冠心病高尿合并高尿酸血症治疗

标题

冠心病合并高尿酸血症治疗

广西医科大学第二附属医院内分泌科

苏宏业2018-06-29

1冠心病高尿合并高尿酸血症治疗5/8/2024内容

一、尿酸代谢及高尿酸血症对心血管影响二、高尿酸血症的治疗三、心血管疾病合并高尿酸血症治疗注意事项

2冠心病高尿合并高尿酸血症治疗5/8/2024

一、尿酸代谢及高尿酸血症对心血管影响

3冠心病高尿合并高尿酸血症治疗5/8/2024腺苷释放腺苷尿囊素鸟嘌呤次黄苷腺嘌呤黄嘌呤次黄嘌呤尿酸血流改善嘌呤代谢尿囊酸肾脏清除鸟嘌呤脱氨酶磷酸酶磷酸酶腺嘌呤脱氨酶黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶人其他哺乳动物尿酸氧化酶尿囊素酶尿素乙醛酸尿酸代谢腺嘌呤脱氨酶别嘌呤醇+-肠道4冠心病高尿合并高尿酸血症治疗5/8/2024内源性尿酸外源性尿酸80%20%每天产生600mg尿酸池(1200mg)肾脏排泄2/3肠内分解1/3进入尿酸池每天排泄500-750mg尿酸的排泄5冠心病高尿合并高尿酸血症治疗5/8/2024

尿酸在肾脏排泄过程6冠心病高尿合并高尿酸血症治疗5/8/2024

高尿酸血症（HUA）定义

性别之分

认为无性别之分认为有性别之分

观点：高尿酸血症的观点：男性SUA大于7mg／dl诊断不分性别、年女性SUA大于6mg／dl

龄：血尿酸（SUA）

大于7mg／dl（420umol／L）。支持方：支持方：ACR、EULAR、中华医学会内分泌学分会

日本痛风-核酸代谢学会、中国医师学会心血管内科

中国台湾风湿病学会、医师分会

中华医学会风湿病学分会7冠心病高尿合并高尿酸血症治疗5/8/2024病因分型发生比例尿酸排泄不良型>90%尿酸生成过多型<10%尿酸生成过多型多为肿瘤化疗，血液病，移植等病人内科学第五版878-879页血尿酸水平升高的原因8冠心病高尿合并高尿酸血症治疗5/8/2024朱深银,周远大,杜冠华,医药导报2006年8月第25卷第8期·803-805；邵继红,徐耀初,莫宝庆,等.《痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展》.疾病控制杂志,2004,8(2):152-154.高尿酸血症的发病趋势

17.90%13.30%10.10%0.00%4.00%8.00%12.00%16.00%20.00%199820032008高尿酸血症发病率高尿酸血症77%9冠心病高尿合并高尿酸血症治疗5/8/2024高尿酸血症与多个靶器官危害密切相关尿酸盐沉积于关节痛风性关节炎痛风石血尿酸刺激血管壁动脉粥样硬化尿酸盐沉积于肾脏痛风性肾病尿酸性肾结石尿酸盐沉积于胰岛β细胞外周及肌肉组织关节畸形尿毒症冠心病/高血压/脑卒中糖尿病胰岛素分泌减少胰岛素抵抗

母义明、李长贵等，实用痛风病学.10冠心病高尿合并高尿酸血症治疗5/8/2024

1、HUA是各种心血管疾病发病的独立危险因素

2、对已有心血管疾病或心血管危险因素者，

HUA是心血管事件和相关死亡的独立危险因素。

高尿酸血症与心血管关系

11冠心病高尿合并高尿酸血症治疗5/8/2024高尿酸与心血管疾病高尿酸与心血管冠心病高尿酸血症使冠心病死亡率男：↑77%女：↑200%高血压尿酸水平每升高1mg/dl,高血压发病率升高25%心衰3项危险因素同时存在时，死亡率高达100%动脉粥样硬化最高尿酸水平(0.51–4.1mg/dl)组是最低尿酸水平组的1.66倍12冠心病高尿合并高尿酸血症治疗5/8/2024HUA引起器官损害的机制包括1、促进氧自由基生成、损伤血管内皮细胞、上调内皮素并下调一氧化氮合成酶的表达，导致血管舒缩功能失调。2、引起LDL-C氧化修饰，导致动脉粥样硬化。3、损害线粒体、溶酶体功能引起肾小管上皮细胞和心肌细胞凋亡等；4、激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致血管重构、器官受损；5、促进炎性反应，导致血小板聚集黏附。13冠心病高尿合并高尿酸血症治疗5/8/2024

