脑瘤科内讲课

脑瘤科内讲课指南新增内容毛细胞型星形胶质瘤胚胎发育不良性神经上皮瘤（DNET）节细胞瘤节细胞胶质瘤WHOⅡ级胶质瘤（如弥漫性星形胶质瘤、少突胶质瘤和室管膜瘤等）WHOⅢ级、Ⅳ级中的脑胶质瘤病、髓母细胞瘤和幕上神经外胚叶瘤等

第2页,共96页，2024年2月25日，星期天胶质瘤流行现状胶质瘤——最常见的原发性颅内肿瘤；近30年来，原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增，年增长率约为1.2%，在老年人种尤为明显；根据CBTRUS统计，恶性胶质瘤约占原发性恶性脑肿瘤的70%，年发病率约为5/100,000，每年新发病例超过14,000例，65岁以上人群中发病率明显增高。CBTRUS，美国脑肿瘤注册中心第3页,共96页，2024年2月25日，星期天胶质瘤病理及分级病理类型

星形细胞起源肿瘤少突胶质细胞起源的肿瘤室管膜细胞起源的肿瘤星形细胞-少突胶质细胞混合性起源的肿瘤

WHOⅠ~Ⅳ级

Ⅲ、Ⅳ级为恶性胶质瘤，占所有胶质瘤的77.5%。第4页,共96页，2024年2月25日，星期天胶质瘤发病机制尚不明了已确定的两个危险因素暴露于高剂量电离辐射与罕见综合症相关的高外显率基因遗传突变恶性胶质瘤发病机制研究的热点等位基因的杂合性缺失及基因的遗传性变异DNA错配修复细胞信号通路紊乱（如EGFR及PDGF通路）PI3K/Akt/PTEN、Ras和P53/RB1通路基因突变肿瘤干细胞等

第5页,共96页，2024年2月25日，星期天临床表现：颅内压增高及神经功能缺失的症状及体征。

影像学检查：主要依靠CT及MRI（一些新的MRI序列，如DTI、DWI、PWI、MRS、fMRI有助于提高诊断水平及判断预后）；PET、SPECT有助于鉴别肿瘤复发与放射性坏死。病理学诊断：形态观察仍然是病理诊断的基础；分子生物学标记物有助于确定分子亚型、个体化治疗及临床预后判断。胶质瘤诊断第6页,共96页，2024年2月25日，星期天MRI平扫加增强检查

临床意义：可鉴别胶质瘤与部分非肿瘤病变；明确胶质瘤侵犯范围，帮助肿瘤立体定向活检区域选择，有利于手术切除和预后评估。

主要推荐CT检查

磁共振弥散加权成像和弥散张量成像（DWI和DTI）

磁共振波谱成像（MRS）

磁共振灌注成像（PWI）

BOLD-fMRI

PET或SPECT检查

7第7页,共96页，2024年2月25日，星期天不同胶质瘤的MRI平扫及增强扫描结果

胶质瘤类型MRI平扫MRI增强毛细胞型星形细胞瘤肿瘤实性部分呈T1WI稍低信号、T2WI稍高信号；囊性部分呈T1WI低信号、T2WI及水抑制T2WI均为高信号。肿瘤实性部分呈明显不均匀强化；囊性部分无强化或延迟强化。毛细胞粘液型星形细胞瘤通常边界清楚，囊变少见，呈T1WI稍低信号或等信号、T2WI高信号。明显均匀强化。多形性黄色星形细胞瘤实性部分呈T1WI稍低信号、T2WI稍高信号；囊性部分呈T1WI低信号、T2WI高信号，水抑制T2WI呈低信号。实性部分及壁结节呈明显强化；囊性部分无强化，肿瘤邻近脑膜常可受累并明显强化，约70%可呈现“硬膜尾征”。星形细胞瘤WHOII级肿瘤呈边界不清的均匀信号肿块，有时甚至呈弥漫性浸润分布的异常信号，而无具体肿块，也可既有肿块又有弥漫性异常信号；T1WI稍低信号或等信号，T2WI稍高信号；囊变呈T1WI低信号、T2WI高信号。通常无增强或仅有轻微不均匀增强。室管膜瘤肿瘤信号欠均匀，呈T1WI等或稍低信号、T2WI稍高信号，囊变呈T1WI低信号、T2WI高信号，钙化在梯度回波T2WI呈明显不均匀低信号。呈中等度不均匀强化。少突胶质细胞瘤WHOII级肿瘤信号常不均匀，实性肿瘤部分呈T1WI稍低信号、T2WI稍高信号，钙化在梯度回波T2WI呈明显不均匀低信号。约50%的肿瘤呈不均匀强化。8第8页,共96页，2024年2月25日，星期天不同胶质瘤的MRI平扫及增强扫描结果

