质量控制与持续改进课件

手术室

质量控制标准

北京天坛医院王彩云

质量控制与持续改进

在护理工作中，护理质量是重要环节，在目前各手术室配置逐渐改善的情况下，注重手术室的各个工作环节的持续质量改进以提升医疗、护理及服务品质，满足病人的手术需求，是手术室管理者的一项重要工作职责。质量控制与持续改进医疗护理体质改革的不断深入人们对医疗护理质量的要求越来越高卫生部颁发《医院管理年评价标准》严把医疗质量关、规范护理行为、稳步提高护理质量，对我们提出新的要求背景质量控制与持续改进手术室护理质量控制是手术室护理质量的核心，是手术室的灵魂质量控制与持续改进手术室的持续质量改进是通过管理临床服务的过程包括病人的安全护理、感染预防、皮肤护理等，满足病人对手术室工作人员所提供的护理服务品质的需要由“现代质量管理之父”爱德华倡导的全面质量管理演变而来质量控制与持续改进在持续质量控制的过程中，标准的制定是最关键和最重要的步骤1.结构标准包括与医疗活动有关的各项条件如：手术室空间结构、手术室仪器设备、护士人员配置与手术床的比例、组织管理结构、各类专业人员的数量等结构标准须以书面形式固定下来，不得轻易更改质量控制与持续改进2.过程标准指医护人员在执行医疗护理活动中，其职业行为与活动的品质。过程品质的质量监控是全程监控，随时监控工作环节的活动品质包括：过程、执行指导和计划质量控制与持续改进3.结果标准指病人在接受医疗护理活动前后的状态改变，包括症状改善的程度、器官功能的恢复或维持的程度、心理社会功能改善的程度等包括：外科病人伤口感染率、无菌物品合格率、标本留送的合格率等质量控制与持续改进手术变化日新月异时间压力分秒必争工序繁多紧密配合易犯错误后果严重现代手术室护理工作的特点

美国医学研究所1999年11月发表著名的报告“错误人人皆有-构建一个更安全的保障系统”质量控制与持续改进技术操作法律意识责任心管理沟通工作强度人员配置质量控制与持续改进规范手术室人员的护理行为手术室的管理、服务意识和观念上有所突破改善服务态度，提高满意度降低医疗成本处处方便病人质量控制的目标质量控制与持续改进宗旨－质量第一患者至上理念－以人为本尊重生命方式－团结民主严谨人性质量控制与持续改进质量体系结构人力和物质资源管理者职责质量标准质量控制与持续改进管理者职责质量控制与持续改进质量控制是手术室护理管理者的重要职责，它是围绕防止差错，消灭隐患而展开的质量控制与持续改进管理者职责三基：基础理论、基础知识、基本技能三严：严格要求、严密组织、严谨态度三贴近：贴近病人、贴近临床、贴近社会质量控制与持续改进任务随时检查进行评比整改措施分析原因管理者职责质量控制与持续改进

手术室计划、组织、领导、控制和激励的过程

规定各部门、各类人员在质量工作中应承担的职责和职权管理者职责质量控制与持续改进管理者职责

质量标准质量标准内容不应是笼统、空洞的口号应是具有实实在在内容、适用性强、通俗易懂的书面文件质量控制与持续改进

质量标准1消毒隔离标准2质量控制标准

1）空气培养

2）物品细菌培养

3）手的细菌培养

4）台式蒸汽消毒锅3手术间的管理4无菌物品管理5刷手制度6标本处理制度

1）神外手术标本处理

2）一般手术标本处理7送病人制度管理者职责质量控制与持续改进质量标准8

接病人制度9核对制度10交接班制度11取血制度12输血制度13文件书写制度14感染手术处理制度15预防褥疮制度16更衣制度17参观制度18安全防火制度19外出会诊制度20考勤制度21内镜清洗保养制度管理者职责质量控制与持续改进各级人员的质量标准1科护士长考核标准2教学护士长考核标准3护士长考核标准4专业组组长考核标准5主管护师考核标准6护师考核标准7护士考核标准8专业组组员考核标准

