清醒俯卧位治疗新型冠状病毒感染低氧血症的最佳证据总结

清醒俯卧位治疗新型冠状病毒感染低氧血症的最佳患者清醒俯卧位治疗。方法系统检索UpToDate、BMJBestPr库，对检索到的文献进行质量评价和证据提取。结果共纳入10篇文献，包括1篇专题证据汇总、1篇指南、2篇系统评价、3篇随机对照试验、3篇专家共识，30条最佳证据。结论清醒俯卧位治疗有利于COVID-19患者改善低氧血症，新型冠状病毒感染(COVID-19)是由新型冠状病毒(SARS-CoV-2新冠病毒)引起的一种传染病。目前，奥密克戎变异毒株已成为国内外流行优势强的免疫逃逸能力[1-2]。清醒俯卧位治疗(awakepronepositioning,ACOVID-19引起低氧血症的一种简单、经济、有效的方式[3-6]。加强APP患南[7],也有相关的系统评价和荟萃分析[8-10],但国外证据在国内临床情境应用的适宜性仍有待考证。目前国内也发布了俯卧位治疗的专家共识[11]和诊疗规范[6],虽涉及APP部分环节，但不系统且难以解决现有临床问题，如应用循证的方法对APP进行最佳证据整合，旨在为临床护理人员规范实施APPCOVID-19导致的急性低氧性呼吸衰竭的清醒(非插管)患者；干预措施：APP;位”“新型冠状病毒或新冠肺炎”为中文检索词；以“proneposition/pronepositioning/pron*""awake/conscious/non-intubat*/non-invasi*"数据库、美国重症监护护士协会(Americanassociationofcritical-care呼吸学会(EuropeanRespiratory国际指南协作网(guidelines物医学文献数据、中国知网、万方数据库。各数据库的检索时限为2019年12月至2023年1月。[12]分别对指南和其他文献类型，由经过系统循证方法学培训的研究者独立评价。指南的评价由4名研究者独立评价，其余文献类型由2名研究者独立评价，4.证据的提取和整合：由2名研究者对纳入的文献文献优先的整合原则[13],最终形成最佳证据总结。5.证据的分级与推荐级别：采用2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统[14],通过专家评议会，将证据的级别由高到低依次分为1~5级，再在JBII推荐强度分级原则，确定证据的推荐强度，即A级推荐(强推荐)或B级推荐(弱推荐)。结果初步检索到416篇文献，经过软件去除重复文献136篇，通过阅读标题、摘要以及全文后最终纳入文献10篇，包括：1篇专题证据汇总、1篇指南、2篇系统评价、3篇随机对照试验、3篇专家共识。纳入文献的一般特征见表1[15-1 表1纳入文献的一般情况发表时间(年)1Anesi等COVID-19:非插管低氧血症成人的呼吸护理(辅助供氧、无创通Up气和插管)2清醒俯卧位作为新冠肺炎急性呼吸衰竭非插管患者难治性低3等非插管COVID-19相关急性低氧血症性呼吸衰竭患者的4非插管患者清醒俯卧位治疗COVID-19低氧血症：系统评价5Ehrmann等66Jayakumar等(9)COVID-19继发急性低氧性呼吸衰竭成人非插管患者标准护理7COVID-19非插管患者早期与晚期清醒俯卧位的比较PubMed8新型冠状病毒肺炎患者俯卧位治疗上海专家建议9危重型新型冠状病毒肺炎患者俯卧位通气实操流程万方ICS对清醒俯卧位COVID患者的指导2020英国重症监护协会二、纳入文献的质量评价结果1.专题证据汇总的质量评价结果：本研究共纳入1篇专题证据汇总，默认来自临床决策的证据均为高质量证据，不再评价。2.临床实践指南的质量评价结果：本研究共纳入1篇指南[7],其来源为美国热带医学与卫生学会。通过计算标准化得分[(每部分的实际发生-可能的最低分)(/每部分可能的最高分-可能的最低分)×100%],得出该指南六个领域>70%领域数为5,>30%领域数为6,推荐级别为A。3.系统评价的质量评价结果：本研究共纳入2篇系统评价[8-9],其评价中所有条目的评价结果均为“是”,整体质量较高，准予纳入。4.随机对照试验的质量评价结果：本研究共纳入3篇随机对照试验[16-18]。对于评价条目4~6,其中2篇[16,18]评价结果为“否”,考虑与其研究性质有关，即无法对研究对象、干预者和测评者实施盲法，另外1篇[17]评价结果为“不清楚”;而条目13,其中2篇[17-18]评价结果为“否”,另外1篇[16]评价结果为“是”;其余结果均为“是”。3篇文献整体质量高，均予以纳入。5.专家共识的质量评价结果：本研究共纳入3篇专家共识[3,11,19]。其中1篇[19]条目4陈述的结论是否是基于分析的结果，评价结果为“不清楚”,其余条目均为“是”。