外科学概要课件

外科学概要

外科学定义

研究和治疗人体各系统及器官疾病的学科，以手术治疗为主。

灭菌：以物理的方法杀灭各种微生物。

灭菌的方法：

1、高压蒸汽灭菌法：蒸汽压力104.0-137.3KPa,温度可达到21726摄氏度，维持30分钟。

2、煮沸灭菌法：100摄氏度维持20分钟

3、火烧法

消毒：以化学的方法消灭病原微生物。

急性阑尾炎

病因：

1、阑尾管腔梗阻2、细菌入侵

3、其他：胃肠道疾病

病理类型：

1、单纯性阑尾炎

2、化脓性阑尾炎

3、坏疽性阑尾炎

临床表现：

1、腹痛：腹痛先起于上腹和脐周，6~48小时后出现右下腹痛，腹痛呈逐渐加重，多数呈持

续性疼痛阵发性加剧，80%患者有这种表现。（特征性表现）

2、胃肠道症状：恶心、呕吐、腹泻等。

3、全身反应：畏寒、发热、乏力等。

体征：

1、右下腹固定性压痛、肌紧张、反跳痛。

2、腹膜刺激征

3、辅助体征：结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔肌试验、皮肤感觉过敏区

实验室检查：

B超检查：有助于阑尾炎的鉴别诊断。

诊断性腹腔穿刺：用于阑尾脓肿或腹膜炎

血象：外周血WBC升高，中性粒细胞增多。

X线：无特征性表现

诊断：

1、转移性右下腹痛

2、右下腹有固定的压痛点

3、体温和右下腹升高

治疗：

非手术治疗：急性单纯性阑尾炎、阑尾周围性脓肿。

手术治疗：阑尾切除术、阑尾脓肿引流术。

腹外疝

概念：腹腔内器官或组织经腹壁薄弱点或缺损向体表突出，局部形成包块称腹外疝。分为外

疝和内疝。

病因：1、腹壁强度减低

2、腹内压力增高。

疝的构成：疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖。

临床类型：

1、易复性疝

2、难复性疝

3、嵌顿性疝

4、绞榨性疝：发生绞榨后肠壁浆膜失去光泽，弹性和蠕动，肠系膜动脉搏动消失，疝囊内

渗出带臭味的血性液体，并含大量肠道细菌，晚期肠管呈紫色，肠壁发生溃疡，坏死甚至穿

孔。

腹股沟疝最常见的腹外疝

发生在腹股沟处的腹外疝称腹股沟疝。

腹腔器官从腹股沟管内口（疝环）突出，经外口（皮下环）穿出，称腹股沟斜疝。

内容物可进入阴囊或大阴唇为完全性斜疝。

斜疝临床发生率最高

腹股沟管内有精索或子宫圆韧带通过。

斜疝的临床表现：

呈梨形，当反纳包块后，压迫内环口，肿块不出现，将压迫松解，增加腹压，包块再次出现。

疝内容物发生嵌顿时或绞榨时，则不能反纳，并伴有腹痛，肿块紧张变硬，压痛明显，不及

时缓解嵌顿，终致绞榨肠管坏死，穿孔，引起局部或全身急性炎症。

治疗：

（1）非手术治疗

对于（手法复位指征）嵌顿时间在4小时内，局部无腹膜刺激征；老年体弱或伴有引起腹内

压力增高疾病而估计无肠神绞窄坏死者。可试手法复位。

（2）手术治疗原则：及早手术根治，嵌顿、绞窄后应急诊手术。

常用方法：疝囊高位结扎术，疝修补术，疝形成术三类。

肠梗阻

肠梗阻：指肠内容物不能顺利通过肠道正常运行.

分类：

1、根据梗阻的原因：机械性、动力性、血运性梗阻

2、根据肠壁有无血运障碍：单纯性、绞榨性梗阻

3、根据梗阻的部位：高位和低位梗阻

4、根据梗阻的程度：完全性和不完全性梗阻

5、根据梗阻的发展过程：急性和慢性梗阻

闭褛性肠梗阻：指一段肠管两端均不通畅的梗阻。如肠扭转，结肠梗阻。

临床表现：

症状

1、腹痛。可表现为阵发性、持续性或阵发性腹痛加剧.