9刷手护士考核标准10巡回护士考核标准11器械室护士考核标准12总务护士考核标准13贵重仪器保管员考核标准14敷料室人员考核标准15消毒员考核标准

管理者职责质量控制与持续改进各级人员质量职责1科护士长职责2教学护士长职责3护士长职责4专业组组长职责5主管护师职责6护师职责7护士职责8专业组组员职责9刷手护士职责10巡回护士职责11器械室护士职责12敷料室人员职责13总务护士职责14贵重仪器保管人员职责15环氧乙烷消毒人员职责16内镜手术巡回人员职责管理者职责质量控制与持续改进

各级人员工作程序

明确规定人员的工作程序，建立必要的权威，确保质量体系的有效运行管理者职责质量控制与持续改进各级人员的工作程序1科护士长工作程序2教学护士长工作程序3护士长工作程序4专业组组长工作程序5主管护师工作程序6护师工作程序7护士工作程序8专业组组员工作程序9刷手护士工作程序

1)神外刷手护士工作重点

2)神外刷手护士工作流程图

3)一般刷手护士工作重点

4)一般刷手护士工作流程图

10巡回护士工作程序

11器械室护士工作程序

12总务护士工作程序

13贵重仪器保管人员工作程序

14敷料室人员工作程序

15环氧乙烷消毒人员工作程序管理者职责质量控制与持续改进相关标准1.廉洁行医有关规定2.手术病人五知道、五明白3.各类手术的特殊要求4.手术仪器使用注意5.配合内镜手术要求6.术前访视要求7.弹性工作8.扣分标准9.奖励条例10.奖金发放11.人员培养12.带教老师工作13.新毕业护士培训14.进修护士培训15.二级核算管理管理者职责质量控制与持续改进人力与物质资源质量控制与持续改进人力资源

面对手术室护理工作的质量需求和技术含量与护理人员相对短缺的矛盾，利用科学的管理方法，对手术室护理人员配置等进行调整，以提高护理质量和患者满意度每一个手术室护理人员的行为和业绩都直接影响护理服务质量质量控制与持续改进人力资源－激励

团队的每一个成员，有宽广的胸怀听取意见，能和有不同意见的人合作对自己有自信，脚踏实地的工作明确自己的位置，体现个人文化树立团队意识质量控制与持续改进人力资源—激励榜样的力量是无穷的大多数人都不甘落后，但不知应该怎样干通过树立科室的先进形象和宣传示范，可以使大家找到一面镜子、一把尺子，提高大家思想境界和工作的自豪感，使之为实现预定的目标而努力树立榜样质量控制与持续改进人力资源—激励任何一个护士都有其长处，不要专门挑剔护士的漏洞和短处，其长处反而不予理会不要轻易将护士分为“好的”与“坏的”鼓励优点，克服缺点质量控制与持续改进人力资源—激励在任何情况下都不要伤害护士自尊心，即使有了差错，也避免当众训斥、责备质量控制与持续改进人力资源—激励提倡一分钟表扬利用板报早交班30秒的批评在正确指导他们不断发挥长处的同时，不知不觉淡化短处，使之纠正甚至消失质量控制与持续改进

全勤奖合理化建议奖论文奖优秀带教奖

工作积极主动奖堵差错奖院内表扬奖

奖励的种类很多，通过奖励提高手术室工作质量人力资源—奖励质量控制与持续改进人力资源—奖励奖金发放采取了打分制干与不干不一样干多干少不一样干好干坏不一样学与不学不一样知与不知不一样质量控制与持续改进