另外2篇评价条目结果均为“是”,3篇专家共识整体质量较高，准予纳入。从纳入文献中提取与汇总证据，最终形成组织管理与培训、风险评估、操作准备、实施步骤、风险控制5个方面，共30条证据(表2)。证据条目2.成立APP多学科团队和APP小组，做和呼吸频率>22次/min;需要通过各种方式氧疗的患者，FiO≥40%,SpO₂≥92%?.1,isini4.建议尽早实施APP,即入院24h内6.相对禁忌证(ICU):PaO/FiO<100mmHg或SpO/FiO₂<140;存在明显呼吸困难(呼吸频率>40次/min);血流动力学不稳定(平均动脉压<65mmHg);无法准确连续监测SpO,;神志7.相对禁忌证(普通病房):伴有颜面部创伤、烧伤或骨盆骨折、多发伤伴不的下肢深静脉血栓等9.评估给氧方式、氧流量，入院时的FiO,、PaO/FAAAAAAABA10.保持病房安静，应保持至少1m的床间距BA12.做好充分沟通解释，取得患者配合n]13.心电监护者，将电极片移至肩背部?.1.14.检查敷料、导管情况及是否可暂时夹闭，15若患者烦躁不安，可遵医嘱使用镇静剂或抗焦虑药”实施要点中晚期妊娠患者，建议采取左侧卧位?18.应根据患者氧合改善和耐受情况确定每次俯卧位持续时间，建议每次2~4h后改为仰卧位1~2h。每天可重复3-6次，建议每天总治疗时间至少6-8b,尽可能>119.建议至少采取1h俯卧体位试验评估耐受性，APP开始后连续监测15min,观察SpO,是否达标(建议普通成年人SpO₃达到92%-96%;如果存在高碳酸血症性呼吸衰竭的风险，则为88%~92%,且患者无明显窘迫；妊娠患者建议Sp0,≥95%,产后292%)3,7.11.建议每日至少检测1次动脉血气分析，必要时增加频次7.11.723.建议用ROX指数(SpO/FiO,与呼吸频率的比值)评估APP疗效7.9.16.国24.妊娠患者建议产科医师的指导下进行，加强26.呕吐、误吸/窒息：建议采用鼻肠管途径喂养；实施APP前禁食1h;注意呼还是反向CRP7,IH]30.神经麻痹及损伤：肢体采取自然屈曲的功能体位；每2小时BBAAAABABAAAABB1.创建支持性环境是规范实施APP的保障：随着COVID-19的大暴发，许多病例系列、前瞻性队列研究及多项RCT均表明了APP治疗COVID-19引起低氧血症的有效性。其潜在作用机制可能与经典俯卧位相似，即重力依赖区肺压迫降低、跨肺压均质化、通气/灌注比改善以及呼吸机诱发肺损伤(VILI)或自发性肺损伤(P-SILI)减少[20-22]。APP已被认为是治疗COVID-19患者最具成本效益的策略，然而COVID-19引起的低氧血症往往病情进展较快，清醒患者实施俯卧位可能会有延迟IMV启动风险。为此，国内外指南及共识[7,11]均强调医疗机构应制定实施APP的规范与制度，组建由医生、护士、呼吸治疗师、康复治疗师组成的多学科团队，以保障患者安全。人力资源有限的医疗机构，建议团队至少由2名医护人员组成(须包含1名医生)。医疗机构创建支持性环境，成立APP专业团队，加强相关培训，是APP的规范实施的重要保障。2.做好风险评估是安全实施APP的重要前提：APP固然有其益处，但缺少可行性的评估，可能带来延迟插管的风险。因此，对患者进行操作前的充分评估是和舒适度实施APP治疗[7,11,17,23]。禁忌证方面，气道梗阻患者需紧急的绝对禁忌证[9,11]。因不同环境(ICU和非ICU)下的人力资源和设备不同，忌证的，在ICU环境下则为相对禁忌证，如Sun等[24]的研究指出当患者呼吸频率>30/min,室内不吸氧Sp02<93%,或心率>120次/min时可在重症监护管理指数下降[PaO2/FiO2<150mmHg(1mmHg=0.133kPa)],达到插管指征，应立即判断[7-8,11]。综上，做好各项风险评估，严格把握适应证和禁忌证，是患3.规范实施APP有利于提高患者的依从性和疗效：现有研究表明[6,11],清醒患者实施俯卧位，每天总治疗时间至少为6~8h,尽可能>12h,才有治疗效果。然而清醒患者往往很难达到这一目标，其最大障碍就是依从性和耐受性[10,20]。一项多中心RCT研究[17]中，试验组仅有43%的患者能够坚持俯卧6其尽可能达到治疗时长[6,11,15]。充分的操作前准备是提高患者依从性的[7,11]的操作流程实施APP,该流程简单清晰，易于护士理解，便于协助患肘部弯曲约90°,对侧手臂与身体保持对齐，脚踝可最大范围运动，模拟自由11]。还可采用“海豚”姿势[26],即反向俯卧，将患者头部置于床尾，以利出现氧合指数短暂改善，掩盖病情进展，从而带来延迟气管插管的风险[9,16,25-26],治疗期间应加强APP实施过程中的动态监测。若患者不耐受，或出现应立即终止[11,17,19]。