胶质瘤类型MRI平扫MRI增强血管中心型胶质瘤边界清楚，呈T1WI稍低信号、T2WI稍高信号，并可见肿瘤延伸至邻近侧脑室旁。无强化。胚胎发育不良型神经上皮瘤肿瘤肿瘤呈T1WI稍低信号、T2WI稍高信号，肿瘤内常可见“小泡征”，呈多发T1WI低信号、T2WI高信号。通常无强化或轻微强化。节细胞胶质瘤囊实性节细胞胶质瘤表现为囊性病灶内见实性壁结节，囊性成分呈T1WI低信号、T2WI高信号，水抑制T2WI多为低信号，实性节细胞胶质瘤表现为T1WI稍低信号、T2WI稍高信号。可呈现不同程度强化。中央神经细胞瘤实性部分呈T1WI等信号、T2WI稍高信号，囊变呈T1WI低信号、T2WI高信号，钙化呈T2WI低信号，梯度回波序列T2WI呈明显低信号呈中等度至明显强化。高级别胶质瘤通常为混杂信号病灶，T1WI为等信号或低信号，T2WI为不均匀高信号，肿瘤常沿白质纤维束扩散。呈结节状或不规则环状强化。肿瘤血管生成明显。胶质瘤病多无强化或轻微斑块样强化。髓母细胞瘤T1WI多为较均匀的低信号、T2WI为等信号或略高信号，边缘清晰，可有小部分囊变。大多数为明显均匀的强化，少数呈中等强化。PNETT1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，或T1WI、T2WI均呈混杂信号强度。可见肿瘤沿脑脊液扩散。不均一强化、不规则“印戒”样强化，偶见沿室管膜播散。9第9页,共96页，2024年2月25日，星期天2007年第四版《WHO中枢神经系统

肿瘤分类》蓝皮书2007年第四版《WHO中枢神经系统肿瘤分类》蓝皮书是世界各国对中枢神经系统肿瘤进行诊断和分类的重要依据（I级证据）严格按照2007年第四版《WHO中枢神经系统肿瘤分类》蓝皮书，对胶质瘤进行病理诊断和分级（强烈推荐）

10第10页,共96页，2024年2月25日，星期天胶质纤维酸性蛋白（GFAP）：表达于向星形胶质细胞分化特征的胶质瘤以及60%～70%的少突胶质细胞瘤（I级证据）；异柠檬酸脱氢酶1（IDH1）：80%以上的低级别胶质瘤（如星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤和混合性少突星形细胞瘤以及继发性胶质母细胞瘤）存在IDH1基因第132位点杂合突变（I级证据）；Ki-67：判断肿瘤预后的重要参考指标之一（I级证据）；染色体1p/19q杂合性缺失（1p/19qLOH）：少突胶质细胞瘤的分子遗传学特征（I级证据）。胶质瘤的分子生物学标记11第11页,共96页，2024年2月25日，星期天胶质瘤的分子生物学标记少突胶质细胞特异性核转录因子（Olig2）：主要表达于少突胶质细胞核；上皮膜抗原（EMA）：分布于正常上皮细胞膜及上皮或间皮来源的肿瘤，如室管膜肿瘤；p53蛋白：在星形细胞起源的胶质瘤或继发性胶质母细胞瘤中，TP53基因突变率达65%以上（II级证据）；表皮生长因子受体vIII（EGFRvIII）：采用特异性EGFRvIII单抗检测高级别胶质瘤，作为靶向治疗的突破口，已应用于临床（III级证据）。O6－甲基鸟嘌呤－DNA－甲基转移酶（MGMT）：胶质母细胞瘤检测MGMT。可预测患者预后。神经元特异核蛋白（NeuN）：主要用于胶质神经元肿瘤及神经细胞瘤的诊断及鉴别诊断。

KIAA1549-BRAF融合基因：毛细胞型星形细胞瘤的该基因检出率约为60%~80%。髓母细胞瘤的分子亚型根据信号转导通路相关的分子生物学标记，将髓母细胞瘤分成若干种分子亚型，如Wnt型、Shh型和非Wnt/Shh型。这种分类对于临床制定更优化的治疗方案及准确判断预后有重要意义（II级证据），但还有待于临床病理大样本量的进一步验证。

12第12页,共96页，2024年2月25日，星期天7项是胶质瘤分级的基本原则，已被广大神经病理医师所接受（I级证据）：瘤细胞密度瘤细胞的多形性或非典型性，包括低分化和未分化成分瘤细胞核的高度异形性或非典型性，出现多核和巨核具有高度的核分裂活性血管内皮细胞增生（出现肾小球样血管增生）坏死（假栅状坏死）增殖指数升高胶质瘤分级13第13页,共96页，2024年2月25日，星期天胶质瘤病理诊断的操作流程