特大、大、中、小手术规定各种手术分值手术配合的难易程度护士工作量的大小

人力资源—奖励质量控制与持续改进人力资源—奖励

制定奖惩制度护士长在内的全体人员质量控制与持续改进人力资源—奖励工作积极性工作热情学习热潮工作主动性提高质量控制与持续改进

护士都希望有参与和管理的机会，包括获得知情权，对科室的管理发言权，并有表现自己才能的机会人力资源—参与管理

临床常常有许多护士抱怨自己身边有不公平现象，所有护士都希望护士长作风民主、宽容待人质量控制与持续改进人力资源—参与管理

护士长要尽可能让护士知道自己对工作的想法和安排，让护士参与讨论与她们切身利益有关的计划和决策，增加透明度，调动其积极性管理工作对护理人员公开，对于提高护理质量起着重要的意义质量控制与持续改进人力资源—参与管理每一个护理人员必须认清自己的职责,同时关注其他护理人员的角色和任务具备责任感、灵活性和沟通技巧质量控制与持续改进人力资源—参与管理

手术室的每一项决策，每一项制度的出台，都应组织大家参与，充分发挥每个人的工作热情和工作积极性，给他们说话和提意见的机会，并掌握理解科内的目标质量控制与持续改进

着眼大局永远看结果成就他人辉煌自己学会合作建立伙伴关系一直遵循员工就是上帝人力资源—参与管理德是基础才是标准质量控制与持续改进人力资源—参与管理让有能力、有特长、有贡献的护士参与到领导和管理中去，参与商讨决策，激发她们的主人翁精神质量控制与持续改进手术室实施专业护士依据手术科室的性质和专业组情况成立专业组经过民主与集中的审议任命专业组长人力资源—参与管理质量控制与持续改进临床实践证明，这是民主管理、科学管理的方法，在护士自身素质提高的同时，促进了护理质量的全面提高人力资源—参与管理质量控制与持续改进招聘名额招聘职位招聘程序人员要求考核标准专业组长竞聘上岗公示人力资源—参与管理质量控制与持续改进人力资源—参与管理科室高年资护师以上人员根据自己的专科特长和兴趣选择其中的专业组申报专业组长注明申报理由、专长、护理研究方向、工作准则、入选后工作标准和目标个人申报专业组长竞聘上岗质量控制与持续改进人力资源—参与管理专业组长竞聘上岗申报人员不经过培训，直接参加统一考试笔试内容包括手术室基础理论知识、相关专科知识、健康教育、心理指导等进行手术室操作技能的考核进行随机抽签竞聘竞聘内容包括：个人资料、工作简介、发表文章、科研成果、任期目标责任制笔试和操作考核质量控制与持续改进

发放民主测评表专家和全体护士进行考核

语言表达管理能力文字表达业务能力个人修养工作能力协调能力专业组长竞聘上岗答辩人力资源—参与管理质量控制与持续改进专业组长—职责前瞻性知晓手术发展特点及思路高质量胜任手术配合制定落实组员培训目标考核计划做好手术间的责任制管理工作进行专业护理研究并编辑成册

人力资源—参与管理质量控制与持续改进人力资源—参与管理专业组长—测评最终由管理者根据民主测评的结果综合评价后提出拟任人员名单经各手术科室主任的认可任命专业组长专业组长每年考核一次根据考核情况轮换或重新竞聘组长质量控制与持续改进人力资源—参与管理专业组员的实施科室护师以上人员根据自己的愿望选择其中的专业组申报专业护士视每组手术数量、设置组员人数根据专业组员的工作情况，半年或一年后进行组员考核，合格者可出组质量控制与持续改进记录每月每日的工作重点记录发现的问题及薄弱环节参加医生的大查房了解手术安排听取医生对专业组手术配合能力及工作态度的评价人力资源—参与管理专业组长—职责质量控制与持续改进每月征求医生书面意见及建议一次提出解决问题的方法人力资源—参与管理专业组长—职责质量控制与持续改进人力资源—参与管理竞聘上岗打破平均主义的工作方式，激励护理人员克服惰性，努力进取护理岗位竞争合理、公开、公平，达到心悦诚服引进竞争机制，促进学习高涨质量控制与持续改进人力资源—参与管理引进竞争机制，促进学习高涨促使护士注重学习，注重提高自身素质为了更好地胜任专业护士，大家业余时间主动到图书馆查资料，向医生请教

