猫特异性皮炎的诊断与治疗

猫患特异性皮炎（AD）时表现慢性或经常复发的皮肤瘙痒，表现多种常见的皮肤反应，包括过度梳毛引起脱毛、粟粒状皮炎、头颈部瘙痒/表皮脱落以及嗜酸性肉芽肿综合征（EGC）病变。头部及腹部常常发病，但病变也可见于身体任何部位。01临床表现猫患AD时表现慢性或经常复发的皮肤瘙痒，表现多种常见的皮肤反应，包括过度梳毛引起脱毛、粟粒状皮炎、头颈部瘙痒/表皮脱落以及嗜酸性肉芽肿综合征（EGC）病变。头部及腹部常常发病，但病变也可见于身体任何部位（图1）。图1特应性皮炎可出现在身体的任何部位，本例患猫的病变位于（a）头部及（b）耳郭。皮肤刮片、玻璃胶带试验以及真菌培养均为阴性。考虑到本例猫病变的严重程度以及有脓皮病，采用头孢维星和泼尼松龙10mgq24h×5dPO开始进行治疗。其他皮肤病的症状，如爪部皮炎及复发性外耳炎也可见到。上下呼吸道症状，包括哮喘可能同时出现。临床症状可表现季节性或非季节性的特点。由于临床表现方式的多样，本病的鉴别诊断很多，包括感染（细菌、真菌，包括皮肤真菌病以及病毒性疾病）、其他过敏（跳蚤、食物、接触、蚊虫叮咬性过敏症）、皮外寄生虫（螨形螨病、耳螨、背肛螨等）、肿瘤（包括亲上皮性淋巴瘤、肥大细胞瘤）以及非肿瘤性结节性病变（包括黄瘤、无菌性化脓性肉芽肿）等。精神性脱毛在有些病例中与瘙痒相关的病变类似，但在排除所有与瘙痒（包括AD）有关的病因之后，它仍然是一种排除性诊断。02诊断主要诊断●临床症状及排除方法：AD的诊断是在排除其他瘙痒性疾病、包括其他过敏（跳蚤和食物过敏）、感染和皮外寄生虫后，基于慢性或复发性瘙痒的病史和对治疗的反应进行。●排除试验：依病史、临床特征以及病变的部位，可能需要采用皮肤和/或耳部细胞学、需氧细菌皮肤培养、表面及深部皮肤刮片、毛发检查、被毛整梳、皮肤真菌培养、粪便检查、皮外寄生虫治疗试验、加入或增加跳蚤控制、食物试验以及/或组织病理学检查来排除其他鉴别诊断。●食物试验：重要的是应该注意到，AD和食物过敏在临床上是完全一致的，因此如果猫表现非季节性的临床症状，则必须要排除食物过敏。辅助诊断●毛发检查（显微镜下检查毛干）：可用于记录与过度整梳相关的毛干破损，有助于排除其他引起脱毛的原因。●压片和/或胶带细胞学检查：应用于鉴定继发性细菌或酵母菌过度生长/感染，这种感染可使与AD相关的瘙痒更为复杂。●排除了其他瘙痒性疾病之后，对免疫介导性治疗的反应，特别是皮质类固醇、环孢霉素和/或免疫治疗，也可用于诊断该病。●许多罹患AD的患猫常常具有外周嗜酸性粒细胞增多症，但并不经常出现或对本病没有特异性病征性的意义。诊断注意事项●依采样部位的病变程度，组织病理学变化不同。病变常为相对非特异性，包括完整的、破损/溃疡或结痂、增厚的表皮，表面有血管周到间质性的、混合的真皮性炎性渗出物（淋巴细胞、肥大细胞、嗜酸性粒细胞、组织细胞）。组织病理学检查也可能会发现结节状到弥散性的肉芽肿性炎症，皮肤泛红（被嗜酸性粒细胞包围的胶原）和/或嗜酸性粒细胞性皮炎或脂膜炎。●必须要强调的是，皮内和血清过敏试验并不能作为AD的诊断检查，因为正常健康的猫也可出现阳性反应，罹患AD的猫也可能不表现阳性反应。03治疗主要疗法应进行皮内（IDAT）和/或血清过敏试验以期望能够鉴定引发本病的过敏原，指导并制定特定过敏原的免疫治疗（ASIT）方案。多数关于ASIT的建议及其改善患猫的机制，从对犬的研究和传闻而推出来的。ASIT为能够特异性为患猫的过敏原敏感性量身打造的唯一治疗方法，在大多数情况下被认为是安全有效的。应根据猫的病史选择过敏原进行ASIT。可选用的免疫治疗包括皮下注射及舌下过敏性滴液，但没有标准化程序。开始通常采用频繁皮下注射的方法（每天或隔天），之后依处方医生的意见及患猫的反应，每1～4周1次。舌下过敏原滴液可每天1～2次，长期用药。免疫治疗虽然在开始治疗后的前几个月内会有临床改善，但建议治疗一整年直到完全起效。此外，在启动ASIT时也需要采用见效快的治疗，但对ASIT效果的影响尚不清楚。ASIT通常对罕见的严重反应能够耐受良好，可能会出现轻微的注射部位反应、瘙痒恶化以及过敏，因此建议患猫在每次用药后监测30min。如果免疫治疗能够在管理患猫的临床症状上获得成功，则建议终身继续治疗。