2、腹胀。

3、呕吐。呕吐血性物质时是绞榨性梗阻的表现。

4、肛门停止排便排气。

体征

腹部可见不同程度的腹胀、肠形、肠波蠕动。有时可摸到肿块，听到振水音，听到气过水声,

晚期可有腹膜刺激征。

X胸片检查：可见到液气平面，小肠梗阻呈鱼骨刺改变，结肠梗阻可见结肠袋。

诊断：

机械性动力性

腹痛阵发性，剧痛持续性隐痛

腹胀不对称对称性全腹胀

肠鸣音亢进减弱

X线部分肠管扩张大小肠均扩张

治疗手术为主保守治疗为主

(重点)

鉴别要点单纯性绞榨性

腹痛阵发性，较剧持续性，剧烈

休克不常发生早期休克

腹膜刺激征不明显明显

中毒症状轻重

呕吐物胃肠内容物血性胃肠内容物

腹穿液黄色血性

X线多个液平面孤立肠大肠褛

治疗可保守治疗须立即手术

鉴别要点小肠结肠

病因索带、肠扭转肿瘤、乙状结肠扭转

腹胀不明显非常显著

腹痛呕吐明显不明显

肠鸣音亢进轻度亢进

X线鱼骨刺样可见扩大的结肠袋

病情进展较慢、肠穿孔少快、早期肠穿孔

治疗保守或手术尽早手术

治疗：

1、非手术治疗

2,手术治疗

解除梗阻原因、肠切除吻合、肠短路吻合、肠造口或肠外置术

胆石症和急性胆囊炎

胆囊结石的的类型：胆色素结石、胆固醇结石、混合性结石。

胆结石的临床表现：

取决于胆石所在位置、胆管、胆囊管有无阻塞及感染。

(1)症状

1、隐痛或绞痛

2、寒战高热

3、黄疸

(2)体征

1、剑突下火右上腹深压痛

2、肝区叩击痛

3、肋下触及肿大胆囊和Muphy征阳性

实验室检查：

首选：B超

急性胆囊炎

发病机制：

1、胆囊管梗阻：最常见

2、细菌入侵、繁殖、毒素释放及其炎症介质生成加剧胆囊的损害。

3、化学性刺激

临床表现：

1、腹痛：呈持续性、痛疼可放射性至右肩或右腰部。

2、恶心、呕吐、发热

3、右肩背部放射痛

4、右上腹压痛、右肋下触及肿大胆囊或Muphy征阳性

5、白细胞计数或中性粒细胞增高

6、B超：多显示胆囊体积增大，胆囊壁增厚。

诊断要点

1、该病多在夜间或进油腻食物后出现

2、多出现右上腹典型的胆绞痛或剧痛及消化道症状

3、查体右上腹压痛、反跳痛阳性，Murphy阳性

4、B超发现胆囊增大、张力增高及胆囊壁水肿增厚，多伴胆囊结石

5、血常规检查可见白细胞计数增高

治疗

1、非手术治疗：禁食、解痉止痛、支持及抗感染治疗，三月后择期手术

2、手术治疗：胆囊切除术，LC,胆囊造口术。

急性胰腺炎

1、按病理分类：水肿性、急性坏死性

2、按病因分类：酒精性、胆原性、损伤性、代谢性、药物性、妊娠性

3、按病程程度：轻型、重型及爆发性

临床表现：

1、腹痛：是主要的临床症状

2、恶心、呕吐：常与腹痛伴发

3,腹胀、黄胆

4、发热

5、其他：低钙、休克、精神症状、呼吸衰竭、肾功能衰竭。

体征：1、腹部压痛及腹肌紧张；2、腹胀；3、腹部包块；4、皮肤瘀斑

辅助检查：

1、血、尿淀粉酶的测定：

2、血清钙的测定

3、X线检查

4、B超与CT检查

诊断：

1、病前有胆石症、饮酒、暴饮暴食、血脂升高、创伤等诱因

2、临床表现为急性腹痛发作伴上腹部压痛或腹膜刺激征

3、血、尿或腹水中的淀粉酶升高

4、B超、CT等影像学检查、或手术发现胰腺肿大，炎症侵及周围组织及渗出液体潴留;