胶质瘤病理诊断操作流程图

14第14页,共96页，2024年2月25日，星期天采用以手术切除为主，结合放疗、化疗等疗法的综合疗法

手术治疗：缓解临床症状，延长生存期，获得足够标本以明确病理学诊断和分子水平研究；主张安全、最大范围地切除肿瘤。放疗：杀灭或抑制残余的瘤细胞，延长生存期；分割外放射治疗已成为恶性胶质瘤的标准疗法；优化局部放疗方案是治疗的焦点。

化疗：采用单药化疗或多种化疗药物联合应用的方案；治疗焦点是预知恶性胶质瘤对化疗药的反应性、降低化疗抗性。胶质瘤治疗第15页,共96页，2024年2月25日，星期天尽管神经影像学及胶质瘤的治疗均取得了一定进展，但胶质瘤的预后远不能使人满意；GBM预后差的主要原因：高复发率及化疗抗性；明确的预后相关因素：肿瘤的组织病理学特点、患者年龄和一般身体状况等。胶质瘤患者预后第16页,共96页，2024年2月25日，星期天胶质瘤的治疗需多学科合作，采取个体化综合治疗，遵循循证医学证据（尽可能基于Ⅰ级证据），优化和规范治疗方案。治疗目的：达到最大治疗效益，尽可能地延长患者无进展生存期，提高生存质量。患者的生存质量是最需优先考虑的因素，是临床决策的基础。

第17页,共96页，2024年2月25日，星期天

胶质瘤的手术治疗第18页,共96页，2024年2月25日，星期天安全前提下最大限度切除肿瘤降低肿瘤细胞负荷，以利于辅助放化疗明确组织病理学诊断筛选化疗药物降低颅内压缓解或改善神经功能障碍手术目的第19页,共96页，2024年2月25日，星期天肿瘤级别年龄术前神经功能状况肿瘤切除程度病灶部位及数量初发或复发

手术预后相关因素

第20页,共96页，2024年2月25日，星期天最大范围安全切除肿瘤适用于：局限于脑叶的原发性高级别胶质瘤（WHOIII~IV）和低级别胶质瘤（WHOII）推荐采用显微神经外科技术，以最小程度的组织和神经功能损伤获得最大程度的肿瘤切除，并明确组织病理学诊断。手术策略第21页,共96页，2024年2月25日，星期天肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向（或导航下）穿刺活检适用于优势半球弥漫浸润性生长者病灶侵及双侧半球者老年患者（>65岁）术前神经功能状况较差者（KPS<70）脑内深部或脑干部位的恶性脑胶质瘤和脑胶质瘤病肿瘤部分切除术较单纯活检术更具生存优势。手术策略第22页,共96页，2024年2月25日，星期天活检开颅手术活检：适用于位置浅表或接近功能区皮质的病灶；立体定向（或导航下）活检：适用于位置更加深在的病灶。手术策略第23页,共96页，2024年2月25日，星期天手术后早期（<72h）复查MRI

：采用术前及术后影像学检查的容积定量分析为标准，评估胶质瘤切除范围。高级别恶性胶质瘤的MRI的T1WI增强扫描是目前公认的影像学诊断“金标准”；低级别恶性胶质瘤宜采用MRI的T2WI或FLAIR序列影像。术后切除程度评估在不具备复查MRI条件的单位，于术后早期（<72h）复查CT

第24页,共96页，2024年2月25日，星期天影像导引外科新技术有助于实现最大范围安全切除恶性脑胶质瘤手术辅助新技术常规神经导航功能神经导航术中神经电生理监测技术术中MRI实时影像神经导航采用荧光引导显微手术、术中B超影像实时定位、术前及术中DTI来明确肿瘤与周围神经束的空间解剖关系；采用术前及术中BOLD-fMRI来判断肿瘤与功能皮层的关系。

第25页,共96页，2024年2月25日，星期天胶质瘤首选治疗策略：手术切除。基本原则：最大范围安全切除肿瘤。即在最大程度保存正常神经功能的前提下，最大范围手术切除肿瘤病灶（强烈推荐）。不能安全全切肿瘤者，可酌情采用肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向（或导航下）穿刺活检术，以明确肿瘤的组织病理学诊断（推荐）。第26页,共96页，2024年2月25日，星期天高级别胶质瘤的放疗第27页,共96页，2024年2月25日，星期天术后放疗对生存有益术后放疗可延长恶性胶质瘤患者的生存时间研究生存时间（月）第28页,共96页，2024年2月25日，星期天常规分割的X线外照射术后早期放疗可有效提高恶性胶质瘤的疗效；采用3D-CRT或IMRT技术推高放疗剂量在临床尚未显示一致的优势。目前常用的放疗总剂量为54~60Gy，分割30~33次；多数研究表明，常规放疗总剂量大于60Gy，尚未显现益处；采用近距离放疗增加剂量并无获益；分割方式的改变对生存率无影响。第29页,共96页，2024年2月25日，星期天

