重症监护室CRRT应用

重症监护室CRRT应用2015.8.5CRRT概念连续肾脏替代疗法（continuousrenalreplacementtheraphy），采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。近年来，随着新的CRRT理念的形成，CRRT已从单纯的肾脏替代治疗发展为多器官功能的支持，从而提出以持续性血液净化(continuousbloodpurification,CBP)的命名更为合适。常见临床应用：肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。第2页,共44页，2024年2月25日，星期天2015.8.5CRRT特点CRRT是连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式其特点：1、血流动力学稳定2、溶质清除率高3、清除炎性介质4、提供充分的营养支持第3页,共44页，2024年2月25日，星期天2015.8.5CRRT不足与血液透析（IHD）相比：1、需要连续抗凝；2、间断性治疗会降低疗效；3、滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质；4、采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利；5、能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南；6、费用较高；7、可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等

第4页,共44页，2024年2月25日，星期天CRRT原理

1.弥散2.对流3.吸附2015.8.5第5页,共44页，2024年2月25日，星期天2015.8.5弥散溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域第6页,共44页，2024年2月25日，星期天2015.8.5对流溶质隨水流移动,“溶剂拖移”，与超滤连在一起第7页,共44页，2024年2月25日，星期天血液透析hemodialysis（HD）

血液透析是利用弥散作用，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质弥散到血液中，从而清除体内的有害物质（主要是中小分子物质），补充体内所需物质的治疗过程。第8页,共44页，2024年2月25日，星期天第9页,共44页，2024年2月25日，星期天血液滤过hemofiltration（HF）

血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流方式清除水与溶质，血液通过滤过器时，大部分体内水份、电解质、中大分子物质通过膜被去除，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的作用。第10页,共44页，2024年2月25日，星期天BloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSRepl.Solution第11页,共44页，2024年2月25日，星期天血液透析滤过Hemodiafiltration（HDF）

为弥散清除（血液透析）和对流清除（血液滤过）二者的结合。滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注。第12页,共44页，2024年2月25日，星期天Repl.SolutionDialysateSolutionBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSHIGHCONCLOWCONC第13页,共44页，2024年2月25日，星期天2015.8.5连续性血液滤过连续性血液透析

连续性血液透析滤过缓慢连续性超滤

CA(V)VHCA(V)VHDCA(V)HDFA(V)SCUF清除溶质清除溶质清除溶质和液体清除液体对流主要弥散+少量对流弥散+对流对流CRRT常用模式及原理、目的分子量大小代表物质清除机制小分子溶质（MW<300）

尿素氮、肌苷、氨基酸弥散、对流中分子溶质（MW500～5000）VitB12、万古霉素对流小分子蛋白（MW5000～50000）炎性介质对流、吸附大分子蛋白（MW>50000）白蛋白

对流第14页,共44页，2024年2月25日，星期天2015.8.5吸附通过正负电荷的相互作用或范德华和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物(如补体/炎症介质、内毒素等)。第15页,共44页，2024年2月25日，星期天血液灌洗