呕吐、误吸/窒息是最常见的并发症之一，俯卧位期间肠内营养输注速度不超过65~85ml/h[13,27]。心脏骤停作为俯卧位的支持性治疗措施，我们不仅要规范实施APP,更要落实动态监测、0.3760/112147-20220805-00653.45(1):67-71.DOI:10.3760/112147-20211028-00748.[3]BamfordP,BentleyA,DeioningoftheconsciousCOVIDpatient2020[EB/OL].[2020-04-12].https://ics.ac.uk/resource/guidance-for-conscious-proning.html.[4]FazziniB,PageA,PearseR,etal.Prtubatedspontaneouslybreathingpatientswithacutehypoxaemicatoryfailure:asystematicreviewandmetah,2022,128(2):352-362.DOI:10.1016/j.bja.2021.09.031./pqt/202301/32de5b2ff9bf4eaa88e75bdf7223a65a.stivetherapyforrefractoryhypoxemiainnon-intubatedpatientswithCOVID-19acuterespiratoryfailure:guidancefromaninternationalgroupofhealthcareworkers[J].AmJTropMe-1686.DOI:10.4269/ajtmh.20-1445.[8]LiJ,LuoJ,PavlovI,etal.AwakepronepositiotubatedpatientswithCOVID-19-relatedd,2022,10(6):573-583.DOI:10.1016/S2213-2600(22)00043-1.ntubatedpatientsforthemanagementofhypoxemiainCOVID-19:Asystematicreviewandmeta-analysis[J].MonaldiArchChestDis,2021,91(2).DOI:10.4081/monalpronepositioninginpatientswithcovid-19relatedhypoxemicrespiratoryfailure:systematicreviewandmeta-analysisofrandomizedtrials[J].BMJ,2022,379:e071966.DOI:10.1136/bmj-2022-071966.疗上海专家建议[J].中华传染病杂志，2022,40(9):513-521.311365-20220519-00献质量评价[J].护士进修杂志，2020,[14]王春青，胡雁.JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[J].[15]AnesiGL,ManakerS,FinlayG.Respiratorycareofthenonintubatedhypoxemicadult(supplementaloxygen,nonidintubation)[EB/OL].[2023-02-09]./dhn3Yu.[16]EhrmannS,LiJ,Ibarra-EstradaM,etal.AwakepngforCOVID-19acutehypoxaemicrespiratoryfailure:aracontrolled,multinational,open-labelmeta-trial[J].LancetRespirMed,2021,9(12):1387-1395.DOI:10.1016/S2213-2600(21)00356-8.ndardcareversusawakepronepositionwithacutehypoxemicrespiratoryfailuresecondarytoCOVction-amulticenterfeasibilityrandomizedcontrolledtrial[J].JIntensiveCareMed,2021,36(8):918-924.positioninginnon-intubatedpa2021,25(1):340.DOI:10.1186/s13054-021-03761-9.中华危重病急救医学，2021,33(4):3[20]BarkerJ,KoeckerlingD,MudaligeNL,等.新型冠状病毒肺炎患者的清醒俯卧位[J].英国