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派出医院受授医院姓名性别年龄政治面貌专业专业技术职称执业证书编号派出时间结束时间具体支援任务支农期间思想及业务工作总结受援单位考核意见签名(单位公章)同级卫生行政部门考核意见签名(单位公章)上级卫生行政部门考核意见签名(单位公章)省级卫生行政部门意见签名(单位公章)备注

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