局部放疗：对于恶性胶质瘤患者，局部照射和全脑照射的治疗结果无显著差异（I级证据）。最初的临床靶区（CTV1）是否需要包全瘤周的水肿区？

RTOG推荐：CTV1需包括瘤周水肿区外2cm区域，给予46Gy；缩野的CTV2需在GTV外扩2cm，推量至60Gy。欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）推荐的CTV设定并不强调一定要包全所有瘤周水肿区。靶区的确定第30页,共96页，2024年2月25日，星期天局部照射与全脑照射疗效相当2003年一项前瞻性随机对照试验证实，对于恶性胶质瘤患者，局部照射和全脑照射的治疗结果无显著性差异（I级证据）PhillipsC,etal.RadiotherapyandOncology.2003;68:23-26.总生存曲线第31页,共96页，2024年2月25日，星期天CTV1过大并不能减少射野边缘或野外复发率，反而会增加脑受照体积美国M.D.Anderson医院：CTV1为GTV外扩2cm，并不刻意包全瘤周水肿区，照射剂量为50Gy；而缩野的CTV则仅包括GTV外0.5cm，给予10Gy；结果：局部失败方式与RTOG设定方法相似，但明显减少了脑组织的照射体积。

意大利Sant’Andrea医院：CTV1为GTV外扩2cm，若CTV1体积大于250cm3，则CTV1照射至50Gy后缩野至GTV外1cm（CTV2）推量至60Gy，其结果与M.D.Anderson医院一致——已被欧洲几个多中心随机研究所采纳。靶区的确定第32页,共96页，2024年2月25日，星期天放疗和替莫唑胺（TMZ）同步应用替莫唑胺（TMZ）75mg/m2同步放化疗，并随后行6个周期的TMZ辅助化疗；MGMT启动子甲基化者获益更多。GBMAA、AO和AOA

AA：治疗策略上可推荐STUPP方案（参照GBM）。AO、AOA：应根据患者具体情况，采用个体化治疗策略，治疗选择包括术后单纯放疗，放疗结合TMZ同步和（或）辅助化疗等。

第33页,共96页，2024年2月25日，星期天定义：恶性胶质瘤患者放疗后，特别是联合TMZ治疗后，常常很快出现原有增强病灶体积变大，甚或出现新的增强病变，由于这一表现在影像上酷似肿瘤进展，故称之为假性进展。临床特征：多见于治疗结束后2~3个月内，多无临床症状和体征，多数病变即使不予治疗也可缩小或保持稳定；MGMT低表达者中的发生率明显高于MGMT高表达者；TMZ联合放疗后假性进展发生率高于单纯放疗。

假性进展第34页,共96页，2024年2月25日，星期天鉴别：带氨基酸示踪剂如11C-蛋氨酸、18F-乙基酪氨酸的PET有助于鉴别假性进展和肿瘤进展，动态观察MRI的变化，是目前最好的建议。

处理TMZ联合放疗后出现早期无体征和临床症状的影像学进展性病变，原则上应继续替莫唑胺辅助化疗。如出现明显临床症状，或增强病灶短期快速增大，则应对症治疗并考虑手术干预。假性进展第35页,共96页，2024年2月25日，星期天放疗时机：HGG包括胶质母细胞瘤、间变星形细胞瘤、间变少突细胞瘤、间变少突星形细胞瘤，术后应尽早开始放疗。靶区和剂量：

GTV：为MRIT1增强图像显示的术后残留肿瘤和（或）术腔。CTV1：为GTV外扩2cm，剂量46~50Gy。CTV2：为GTV外扩1cm，剂量10~14Gy。放/化疗联合：

