数调节7.3血气监测动脉血气目标：FiO2<0.5，PaO2保持＞60mmHg，PH7.32-7.50通过血气了解机械通气的效果，指导参数的调节，了解患儿的酸碱平衡情况机械通气后1小时应复查血气稳定后每日仍应复查1～2次撤机前后也应复查5/8/202438呼吸机参数调节7.4呼出气二氧化碳监测肺泡气PCO2与PaCO2几乎相等，呼气末二氧化碳分压(PETCO2)基本可反映PaCO2机械通气时呼出气二氧化碳仅比PaCO2低3～4cmH2O5/8/202439呼吸机参数调节8通气参数的调节(复调)

血气分析结果应调节的呼吸机参数综合参数平均气道压分通气量(L)低氧血症FiO2↑－－TI↑(吸/呼↑，频率不变)↑－RR↑(方波通气)↑－PIP↑+PEEP↑(两者差值不变)↑－高碳酸血症RR↑+TI↓(吸/呼不变)－↑PIP↑+FiO2↓↑↑PEEP↓+FiO2↑↓

－低氧血症合并高碳酸血症PIP↑↑

↑RR↑(吸气时间不变，吸/呼↑)↑

↑5/8/202440呼吸机参数调节9机械通气的并发症人机对抗：对因处理，常用镇静剂咪唑安定(0.1mg/kg/h)，肌松剂维库溴胺气压伤:间质肺气肿、气胸、纵隔气肿、皮下气肿脱管或堵管:湿化器的温度，拍背吸痰，痰液稀释氧中毒:长时间吸入高浓度氧所致，肺部、眼睛器官功能损害：心输出量降低和低血压、应激性溃疡、水钠潴溜、脑血流减少等呼吸机相关性肺炎:严格无菌操作5/8/202441呼吸机参数调节10.1呼吸机的撤机指征需行机械通气的原发病明显好转稳定呼吸循环系统功能稳定咳嗽反射、吞咽功能恢复呼吸频率应降至生理频率范围，SIMV频率低于生理频率的1/3，吸气峰压低于20cmH2O，压力支持水平低于8cmH2O，PEEP＜5cmH2O吸氧浓度小于0.4时PaO2>60mmHg，SaO2>85%潮气量>15ml/kg