二、高尿酸血症的治疗

1、患者管理

2、非药物治疗

3、药物治疗

14冠心病高尿合并高尿酸血症治疗5/8/2024

中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识（2017）(1)普及HUA相关常识。(2)给予饮食、运动等方面的健康指导，制定个体化的生活方式干预。(3)筛查并预防痛风及并发症。(4)与专科医师合作，多学科共同制定共患病治疗方案，尽量避免使用引起血尿酸升高的药物。(5)药物治疗须长程控制，血尿酸持续达标，接受药物治疗的患者必须同时接受健康的生活方式干预。患者管理15冠心病高尿合并高尿酸血症治疗5/8/2024非药物治疗低嘌呤饮食

●严格限制动物内脏、海产品和肉类等高嘌呤食物的摄入。

●富含嘌呤的蔬菜(莴笋、菠菜、菜花等)、豆类及豆制品与HUA及痛风发作无明显相关性。

●鼓励患者多食用新鲜蔬菜，适量食用豆类及豆制品。16冠心病高尿合并高尿酸血症治疗5/8/2024

中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识（2017）高尿酸血症的饮食建议

饮食建议食物种类鼓励食用蔬菜，低脂、脱脂奶及其制品，鸡蛋限制食用牛肉、羊肉、猪肉、富含嘌呤的海鲜；调味糖、甜点、调味盐(酱油和调味汁)；红酒、

果酒避免食用动物内脏；黄洒、啤酒、白酒

果糖饮料17冠心病高尿合并高尿酸血症治疗5/8/2024非药物治疗(2)饮水

●维持每日尿量2000～3000ml。

●避免饮用含果糖饮料或含糖软饮料。

●咖啡不增加HUA的风险，并可能降低发生痛风的风险。(3)水果类：樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等，含果糖较少的，可降低痛风发作风险。18冠心病高尿合并高尿酸血症治疗5/8/20241．痛风急性发作期的镇痛药物

秋水仙碱、非甾体（NSAIDs）类药物、糖皮质激素2、降尿酸药物

抑制尿酸合成药物：别嘌醇、非布司他

促进尿酸排泄药物：苯溴马隆尿酸酶：拉布立酶、普瑞凯希选择性尿酸重吸收抑制剂：RDEA594，通过抑制URATl和有机酸转运子4(OAT4)发挥疗效3、碱化尿液治疗

碳酸氢钠、枸橼酸氢钾钠、枸橼酸钾和枸橼酸钠药物治疗19冠心病高尿合并高尿酸血症治疗5/8/2024

关于镇痛药物间联合应用1、联合治疗方案：1）秋水仙碱+NSAIDs；2）口服激素+秋水仙碱；3）关节腔内注射激素+口服激素/秋水仙碱4）不推荐NSAIDs联合激素2、联合治疗剂量1）两种药均足量；2）一种药物足量+另一种药物预防量[14].2016年中国痛风诊治指南，中华医学会风湿免疫学分会专家组,中华内科杂志,2016,55(11)892-89920冠心病高尿合并高尿酸血症治疗5/8/2024药物治疗2．降尿酸(1)抑制尿酸生成药物--抑制黄嘌呤氧化酶活性A、别嘌醇初始剂量50-100mg／d，每2-5周测SUA1次，每次可递增50-100mg，最大剂量600mg／d。G3-4期患者推荐剂量为50-100mg／d；G5期患者禁用。不良反应皮肤过敏反应及肝肾功能损伤、骨髓抑制、致死性剥脱性皮炎等超敏反应综合征。HLA-B5801基因阳性、应用噻嗪类利尿剂和肾功能不全是别嘌醇发生不良反应的危险因素。21冠心病高尿合并高尿酸血症治疗5/8/2024药物治疗2．降尿酸

B、非布司他：

●

新型选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂。

●适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗，不推荐用于无临床症状的高尿酸血症

●初始剂量20-40mg／d，最大剂量80mg／d。

●因其主要通过肝脏清除，肾功能不全(G1-3期)患者无需调整剂量，肾功能不全(G4-5期)患者慎用。不良反应肝功能损害、恶心、皮疹。

可能增加心血管事件风险。

22冠心病高尿合并高尿酸血症治疗5/8/2024

非布司他安全使用建议—有心血管危险因素的患者不推荐使用美国卫生部网站加拿大卫生部网站非布司他说明书美国FDA和中国CFDA在非布司他的说明书中非布司他的适应症：适用于痛风患者，不推荐无症状高尿酸血症患者使用，严格按照说明书用药，对于无症状高尿酸血症患者，若确实需要使用，需充分评估其获益和风险；非布司他对已有心血管疾病或心血管危险因素的患者，可能会增高心力衰竭风险；欧洲说明书中明确指明，不推荐非布司他用于缺血性心脏病和充血性心力衰竭患者；痛风患者在使用非布司他过程中应按说明书要求，注意对心肌梗塞（MI）及中风的体征和症状进行监测；中至重度肾功能损害者（肾小球滤过率低于30ml/min）无充分临床数据，应慎用。23冠心病高尿合并高尿酸血症治疗5/8/2024药物治疗2．降尿酸(2)促尿酸排泄药物