强烈推荐替莫唑胺（TMZ）75mg/m2同步放化疗，并随后行6个周期的TMZ辅助化疗。主要推荐第36页,共96页，2024年2月25日，星期天大脑胶质瘤病第37页,共96页，2024年2月25日，星期天前言少见的原发脑恶性肿瘤；2007年WHO将其归类于神经上皮组织肿瘤中的星形细胞肿瘤；诊断标准：一种弥漫性胶质瘤，生长方式为广泛浸润中枢神经系统的一大片区域，累及至少3个脑叶，通常双侧大脑半球和（或）深部脑灰质受累，经常蔓延至脑干、小脑、甚至脊髓；绝大部分呈星形细胞表型，少数为少枝胶质细胞瘤和混合性少枝星形细胞瘤。通常为侵袭性肿瘤，绝大部分的生物学行为相当于WHOIII级。GC的标准治疗并未确定，目前治疗主要依赖于放疗和/或化疗。第38页,共96页，2024年2月25日，星期天肿瘤局部照射，剂量50~60GY；或全脑照射，剂量40~45GY。GTV：为MRIFLAIR/T2加权像上的异常信号区域。CTV：为MRIFLAIR/T2加权像上的异常信号区域+外放2~3cm。主要推荐第39页,共96页，2024年2月25日，星期天低级别胶质瘤（LGG）第40页,共96页，2024年2月25日，星期天前言根据其细胞的类型及不典型性分为WHOI和II级；WHOI级的病理类型主要为毛细胞性星形细胞瘤，常见于儿童，小脑为好发部位，预后最好；WHOII级的病理类型主要包括弥漫性星形细胞瘤、少突-星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤，成人多见，预后因病理类型不同而变化较大；手术是治疗LGG的重要手段；术后放疗介入的最佳时机和远期放射性神经毒性的风险一直存在争议。目前通常的做法是根据患者预后风险性高低来制订治疗策略。第41页,共96页，2024年2月25日，星期天独立的预后不良影响因素：年龄≥40岁、星形细胞瘤、肿瘤最大径≥6cm、肿瘤跨中线和术前神经功能缺损。

分组：以上述因素建立预后危险性评分系统，按分数高低分为低危组和高危组。染色体臂1p和19q杂合性缺失（LOH）也是少突来源的LGG患者预后较好的独立预后因素。

临床预后因素第42页,共96页，2024年2月25日，星期天放疗是否会明显增加远期神经毒性——迄今为止尚无统一的意见。远期神经毒性主要表现为认知能力障碍和脑组织局灶性坏死。脑坏死被认为与放疗剂量有关，但使用LGG标准剂量治疗后很少发生；临床上很难区分患者的认知能力障碍是由放疗因素还是其他因素、或是多种因素综合作用的结果。

远期放射性神经毒性第43页,共96页，2024年2月25日，星期天放疗时机：对肿瘤完全切除者：若预后因素属低危者可定期观察；若预后因素属高危者应予早期放疗。对术后有肿瘤残留者：早期放疗。靶区和剂量：GTV：MRIFLAIR/T2加权像上的异常信号区域。CTV：GTV或/和术腔边缘外扩1~2cm。

主要推荐LGG放疗的总剂量为45~54Gy，分次剂量为1.8~2.0Gy。第44页,共96页，2024年2月25日，星期天室管膜瘤第45页,共96页，2024年2月25日，星期天前言根据2007WHO分类，室管膜肿瘤分为室管膜瘤（WHOII级）、间变性（恶性）室管膜瘤（WHOIII级）、黏液乳头状室管膜瘤（WHOI级）与室管膜下室管膜瘤（WHOI级）4个类型；手术是首选治疗方法，手术切除程度是明确的预后因素，完全切除的预后明显优于次全切除和其他治疗方式。放疗是术后辅助治疗的最重要手段，通常采用局部放疗。对于复发或年幼不宜行放疗的患者，化疗可作为辅助治疗，但是其生存益处尚不清楚。第46页,共96页，2024年2月25日，星期天放疗时机和方式：对肿瘤完全切除者：早期局部放疗或观察。部分切除或为间变性室管膜瘤：术后需放疗。如脊髓MRI和CFS脱落细胞检查均阴性，应行肿瘤局部照射；如上述检查有一项阳性，应全脑全脊髓照射（CSI）。预防性CSI无显著获益。主要推荐第47页,共96页，2024年2月25日，星期天靶区和剂量：使用术前和术后影像来确定局部靶区，通常使用MRI的T1增强像或T2/FLAIR像。GTV：术前肿瘤侵犯的解剖区域和术后MRI信号异常区域。CTV：GTV外扩1~2cm。颅内肿瘤局部剂量54~59.4Gy，全脑全脊髓剂量30~36Gy，脊髓肿瘤局部剂量45Gy，分次剂量均为1.8~2Gy。主要推荐第48页,共96页，2024年2月25日，星期天髓母细胞瘤第49页,共96页，2024年2月25日，星期天前言中枢神经系统恶性程度最高的神经上皮性肿瘤之一；髓母细胞瘤的分期：目前的分期系统需综合分析脑脊液和增强或不增强的全脑全脊髓MRI；风险分期：一般风险组：①年龄＞3岁；②术后肿瘤残留＜1.5cm2，肿瘤局限在后颅凹而无远处转移；③蛛网膜下腔无播散，无中枢外血源性转移（M0）；三者同时具备。高风险组：①年龄≤3岁；②术后肿瘤残留：≥1.5cm2

；③任何肿瘤远处播散和转移的证据；三者具其一即为高风险。治疗：包括手术、全脑全脊髓放射治疗和化疗；术后放射治疗是髓母细胞瘤重要的治疗手段。第50页,共96页，2024年2月25日，星期天方式和方法：建议术后24~72h做脑增强MRI，术后2~3周做脊髓增强MRI，脑积液细胞学检查应在术后2周以后。全脑全脊髓照射（CS）+后颅凹加量照射（PF），照射分割剂量1.8Gy/次。