辅助治疗●对继发性细菌和/或酵母菌感染，应采用适当的局部和/或全身抗菌药物治疗。●跳蚤侵袭和发生跳蚤过敏反应时可引起由AD导致的瘙痒加剧。在许多地区，建议全年进行跳蚤预防。●规避环境性过敏原在大多数情况下通常被认为是不可能的、不切合实际的和/或是无效的。●皮质激素在管理猫的AD时非常有效，特别是对于季节性发生的疾病。无论采用何种针对潜在AD的治疗方法，皮质激素对解决EGC病变是必不可少的。虽然猫似乎比犬对甾体激素的耐受性更好，但也可出现不良反应，且随着时间效果降低（快速耐受）。通常不建议采用可注射的甾体激素类药物，特别是由于不能根据患猫的反应调整药物剂量，以及很有可能发生的更严重的不良反应，口服泼尼松龙［1～2mg/（kg·d）］、甲基泼尼松龙［（1～2mg/（kg·d）］、地塞米松［0.1～0.2mg/（kg·d）］及氟羟泼尼松龙［0.1～0.2mg/（kg·d）］为通常选用的治疗方法（图2）。图2病变明显改善或康复，但建议逐步替换长期的甾体激素治疗。如果患猫在尝试其他诊断/治疗之后仍依赖于甾体激素，且泼尼松龙以抗炎剂量治疗能成功长期防止复发，则可能诊断为AD。●环孢霉素（cyclosporine）可用于治疗猫的AD。由于环孢霉素的改良型或微乳化型，吸收更好因此推荐使用。●必需脂肪酸（EFA）在轻度病例中作为辅助治疗具有一定效果；由于各种原因需要进行保守疗法时也可采用。EFAs的剂型及剂量范围有各种形式，通常耐受良好，在评估其疗效前应至少用药4～6周。●抗组胺药物对于轻度病例也有一定效果。建议剂量（参见下表·猫常用抗组胺药物及剂量）基本上是道听途说。抗组胺药物必须要以建议剂量恒定给药，以达到最佳效果。建议每种抗组胺药物应该至少用药14d后再评估其效果。重要的是，应该注意最为有效的抗组胺药物因猫而异。药物口服剂量氯苯那敏（扑尔敏）2～4mg/只q12～24h阿米替林0.5～1.0mgq12h5～10mg/只q12～24h西替利嗪1mg/kg或5mg/只q24h羟嗪5～10mg/只q8～12h苯海拉明2.2mg/kgq12h2～4mg/只q8～12h氯马斯汀0.68mg/只q12h赛庚啶2mg/只q12h非索非那定10mg/只q12h●奥拉替尼为一种目前只批准用于与特应性皮炎有关的瘙痒犬的药物，为一种janus激酶抑制剂，可阻止多种对引起瘙痒极为重要的细胞因子的作用。报道的猫处方外用药的剂量为0.4～0.6mg/kgq12h，治疗14d；之后q24h再治疗14d。在小样本研究中不到50%的猫采用这种剂量治疗之后症状有改善，没有发现临床上明显的不良反应。建议进行基础的全血细胞计数（CBC）、化学分析及尿液分析。如果采用大剂量治疗，建议定期监测（每2～4周）CBC；治疗注意事项●考虑到猫的舔毛习性、可能发生的不良反应（特别是皮肤上的不良反应）以及本病典型的多病灶性质，不常使用局部甾体激素治疗。●通常每天使用甾体激素治疗，一直到瘙痒得到良好控制，之后逐渐将剂量降低到最低的有效剂量/范围，隔天用药（理想条件下每周两次，用地塞米松及氟羟泼尼松龙，或除了氢化可的松外的局部甾体激素治疗），特别是长期用药治疗时。●皮质类固醇在猫中可能引起的不良反应包括多尿、多饮、增重、糖尿病、充血性心力衰竭、尿路感染、皮肤不良反应（萎缩、脆皮综合征）以及医源性肾上腺皮质功能亢进。●如果要长期使用皮质类固醇，建议每6～12个月进行CBC、化学分析及尿液分析（±尿液培养）以监测不良反应。也应告知猫主，细微的行为变化（如藏匿）可能是因恶化的心脏疾病/心衰所致。●环孢霉素的剂量在开始时为7mg/（kg·d），通常需要数周的时间才能减轻瘙痒，一旦瘙痒得到控制，应试着将剂量缓慢降低到最低有效剂量及用药频率。胃肠道的不良反应（呕吐、腹泻及食欲降低）可见于治疗的早期，但通常为短暂性的。建议在治疗之前以及治疗4～12周时监测CBC及化学分析以监测不良反应。如果长期使用，建议每6～12个月进行CBC、化学分析及尿液分析（±尿液培养）。●采用环孢霉素治疗的猫在治疗前最好为FeLV/FIV阴性。据报道，一只接受环孢霉素治疗的猫发生了致死性弓形虫病。采用环孢霉素治疗之前监测弓形虫效价对鉴定血清学阴性的猫极为重要，如果在治疗期间变为血清学阳性，则可发生严重的、甚至致死性的