苯溴马隆

●抑制肾小管尿酸转运蛋白-1对尿酸重吸收而促进尿酸排泄。

●起始剂量25～50mg／d。调整剂量至75mg／d或100mg／d。

●

eGFR<20ml·min-1或尿酸性肾石症患者禁用。

●服用时须碱化尿液，将尿液pH值调整至6.2～6.9，心肾功能正常者维持尿量2000ml以上。

●不良反应有胃肠不适、腹泻、皮疹和肝功能损害等。24冠心病高尿合并高尿酸血症治疗5/8/2024降尿酸药物比较

SchumacherHR,Rheumatology(Oxford)2009Feb;48(2)Ming-HanH.Lee,

DrugSafety2008;31(8):643-665

FDA非布司他说明书.名称苯溴马隆(尔同舒)非布司他别嘌醇适应症原发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期适用于痛风症状患者高尿酸血症的长期治疗，不推荐用于无临床症状的高尿酸血症原发性和继发性高尿酸血症，尤其是尿酸生成过多而引起的高尿酸血症不良反应本品耐受性好，不良反应一般为轻度偶有腹泻、胃部不适、恶心、皮肤过敏症，GOT、GPT及碱性磷酸酶升高罕见肝功能损害：＜1/10000心血管风险(2016年加拿大卫生部和中国CFDA发文警示：非布司他可能会增高心力衰竭风险)常见肝损害：4.6%~6.6%骨髓抑制致死性超敏反应综合征约5%患者不能耐受注意事项1、适用于肾小球滤过率＞20ml/min轻中度肾功能不全的患者2、多饮水，注意碱化尿液（pH在6.2~6.9）1、适用于肾小球滤过率＞30ml/min轻中度肾功能不全者2、患者使用中应注意对心肌梗塞（MI）及中风的体征和症状进行监测明显血细胞低下者禁用用药前建议筛查HLAB5801基因，基因阳性者，发生致死性超敏反应的几率增加，不建议使用25冠心病高尿合并高尿酸血症治疗5/8/2024降尿酸药物选择1．尿酸排泄率2、肝肾功能，尤其是肾功能3、肾结石4、心血管疾病或风险5、过敏问题

HLA-B5801基因、噻嗪类利尿剂、肾功能不全是别嘌醇诱发超敏反应危险因素。26冠心病高尿合并高尿酸血症治疗5/8/2024药物治疗

3、碱化尿液

●适应对象接受降尿酸药物，尤其是促尿酸排泄药物治疗的患者及尿酸性肾石症患者。

●推荐将尿pH值维持在6.2—6.9，以增加尿中尿酸溶解度,利于尿酸排泄以及促进尿酸性结石溶解。●尿pH值大于7增加磷酸钙和碳酸钙等结石形成风险。

中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识（2017）27冠心病高尿合并高尿酸血症治疗5/8/2024药物治疗

3、碱化尿液

●碳酸氢钠

●枸橼酸盐制剂枸橼酸氢钾钠、枸橼酸钾和枸橼酸钠

枸橼酸盐是尿中最强的内源性结石形成抑制物，溶解尿酸结石并防止新结石的形成同时可碱化尿液，增加尿尿酸溶解度，28冠心病高尿合并高尿酸血症治疗5/8/2024

降尿酸药物起始治疗及治疗目标59876痛风最终治疗目标痛风初始治疗目标所有对象开始药物治疗有心血管疾病或心血管危险因素或代谢性疾病，开始药物治疗单位：mg/dl

有痛风，开始治疗.2017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识.母义明、李长贵等，实用痛风病学.300μmol/L360μmol/L420μmol/L480μmol/L540μmol/L1mg/dl≈60μmol/L29冠心病高尿合并高尿酸血症治疗5/8/2024

三、心血管疾病合并高尿酸血症治疗注意事项30冠心病高尿合并高尿酸血症治疗5/8/2024高血压合并HUA1、降压药物选择，优先