一般风险组：CS36Gy，PF加量至54~56Gy；或CS23.4Gy，PF加量至54~56Gy，联合化疗。高风险组：CS36Gy，PF加量至54~56Gy，联合化疗。应用三维适形或调强放射治疗技术照射。主要推荐第51页,共96页，2024年2月25日，星期天靶区的确定：全脑照射野+全脊髓照射野；后颅窝区肿瘤应整个后颅窝加量照射；或推荐一般风险患者仅瘤床加量照射联合化疗。主要推荐放/化疗的联合：高风险患者：联合放化疗；一般风险患者：减量放疗应联合化疗。建议3岁以下幼儿，化疗占重要地位。第52页,共96页，2024年2月25日，星期天高级别胶质瘤的化疗第53页,共96页，2024年2月25日，星期天化疗前在保留脑功能的前提下，尽量减轻肿瘤负荷；术后尽早开始化疗，并可与放疗同步进行化疗；联合化疗；剂量密度原则（充分化疗原则）；合理的化疗疗程，并注意保护患者的免疫力；根据病理诊断和分子标记物检查结果，指导药物选择；注意化疗药物与抗癫痫药物之间的相互影响；对于癫痫患者，应对其抗肿瘤药物的剂量进行调整。化疗的基本原则第54页,共96页，2024年2月25日，星期天新诊断GBM

替莫唑胺（TMZ）同步放疗联合TMZ辅助化疗放疗同步口服TMZ75mg/m2，共42天。放疗结束后4周，辅助TMZ治疗，起始剂量150mg/m2，连续5天，28天为1个疗程。若耐受良好，第二疗程TMZ可增量至200mg/m2。辅助TMZ化疗6个疗程。根据中国实际国情，可使用ACNU（或其它烷化类药物BCNU、CCNU）联合VM26方案：ACNU（或其它烷化类药物BCNU、CCNU）90mg/m2，D1，VM-2660mg/m2，D1-3，4~6周1周期，4~6个疗程。主要推荐第55页,共96页，2024年2月25日，星期天新诊断的间变性胶质瘤

放疗联合TMZ（同GBM）或应用亚硝脲类化疗药物；PCV方案（洛莫司汀+甲基苄肼+长春新碱）；亚硝脲类化疗方案，如ACNU方案。有条件的单位尽快开展MGMT启动子的甲基化PCR检查-对于间变性少突胶质细胞瘤和间变性少突-星形细胞瘤，伴染色体1p19q联合缺失的病人不但对化疗敏感，而且生存期也明显延长。主要推荐第56页,共96页，2024年2月25日，星期天低级别胶质瘤的化疗第57页,共96页，2024年2月25日，星期天主要推荐对于全切者：无高危因素的可以观察；有高危因素的建议放疗或化疗。对于残留者：放疗或化疗。

有条件的单位对低级别胶质瘤的患者进行1p19q缺失的检测，若联合缺失者可以先化疗；

TMZ作为低级别胶质瘤辅助治疗的首选化疗药物。第58页,共96页，2024年2月25日，星期天儿童胶质瘤的化疗第59页,共96页，2024年2月25日，星期天PCV（长春新碱、CCNU和泼尼松龙）为儿童高级别胶质瘤的化疗方案（II级证据）；尚没有证据支持TMZ单药可提高儿童高级别胶质瘤和脑干胶质瘤的总体疗效。TMZ+沙利度胺方案对脑干胶质瘤安全且有效（IV级证据）。儿童高级别胶质瘤和脑干胶质瘤的化疗第60页,共96页，2024年2月25日，星期天术后进行化疗，尤其是对不能接受放疗的婴幼儿患者；长春新碱+卡铂对术后进展者有良好疗效（IV级证据）；6-硫鸟嘌呤+丙卡巴肼+洛莫司汀+长春新碱（TPCV方案）对术后残留（未行放疗）的控制发挥作用（II级证据）；低剂量顺铂+依托泊苷可作为有效治疗方案（IV级证据）；TMZ有效，尤其是对于已放化疗过的患者（III级证据）。