血液直接接触由半透膜包着的吸附物，使得有毒物质被吸收。毒素一旦被吸附，半透膜即可阻止毒素释出。用于血液灌洗的吸附物有含活性碳、离子及非离子交换树脂等。它较血液透析更有效的清除脂溶性有毒物质。第16页,共44页，2024年2月25日，星期天血浆置换血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分后，弃血浆，再将细胞与等量的置换液一起返回患者体内。第17页,共44页，2024年2月25日，星期天2015.8.5CRRT血管通路的建立重症患者CRRT的血液透析疗程短得多，因此静脉通路一般选择中心静脉置管而不是动静脉瘘，可选股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉首选股静脉置管，1、压迫止血效果好，血肿发生率低2、导管相关性感染的发生率低3、穿刺方便、技术要求低4、可为ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉第18页,共44页，2024年2月25日，星期天2015.8.5CRRT置换液及透析液的配置原则1、无致热原2、电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标作个体化调节3、HCO3-可自由通过滤器而丢失，故需补充。缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或枸橼酸盐4、置换液或透析液的渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方第19页,共44页，2024年2月25日，星期天2015.8.5置换液配制首选用碳酸氢盐配方注意点：1、HCO3-易分解，随时用随时配2、钙离子和碳酸根离子易发生结晶，故钙溶液不可加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通路输注第20页,共44页，2024年2月25日，星期天2015.8.5置换液配方A液：生理盐水3000ml灭菌注射用水750ml5%葡萄糖250ml5%氯化钙150ml或10%葡萄糖酸钙30ml25%硫酸镁3.2ml10%氯化钾10mlB液：5%碳酸氢钠250ml，静脉注入第21页,共44页，2024年2月25日，星期天2015.8.5前置换优点：减少滤器凝血，滤器寿命较长缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%置换液滤过液第22页,共44页，2024年2月25日，星期天2015.8.5后置换优点：无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高缺点：易发生凝血，堵塞滤器第23页,共44页，2024年2月25日，星期天2015.8.5CRRT抗凝全身抗凝无出血风险的重症患者行CRRT时局部抗凝对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24h内曾发生出血者在接受RRT治疗时，应首先考虑无抗凝剂方法无相关技术和条件时第24页,共44页，2024年2月25日，星期天2015.8.5抗凝剂——肝素全身抗凝方案：一般首次负荷剂量2000～5000IU静注，维持剂量500-2000IU/h；或负荷剂量25～30IU/kg静注，然后以5～10IU/（kg·h）的速度持续静脉输注需每4～6h监测APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍第25页,共44页，2024年2月25日，星期天2015.8.5抗凝剂——肝素局部抗凝肝素局部抗凝，一般以1000～1666IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按1mg:100IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白监测APTT：体外：滤器后需>=60S体内：动脉端肝素泵前：<=45S肝素/鱼精蛋白调整速度±20%第26页,共44页，2024年2月25日，星期天2015.8.5其他抗凝剂低分子量肝素：常用于全身抗凝。缺点：半衰期长，鱼精蛋白不能充分中和，监测手段较复杂枸橼酸钠：常用于局部抗凝时，需无钙、无碱、低钠置换液，在血液回流到体内前加入钙离子,钙浓度保持在0.25～0.4mmol/L。高出血风险患者CRRT可采用枸橼酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。第27页,共44页，2024年2月25日，星期天2015.8.5CRRT参数设置面板第28页,共44页，2024年2月25日，星期天2015.8.5参数设置血流速度：50-450ml/min，常用180ml/min置换液流量：0-10000ml/h，常用2000ml/h透析液流量：0-8000ml/h，常用2000ml/h脱水量或超滤量：根据患者水负荷调整，水负荷过重可加大脱水量；反之，脱水患者可减少脱水量，同时加大静脉补液量。第29页,共44页，2024年2月25日，星期天2015.8.5输入压：典型动脉压力是-50至-150（-250至50）；滤器压：100至250（-50至500）回输压：50至150（-50至350）第30页,共44页，2024年2月25日，星期天跨膜压（TMP）=（滤器压+回输压）/2—废液压；跨膜压--中空纤维膜两侧压力差TMP应为0-300mmHg，400以上停止治疗或更换配套滤器下降压（△P）=滤器压—回输压；△P应为0-150mmHg，200以上应考虑停止治疗或更换配套△P已达到250mmHg并不能有效降低时，请不要把配套内血液回输病人，以免把凝血块输进病人体内引起可能的血栓塞第31页,共44页，2024年2月25日，星期天CRRT常见报警1.压力报警 动脉压静脉压其他压力报警 TMP△P第32页,共44页，2024年2月25日，星期天CRRT常见报警空气报警血液中有微量气泡血液中有气泡重量报警 置换液袋已空等错误的重量变化第33页,共44页，2024年2月25日，星期天动脉压≤-350mmHg

原因 处理动脉管道夹住或扭结 手动解决问题，继续动脉导管内凝血 停机，冲洗配套导管在静脉内位置偏移 固定导管病人身体移动 恢复，寻找舒适的体位血液流速过快感受器失灵调整POD低血压调整血流速、补充血容量动脉压力呈极端负压状态第34页,共44页，2024年2月25日，星期天静脉压≥350mmHg确认静脉管道未夹住或扭结 静脉导管内凝血导管在静脉内位置偏移病人身体移动血液流速过快感受器失灵

静脉压力呈极端正压状态第35页,共44页，2024年2月25日，星期天TMP报警处理方法：减低置换液流速减低病人每小时脱水量增加血流速增加抗凝剂用量第36页,共44页，2024年2月25日，星期天△P过高处理150~200mmHg 偏高200mmHg以上 考虑更换配套原因：管道夹住或扭结，传感器失灵，漏气处理方法：降低血流速（但仍>100ml/min）无有效降低,应在15min内更换配套或停止治疗第37页,共44页，2024年2月25日，星期天滤器阻塞判断标准

滤器凝血TMP达到或超过450mmHg△P达到或超过+250mmHg第38页,共44页，2024年2月25日，星期天空气报警：AIRINBLOOD

原因：预冲不充分接口不