5、全身状况不良，有明显的循环障碍或重要器官功能不全。

治疗原则：

(1)非手术治疗

1,禁食、胃肠减压

2、补液、防止休克

3、解痉止痛

4、抑制胰腺外分泌及胰醐抑制剂

5,营养支持

6、抗生素的应用

7、中药治疗：复方清胰汤

8、腹腔渗出液的处理

(2)手术治疗

手术适应症：

1、重症胰腺炎伴休克、弥漫性腹膜炎、腹腔渗出液较多、肠麻痹、胰周脓肿及消化道大出

血。

2、胆源性胰腺炎明确者或并发败血症者。

乳腺癌

临床表现

1、肿块：单发、无痛性呈进行性生长的小肿块。

2、皮肤改变：桔皮样改变

3、乳头乳晕改变：乳房外形改变，肿瘤表面皮肤凹陷，乳头方向改变及乳头内陷。

4、乳头溢液：少数病人可有不同程度的乳头溢液

5、淋巴结肿大

6、其他：乳癌发展至晚期，皮肤破溃形成溃疡，此种恶性溃疡易出血，伴有恶臭，经久不

愈，边缘外翻似菜花状，癌肿固定于胸壁而不易推动；淋巴转移，表现为同侧腋窝淋巴结肿

大。

诊断要点：

1、乳房发现单元无痛性质地较硬、边界不清的肿块，偶有同侧腋窝淋巴结肿大或乳头溢液。

2、铜靶X线片可见形态不一，密度较高、边缘不规则的肿块、伴微细钙化。

3、B超往往呈规则低回声肿块或不规则的实质性回声；

4、病理学诊断是最可靠的诊断方法。常用乳头溢液涂片细胞学检查、肿块细针穿刺、术中

肿块切除冰冻切片检查等方可确诊。

骨折的概述

一、定义

骨折即骨结构的完整性和连续性中断。

二、病因

骨折可因直接或间接暴力和肌肉牵拉引起。1、创伤2、发生的骨骼疾病(骨髓炎、骨肿瘤

所致的骨质破坏、微外力即发生的骨折为病理性骨折)