儿童低级别胶质瘤的化疗第61页,共96页，2024年2月25日，星期天髓母细胞瘤的化疗

第62页,共96页，2024年2月25日，星期天定义：1．年龄>3岁；2．术后肿瘤残留<1.5cm3，肿瘤局限在后颅凹而无远处转移；3.蛛网膜下腔无播散，无中枢外血源性转移（M0）及蛛网膜下腔转移者。术后进行化疗，但不能替代放疗；常用化疗药物：洛莫司汀、长春新碱、丙卡巴肼、顺铂、卡铂和VP16；化疗方案：放疗后4~6周给予6个疗程标准化疗；全身系统性大剂量化疗可有效提高生存率，特别是与放疗结合治疗时，能明显降低肿瘤复发率，改善患者预后。放疗前后进行夹心法化疗。一般风险组儿童髓母细胞瘤不推荐第63页,共96页，2024年2月25日，星期天定义：年龄≤3岁、术后肿瘤残留≥1.5cm3、有肿瘤远处播散和转移的证据（M1-4）的患者。所有有转移的髓母细胞瘤均归为高风险组。化疗疗效尚不理想，没有证据支持夹心法化疗能提高总体疗效；泼尼松+CCNU+长春新碱，卡铂/VP16等化疗方案可用于高风险髓母细胞瘤患儿。

高风险组儿童髓母细胞瘤第64页,共96页，2024年2月25日，星期天成人和婴幼儿髓母细胞瘤成人髓母细胞瘤术后进行化疗，夹心法化疗能够提高总体治疗效果。<3岁婴幼儿髓母细胞瘤术后单独给予化疗，大剂量冲击化疗可延缓或避免婴幼儿术后放疗；对于手术全切且无转移的婴幼儿患者，单纯大剂量化疗可替代放疗并获得满意疗效。第65页,共96页，2024年2月25日，星期天室管膜瘤的化疗第66页,共96页，2024年2月25日，星期天主要推荐治疗原则为手术切除+放射治疗对于无中枢神经播散的室管膜瘤，术后只针对瘤床行局部放疗；对于经MRI或CSF证实有脊髓转移的患者，应行全脑全脊髓放疗；全脑全脊髓放疗+PCV联合化疗（洛莫司汀+长春新碱+泼尼松龙）较单独全脑全脊髓放疗并未获得生存获益（II级证据）对于初发的恶性间变性室管膜瘤，化疗，而在复发时可考虑化疗；化疗在成人初发室管膜瘤辅助治疗中的作用报道不一，缺乏临床RCT研究的明确结论。不推荐第67页,共96页，2024年2月25日，星期天复发的治疗和随访第68页,共96页，2024年2月25日，星期天年龄全身状态病史肿瘤大小肿瘤位置预后因素：MGMT甲基化状态（胶质母细胞瘤和间变星形细胞瘤）1p/19q位点状态（少突胶质细胞瘤）患者先前所接受治疗的种类和数量须与联合放化疗引发的“假性进展”相鉴别复发恶性胶质瘤治疗需考虑的因素

第69页,共96页，2024年2月25日，星期天复发肿瘤出现明显占位效应且一般状态良好的患者首先考虑手术治疗，同时与其他治疗手段结合使用；初始治疗未采用替莫唑胺联合放化疗的患者标准化的替莫唑胺联合放化疗及辅助化疗方案（Stupp方案）；初始Stupp方案治疗均失败者临床试验性治疗：剂量-强度替莫唑胺疗法、靶向分子抑制剂疗法、

抗血管生成疗法、基因疗法、免疫疗法和脑内注射靶向免疫毒素等；

对于不适合进行临床试验或无条件、途径接受临床试验治疗的患者贝伐单抗单药或联合另外第二种药物（如依立替康）进行治疗。复发恶性胶质瘤治疗的基本原则第70页,共96页，2024年2月25日，星期天已接受放射治疗但病情仍有进展的间变型少突胶质细胞瘤患者选择应用替莫唑胺或者PCV化疗方案；对少突细胞肿瘤患者进行治疗之前应明确1p/19q位点的缺失情况。卡氯芥为首选化疗方案。

骨髓储备功能差或对化疗耐受性差的患者选择高精度放射治疗（如立体定向放射外科治疗）或贝伐单抗单药治疗。复发恶性胶质瘤治疗的基本原则不推荐第71页,共96页，2024年2月25日，星期天前期未进行标准化替莫唑胺联合放化疗方案的患者应用替莫唑胺联合放化疗加6~12个周期的辅助替莫唑胺化疗；治疗前如有条件，检查肿瘤的MGMT甲基化状态以了解预后情况。先期应用标准替莫唑胺治疗但病程仍有进展的患者替莫唑胺剂量增强方案

加入临床试验性治疗：靶向分子抑制剂疗法、抗血管生成疗法、基因疗法、免疫疗法和脑内注射靶向免疫毒素等；复发胶质母细胞瘤的化学治疗第72页,共96页，2024年2月25日，星期天替莫唑胺剂量密度法的无进展生存率较高替莫唑胺剂量密度方案（7dayon/7dayoff）