质量控制与持续改进人力资源—参与管理引进竞争机制，促进学习高涨你追我赶，相互学习，营造一种积极向上的学习和工作氛围护士自身素质提高，被医生、患者众口称赞质量控制与持续改进人力资源—参与管理高质量、高效率完成护理目标

组员不满足于单纯手术配合，对疾病的诊断、治疗、临床表现、预后、康复有了强烈的求知欲望质量控制与持续改进人力资源—参与管理高质量、高效率完成护理目标

专业组长相对固定配合专业组的手术，与组员配合联系密切，随时解答组员提出的疑难问题，及时检查配合质量及纠正偏差，提高了护士的专科技能质量控制与持续改进人力资源—参与管理高质量、高效率完成护理目标专业组长定期随访，加大了检查文件书写及信息反馈的力度对科室及病人提出的建议，管理者与专业组及时做出相应的变革和改进，并与科主任及时交流，从而提高护理质量质量控制与持续改进人力资源—参与管理高质量、高效率完成护理目标专业组长多是素质高能力强的护士在管理者的领导下和组员一起外塑形象、内强素质使护理工作在有序的轨道上进行，护理水平全面提高质量控制与持续改进人力资源—参与管理有效利用手术室资源专业护士的实施，挖掘了护士的潜能，发挥了主观能动性，人力资源得到充分利用专业组汇报高、精、尖手术的配合工作，培养了护士的信息意识质量控制与持续改进人力资源—参与管理有效利用手术室资源手术配合流畅仪器设备到位手术时间缩短接台手术顺利时间充分利用质量控制与持续改进人力资源—参与管理有效利用手术室资源合理使用、调配和保管仪器设备资源处于最佳的使用状态提高资源使用率做到资源共享为医院赢得了经济效益质量控制与持续改进人力资源—参与管理手术护理满意度提高医护相对固定医护配合默契医护关系融洽护理体贴到位保证护理质量质量控制与持续改进人力资源—参与管理手术护理满意度提高专业护士与病房相对固定护理到位赢得了病房患者的信赖和尊重护患关系和谐友善降低病房病友心理压力质量控制与持续改进人力资源—培训

培训可以满足护士的求知需要。每个护士所具备的原有知识都不可能始终与所需的医疗技术相适应，因为时代在进步、科技在发展，知识在更新。因此，对护士的培训极为重要质量控制与持续改进

激发学习的动机提高护士的进取意识提高护士的技能和知识水平提高护士综合素质以及处理问题、解决问题的能力人力资源—培训质量控制与持续改进人力资源—培训

走出去、请进来，积极参加进修、学习及各种学术会议。开阔眼界，增长知识，把所学到的知识用到工作当中

质量控制与持续改进人力资源—沟通

沟通是指人与人之间信息传达，思想相互交流的过程

质量控制与持续改进人力资源—沟通相互认识相互欣赏相互帮助相互学习良好的心理沟通加强协作提高效率

质量控制与持续改进人力资源—沟通

护士在工作中常会出现过错，护士长会习惯地说：“连这种简单的工作都做不好”？甚至大发雷霆，这样只会增加护士的压力，护士长应主动去和她沟通，了解实际情况及护士的心理感受，这样才能更好的解决问题及工作中的偏差

质量控制与持续改进人力资源—沟通护士长与护士沟通——了解她们各方面的情况，并用心去听和理解，态度要真诚和友善让护士把不满和苦衷发泄出来，把抵触情绪和内心感受表达出来,这对减轻护士的心理负荷,保证护理质量有着重要的意义一个简短的总结评语如“谢谢”、“干的不错”或“很好”就可以表明她的付出得到了你的认可和欣赏

质量控制与持续改进人力资源—沟通

医生与护士之间沟通——各专业组长每周到病房回访手术医生回访手术病人回访病人家属回访病房护士

找出工作中的薄弱环节，及时改进

质量控制与持续改进

护士和病人之间的沟通——手术室护士对手术病人实行全程护理，通过术前、术中、术后的护理，提高了护理人员的自身素质，增加了工作主动性与责任心，提高了工作质量和业务水平人力资源—沟通质量控制与持续改进人力资源—弹性工作