三、分类

发病原因：外伤性骨折、病理性骨折

外伤性骨折根据骨折的程度分为：完全性骨折、不完全性骨折

骨折的时间：新鲜骨折、陈旧性骨折

根据骨折断端是否与外界相连：闭合性骨折、开放性骨折

骨折的愈合二期愈合

1、血肿机化期

2、骨痂形成期

3、骨痂塑型期

骨折临床愈合标准

1、无压痛及叩击痛

2、无异常活动

3、X线片显示骨折处有连续性骨痂形成，骨折线已模糊

4,上肢平举1kg持续达1分钟

5、下肢行走3min,30步

5、连续观察2周骨折处不变形。

四、临床表现

1、全身表现：出血、休克、体温升高

2、局部表现：骨折的一般表现：疼痛、肿胀、功能障碍、张力性水泡、皮下水肿

骨折的专有体征：畸形、异常活动、骨镖感或骨核音

五、诊断

1、有外伤史

2、症状体征：1畸形、异常活动、骨镶感或骨橡音。以上三种体征只要发现有其一，即可

确诊。

3、X线片检查：X线可确诊骨折，同时可以确定骨折类型和移位情况，为骨折诊断和治疗提

供依据。

六、治疗

治疗原则：1、复位2、固定3、功能锻炼

治疗方法：1、复位

(1)手法复位

(2)牵引复位

(3)机械复位

(4)切开复位：指征1、骨折端之间有肌或肌腱等软组织的嵌入，手法复位失败者。

2、关节内骨折，手法复位后对应不良，将影响关节功能者。

3、手法复位未能达到功能复位的标准，将严重影响患肢功能者。

4、骨折并发主要血管、神经损伤、修复血管、神经同时，宜行骨折

切开复位。

5、多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，可选择适当的部位

切开复位。

2、固定：外固定和内固定

3、功能锻炼

4、其他治疗

颈椎病

定义：颈椎椎间关节退变累及神经或血管引起相应的临床表现为颈椎病。

分型：神经根性、脊髓型、交感神经型、椎-基底动脉供血不全型。

临床表现：

1、

2、

3、

4、

诊断要点：

1、具有比较典型的症状和体征

2、颈椎的X线片及其他检查证明椎关节退变，并压迫、神经、血管。

3、影像学检查存在神经、血管、压迫与刺激。

腰间盘突出症

分期：突出前期、突出期、突出晚期

临床表现

1、腰痛及下肢放射痛

2、腰部活动受限

3、脊柱侧弯

4、腰部压痛及放射痛

5、直腿抬高试验阳性

6、感觉改变

7、肌力减退

8、腱反射改变

诊断要点：

1、患者多有腰部外伤、慢性劳损史、慢性腰痛史；

2、常发生于青壮年；

3、腰痛向臀部放射，腹压增加时痛疼加重；

4、脊柱侧弯、腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限；

5、下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩直腿抬高或加强试验

阳性，膝、跟腱反射消失；

6、X线检查示脊柱侧弯，腰生理前凸消失，CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

尿路结石

尿石症，也叫尿路结石，是泌尿系统常见疾病，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道

结石。

结石的分类：

1、含钙结石：由草酸钙和磷酸钙组成，较小的草酸钙结石表面有多个突起，部分成尖锐突

起，如星芒状，较大的结石布满，如桑甚样，为X线阳性结石；磷酸钙结石多呈灰

色或白色，质脆易碎，表面粗糙，切面有薄壳结构，硬度较低。

2、尿酸结石：结石呈圆形或卵圆形，颜色为黄色或棕色，表面光滑平坦，有时呈细颗粒状,

硬度较低，为X线阴性结石。

3、感染结石：主要由磷酸镁锭组成，呈污灰色，部分易碎结石表面为泥灰状或浮石样结构。

X线阳性结石

4、胱氨酸结石：结石为黄色，呈蜡样外观，表面光滑或颗粒状，切面有向心性分层或放射

状条纹。X线阳性结石

临床表现：

（-）肾和输尿管结石

1、疼痛：肾区或上腹部

2、血尿

3、脓尿

4、若结石梗阻引起肾区积水时，能触及肿大的肾脏，结石侧肾区有压痛和叩击痛。

5、尿常规：有红细胞，合并感染时有脓白细胞

6、X线检查：结石可在腹部平面上发现。

7、B超：可发现结石或肾积水。

(-)膀胱结石

1、膀胱刺激征：尿频、尿急和尿痛

2、下腹钝痛或疼痛放射到会阴部

3、血尿

4、排尿中断约占30%、40%,改变体位往往又能恢复排尿

5、X线检查：95%的膀胱结石患者可在X线片上显示

6、B超检查：多可发现结石

7、膀胱镜检查:可明确结石的大小、数目和形状。

膀胱癌

膀胱肿瘤的分级：

(1)1级是指细胞分化良好，通常不累及固有层

(2)II级显示细胞分化不良

(3)m和IV级指细胞分化差，有严重间变。

膀胱癌UICC分期，T代表临床分期，P代表病理分期：

原位癌为Tis/Pis,表示肿瘤未侵犯固有层；

T1/P1期，指已侵及固有层，但为达膀胱壁肌肉；

T2/P2期，指肿瘤已侵及膀胱浅肌层；

T3/P3期，表示肿瘤浸及深肌层或累及膀胱外周脂肪，甚至外层腹膜；

T4/P4期，反映肿瘤有远处转移。

诊断要点：

1、大部分患者表现为无痛性肉眼血尿，部分患者有尿频、尿急、排尿困难或下腹部包块等;