治疗复发GBM的疗效第73页,共96页，2024年2月25日，星期天时间（月）无进展生存率（%）早期延长再激发中位（95%CI）3.6个月（1.4~5.9）1.8个月（1.7~1.9）3.7个月（1.1~7.4）替莫唑胺剂量密度方案（继续TMZ50mg/m2/d治疗长达1年或至出现进展）治疗复发GBM的疗效替莫唑胺剂量密度法的无进展生存率较高第74页,共96页，2024年2月25日，星期天替莫唑胺剂量密度方案失败的患者可应用贝伐单抗单药（患者骨髓储备功能不良）或者联合应用依立替康（患者骨髓储备功能良好）

根据患者情况，还可应用其他一线治疗方案（如PCV方案）还可应用二线、三线化学疗法，如基于铂类药物的方案等（应注意：铂类药物单独使用疗效有限）复发胶质母细胞瘤的化学治疗第75页,共96页，2024年2月25日，星期天复发间变性胶质瘤的化学治疗复发的间变星型细胞瘤和复发间变少突胶质细胞瘤化学治疗与复发胶质母细胞瘤相同；在治疗前推荐检测胶质瘤1p/19q缺失状态。第76页,共96页，2024年2月25日，星期天复发高级别胶质瘤抗血管治疗VEGF为靶标的分子靶向药物——贝伐单抗用于复发高级别胶质瘤的治疗。2004年获FDA批准上市，用于一线治疗晚期结直肠癌；研究证实，贝伐单抗单药或与其他药物（替莫唑胺、卡铂等）联合对复发高级别胶质瘤有一定临床效果；尚需更多的研究结果以明确最佳的治疗剂量及模式。第77页,共96页，2024年2月25日，星期天低危患儿经系统治疗后5年复发率为20%，高危患儿则超过50%；复发治疗在很大程度上受既往放化疗的限制首次治疗未行放疗者：手术（限于局部复发）+放疗（年龄<3岁者不推荐放疗）+化疗，放疗（低剂量，同步长春新碱）结束后选择环磷酰胺、顺铂、塞替派、长春新碱、Etoposide等多元化疗；首次治疗已接受全脑脊髓放疗者：再次放疗需慎重。大剂量化疗联合自体干细胞：效果尚不明确。

小儿髓母细胞瘤复发的治疗第78页,共96页，2024年2月25日，星期天小儿室管膜瘤复发的治疗首次治疗后复发率达43%~72%；应注意脊髓播散的可能；复发肿瘤手术再次切除可显著延长患者生存期并改善预后；再次手术后若条件允许，推荐放射治疗；替莫唑胺对儿童复发室管膜瘤效果不显著；复发病例目前最有效的化疗药物为：顺铂和Etoposide。

第79页,共96页，2024年2月25日，星期天小儿星形细胞瘤复发的治疗占儿童原发脑肿瘤的50%，其中低级别星形细胞瘤占大多数；低级别肿瘤复发者可选择顺铂+Etoposide；III~Ⅳ级肿瘤较少见，预后较差，关于化疗对其复发疗效的研究尚少；大剂量化疗联合自体干细胞对复发后肿瘤的疗效尚不确定。第80页,共96页，2024年2月25日，星期天随访的定义和目的定义：特指常规抗肿瘤治疗结束后对患者进行临床随访和影像学复查；目的：评估肿瘤的控制情况监测由肿瘤引起或治疗相关性的病征变化为病人及家属提供精神心理方面的医学支持指导病人的功能康复改善病人的生存质量

第81页,共96页，2024年2月25日，星期天随访的内容临床基本情况复查：全身情况、认知和精神心理状况、神经系统体征及体格检查、必要的辅助检查以及影像学复查；评估肿瘤的控制情况首选MRI平扫[T1、T2（Flair）、DWI]及T1增强扫描，除非有禁忌。第82页,共96页，2024年2月25日，星期天随访的内容多领域专家参与，包括神经外科学、放疗和化疗、神经病学、影像学、精神心理学、护理学与康复治疗学等；采用MRS、灌注MRI、PET/CT可辅助区别放射性坏死与肿瘤进展；

监测并处理由肿瘤引起或治疗相关的病征：控制瘤周水肿中类固醇激素的使用、减量与停用、类固醇激素的副作用，抗癫痫药物的选择、减量与停药时机、放疗和化疗的近期及远期副反应；

采用国际通用的评定手段、量表与技术来评估病人意识、精神心理和认知状态、神经功能障碍及生存质量。

第83页,共96页，2024年2月25日，星期天随访的时间和间隔目前无高级别证据来确定随访的时间及间隔。常规随访间隔：高级别星形细胞瘤为1~3个月；低级别星形细胞瘤为3~6个月。

成人低级别幕上星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤每3~6个月随访1次，持续5年；以后每年至少随访1次间变性星形细胞瘤、胶质母细胞瘤放疗后2~6周应随访1次，以后每1~3个月随访1次，持续2~3年，再以后随访间隔可适当延长第84页,共96页，2024年2月25日，星期天