减少无效劳动时间避免人力资源的浪费护理管理系统化弹性排班将原来等待下班的时间用于加班质量控制与持续改进

保证工作质量保证工作的连续性有利于护士的培养和专业发展人力资源—弹性工作质量控制与持续改进人力资源—弹性工作

专人对手术室护士的下班时间进行详细统计并记录每周将统计数字公布于众根据上周工作统计情况，在本周工作中进行调整力求公平合理质量控制与持续改进物资的管理临床手术所用仪器及一次性医用产品越来越多，消耗量很大，生产厂商也越来越多如何管理好日益增多的各种仪器及一次性医疗用品，是现代手术室管理的重要组成部分质量控制与持续改进物资的管理手术室使用各种贵重物品多(假体,人工硬膜等)质量控制与持续改进物资的管理J

—手术安全提高质量的良方是事先预防，而不是事后检验质量控制与持续改进物资的管理

使用通知出院准备检查实践计划—手术流程质量控制与持续改进建立、维持及保障手术物品安全降低事故发生机会减少因管理不当带来的损失物资的管理质量控制与持续改进规范申请规范采购规范领取规范保管规范使用规范收费规范处理物资的管理—规范管理质量控制与持续改进—规范管理

负责管理人员必须定期对一次性物品进行质量检查，制定使用制度，包装破损，超过灭菌有以及包装未注明生产日期及有效期的一次性医用器械不得使用物资的管理质量控制与持续改进—规范管理

为了减少库存又保证货物的正常供应，采用电脑进行物资管理，建立手术室一次性物品的设备库：名称、厂家、型号、价格、购置时间、管理者姓名等物资的管理质量控制与持续改进

手术室的管理必须系统化、规范化、只有这样才能保证手术的顺利进行—规范管理物资的管理质量控制与持续改进

加强对医疗设备及一次性物品购置前论证的管理，大型仪器、设备，手术室根据具体需要，提出申请，医院组织专家论证，设备科据论证方案招标，和审计处一起对设备进行三家公司以上的竞标，最终能为医院购买到价格便宜、质量可靠、售后服务优良的医疗设备—规范采购物资的管理质量控制与持续改进—规范采购

每增加一个新的手术项目，由临床科室和手术室共同提出申请交设备科，由设备科检查供应商“三证”，并核准价格，和供应商签定“保证质量，随时供货”的协议书，后经物价核准后开始进货，由手术室专人进行领取和保管物资的管理质量控制与持续改进—规范采购

价格昂贵的一次性操作器械少量备货供急诊所需，其它根据手术通知单，按随叫随到协议进货。避免临床使用科室医务人员个人联系、采购，然后再补办入库领用手续，使不合格的产品进入医院物资的管理质量控制与持续改进一次性耗材种类繁多，使用广泛涉及到所有手术，预定、领取、摆放、检查、登记一次性医疗护理物品管理过程中，严格把关，择优使用，杜绝不合格产品进入手术室—规范领取物资的管理质量控制与持续改进设专人管理选取五年以上有管理能力和工作经验的护师热爱本职工作，原则性强，责任心强，业务水平高，熟悉手术室业务和医疗护理物品种类及时跟踪新开展的手术，了解新手术所需特殊一次性医疗护理用品的种类—规范保管物资的管理质量控制与持续改进—规范保管设专人管理手术室护士长亲自负责或指派物品管理员负责检查每批货物的外包装和有效期，并随时听取医生和护士的意见，不符合要求及时汇报设备科，并要求退货或更换物资的管理质量控制与持续改进—规范保管设专人管理物品管理员每月据手术例数和一次性医用物品存放面积通知设备科，设备科根据申报数量定货物资的管理质量控制与持续改进—规范保管设专人管理防止资金的闲置减少库房面积的占用防止物品过期而造成经济损失物资的管理质量控制与持续改进—规范保管储存管理：对于一般的手术器械，建立一个库存档案，分科存放手术室及库房，以备