2、膀胱镜检查科确诊肿瘤的位置、数目、大小，还可采取活体组织做病理检查；

3、B型超声检查能探测膀胱肿瘤的大小及浸润的深度等，还可准确地对膀胱癌进行分期；

4、尿液脱落细胞学检查可作为筛选膀胱癌肿瘤早期诊断的方法；

5、必要时结合CT检查、X线检查。

治疗原则：

以手术治疗为主，结合放射治疗、化学药物治疗、免疫治疗、和新技术等。

休克

休克的定义：

休克是有效循环血量锐减，组织和器官灌流不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，是

由多种病因引起的综合征。

维持血液循环的三要素：

1、心肌功能

2、血容量

3、血管舒缩功能

按病因分类

1、失血性休克2、创伤性休克3、烧伤性休克4、感染性休克5、心源性休克

6、过敏性休克7、神经源性休克

按休克始动环节分类

1、低血容量性休克：始动发病环节是血容量的减少

2、血管源性休克：始动发病环节是输出量是急剧减少。

3、心源性休克：始动环节是外周微小血管扩张所致血管容量的扩大

按血流动力学特点

1、高排低阻型休克(暖休克)

2、低排高阻型休克（冷休克）

3、低排低阻型休克

休克微循环障碍的分期及其机制

三期：休克早期（微循环缺血缺氧期）

休克期（微循环淤血性缺氧期）

休克晚期（微循环衰竭期）

微循环障碍：

1、微循环收缩:选择性收缩外周或内脏的小血管，循环血量重新分配，以保证心脑血供。

2、微循环扩张:毛细血管扩张、血液滞留，组织缺氧，回心血量锐减。

3、微循环衰竭:毛细血管内处于高凝状态

临床表现：

轻（代偿期）中重（抑制期）

神志清楚或烦躁尚清楚，淡漠淡漠，迟钝，昏迷

脉搏V1OO次/分100320次/分>120次/分

血压12<^lO.6kpa工O.6~8kpa<8kpa

呼吸正常或稍快深快深快浅快潮式

皮肤色泽温度开始苍白发凉苍白发冷更苍白青紫厥冷

周围循环正常不良差

尿量正常或减少<3Oml/hV20ml/h或无尿

出血倾向无无有DIC

微循环变化缺血期淤滞期DIC期

临床分期休克代偿期休克期

休克的诊断：

诊断标准：1、有诱发休克的病因；2、意识异常；3、脉搏细弱或不能触及；3、收缩压V80mmHg,

脉压＜20rnnHg,或原有高血压者，收缩压较原水平下降3096以上；5、四肢湿冷，皮肤苍白、

发绢或出现花纹。6、尿量＜30ml/h

治疗原则：

1、尽早去除病因

2、尽快恢复和保证有效血容量

3、尽力保护重要脏器的功能

4、对症支持治疗

烧伤

一、概述

烧伤可有热水、蒸汽、火焰、电流、激光、放射线、酸、碱、磷等多因子引发的皮肤和组织

损伤，为广义性烧伤。狭义的烧伤，是指单纯由高温所造成的皮肤和其他组织的损伤。

烧伤的程度由温度的高低、作用时间的长短来决定。

二、烧伤严重程度的估计

一般而言，烧伤的严重程度与烧伤的面积及深度及并发症有密切的联系。

1、烧伤面积的估计

九分法：

头颈：9%双上肢：两个9%（5、6、7）躯干（躯干前后：两个13%会阴部1%）

【双下肢（包括臀部）】双大腿：21%双小腿：13%脚：7%臀部：5%

对于女性：臀部：6%脚：6%

对于小孩：头颈部面积（%）=9断（12一年龄）

双下肢面积（％）=46%—（12一年龄）

手掌估计法：

病人一掌的面积约等于自身体表面积的1%。

2、烧伤深度的估计

三度四分法

【I度】损伤深度：伤及表皮浅层。临床表现：轻度红肿，痛觉过敏，表面干燥，无

水泡。愈合过程：3—5天后痊愈，无瘢痕

【浅H度】损伤深度：伤及表皮及真皮浅层。临床表现：疼痛明显，有水泡形成。愈合

过程：2周左右痊愈，无瘢痕，可有色素沉着。

【深II度】损伤深度：伤及真皮深层临床表现：痛觉迟钝，有小水疱，拔毛痛。愈合过程:

3-4周痊愈，有浅瘢痕。

【皿度】损伤深度：伤及皮肤全层，甚至累及皮下组织、肌肉和骨临床表现：感觉迟

钝、疼痛消失，皮肤无水疱干燥如皮革样，无弹性。愈合过程：需植皮才能愈合。

3、烧伤严重程度的估计

轻度烧伤：指总面积在9%以下的9%的II度烧伤

中度烧伤：总面积在10%~29%之间，或III度烧伤面积在10%以下。

重度烧伤：总面积在30婷49%,或III度烧伤面积在之间；或烧伤面积不足30%,但

有下列情况之一者：1、全身情况较重或已有休克；2、复合伤；3、中、重度吸入性损伤。

烧伤病人的治疗原则：

【度：减轻疼痛

浅II度：防治感染，减轻疼痛，促进愈合

深II度：防治感染和促进愈合，减少瘢痕形成

HI度：保持焦干燥完整，争取早期有计划切植皮或自溶脱植皮，尽早消灭创面。

一、补液量的计算：

1、国内多数单位的补液公式：

伤后第一个24小时每1%烧伤面积每千克体重胶体液和电解质液1.5ml（小儿2.0巾1）【儿童

1.8ml,婴儿2.0ml］，另加基础水分，一般成人需要量为2000ml,小儿依年龄或体重计算。

补液量=烧伤面积又体重X1.5ml+2000ml基础水分

（基础水分:儿童按水分00ml/Kg；婴儿按100-150ml/Kg）

2、液体的选择

胶体液：

晶体液：

3、补液速度

4、成人烧伤后第二个24小时的补液量=第一个24小时已输入的胶、晶体量的l/2+2000ml

基础水分

急性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭是山多种原因引起的肾功能恶化、代谢产物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱

为主要特征的一组综合征。

急性肾功能衰竭的分类及病因

1、肾前性2、肾性3、肾后性

临床分期：少尿期、多尿期、恢复期

少尿期的临床表现

1、大多数在先驱症状12~24小时候开始出现少尿或无尿。一般持续2,4周。

2^可有厌食、恶心、呕吐、腹泻、头晕、头痛、贫血、出血倾向、呼吸深快，甚至有昏迷、

抽搐。

3、代谢产物蓄积：血尿素氮、肌酎等升高，出现代谢性酸中毒

4、电解质紊乱：高血钾、低血钠。尤其高血钾症，严重时可导致心脏骤停。

5、水平衡失调：水潴留，严重者可导致心功能衰竭、肺水肿、脑水肿。

6、易继发呼吸系统及尿路感染

辅助检查：

血生化分析：血尿素氮和肌酎升高，但氮质血症不能单独作为诊断依据，因为肾功能正常时

消化道大出血患者尿素氮亦可升高。血清肌酊增高，血尿素氮/血肌酊W10是重要的诊断指

标。此外，尿/血尿素＜15（正常尿中尿素200~600mmol/24h,尿/血尿素＞20）,尿/血肌酎

W10也有诊断意义，肾前性氮质血症尿/血肌酊＞40,而急性肾小管坏死则尿/血肌酊20。

治疗原则：

1、积极治疗原发病

2、卧床休息、补充足够营养

3、维持水、电解质及酸碱平衡

4、控制感染

5、透析治疗包括血液透析、血液滤过或腹膜透析

6、促进肾小管上皮细胞再生修复

少尿期的治疗

1、控制饮食：要求摄入蛋白质量要低，每II每千克体重在0.3~0.4g；摄入蛋白质质量要高,

含必须氨基酸。

2、液体总量控制:“宁少勿多，量出为”的原则，出量+500ml=入量/1I

3、纠正酸碱平衡：患者易发生高钾血症，早期常无明显症状。

钙剂的应用：

葡萄糖和胰岛素的应用：

钠溶液的应用：

钠型阳离子交换树脂灌肠：

透析疗法：

4、纠正酸中毒:

5、氮质血症及尿毒症的防治

6、控制感染

肾替代性治疗种类：

1、间歇性血液透析

2、腹膜透析

3、持续性肾替代治疗

糖尿病

血浆胰岛素水平绝对不足，水平低相对不足，正常或增高0.5分

胰岛素释放试验低平曲线胰岛素浓度正常或增高，高峰延后0.5分

三多一少症状明显不明显0.5分

酮症酸中毒易发生不易