麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护

麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护液体治疗的基本思路BasicConsiderayion体液平衡体液失衡疾病因素手术因素

液体治疗：祛因治本第2页,共62页，2024年2月25日，星期天第一节麻醉手术期间病人的容量治疗

术前补液根据原发病所致的水、电解质紊乱而定。两种病人第3页,共62页，2024年2月25日，星期天围术期液体治疗应该选择哪类液体？第4页,共62页，2024年2月25日，星期天一、麻醉期间的液体选择晶体液：低渗、等渗、高渗。根据症状、治疗需要选择相应晶体。胶体液→天然胶体（白蛋白）↘人工合成（糖苷、明胶、羟乙基淀粉）适应：(1)血容量严重不足补充治疗。

(2)麻醉期间增加血容量液体治疗。

(3)严重低蛋白或大量蛋白丢失补充治疗。第5页,共62页，2024年2月25日，星期天液体种类e.g.0.9%NaCIRinger`slactate胶体液WholebloodPRBCFFPPlasmaproteins天然胶体GelatinDextranHES晶体液血制品Albumin人工胶体第6页,共62页，2024年2月25日，星期天葡萄糖(自由水)将水加入血管内间隙扩充总体水分

–

无容量效应细胞外液血管间隙第7页,共62页，2024年2月25日，星期天等张晶体液将晶体液加入血管内间隙部分扩充血管内和血管外间隙细胞外液血管间隙细胞外液血管间隙ktkt

250ml.min-1Svensenetal,BrJAnaesth,1999第8页,共62页，2024年2月25日，星期天高张溶液将高张溶液加入到血管内间隙扩充血管内间隙减少细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙细胞外液第9页,共62页，2024年2月25日，星期天高张液血容量200%

c-

t=25细胞外液-100%500ml=1000ml血浆容量第10页,共62页，2024年2月25日，星期天晶体液血容量

20%

c-

t=25细胞外液80%500ml=100ml血浆容量第11页,共62页，2024年2月25日，星期天晶体液真实溶液跨半透膜自由分布血浆扩容<输入的容量快速排除体外扩充细胞外液:扩充血浆

4:1扩容作用时间有限

(±90min)第12页,共62页，2024年2月25日，星期天晶体液的特点：

优点：

1)补充组织间液；

2)增加尿量；

3)费用低廉；

缺点：1)改善血流动力学效果短暂；2)外周水肿（蛋白稀释）3)肺水肿（蛋白稀释及肺动脉嵌压升高）

第13页,共62页，2024年2月25日，星期天临床常用晶体液的成分及渗透压溶液名称Na(mmol/L)K(mmol/L)Glu

渗透压(mOsm/L)pH其他生理盐水154002866.0乳酸林格氏液1304.002736.5乳酸盐=285%葡萄糖溶液005077.84.5勃脉力A1405232947.4醋酸根=27第14页,共62页，2024年2月25日，星期天血浆容量治疗中要求包括胶体液的主要论点：为了避免病人水中毒为了改善心输出量和全身血流量为了改善微循环和血液—组织交换为了改善临床效果治疗质量？患病率？死亡率？第15页,共62页，2024年2月25日，星期天等张胶体液将等张胶体液加入到血管内间隙主要扩充血管内间隙细胞外液血管间隙血管间隙细胞外液第16页,共62页，2024年2月25日，星期天等张胶体液

(假设无毛细血管渗漏)血浆容量100%

c-

t=25细胞外液0%500ml=500+ml血浆容量第17页,共62页，2024年2月25日，星期天胶体液的特点优点：1)扩容效果好；2)扩容维持时间长；3)很少引起外周组织水肿；缺点：1)影响凝血功能；2)降低肾小球滤过压；3)肺水肿（肺毛细血管渗漏）；4)费用高；第18页,共62页，2024年2月25日，星期天第19页,共62页，2024年2月25日，星期天

理想胶体液的特点组织中无蓄积血浆中无蓄积不影响止血功能不影响免疫系统功能无传染性无抗原性无致敏原不引起促炎反应无毒性，致畸性与致突变性对诊断试验无影响与其他药物相容性好耐受性好消除完全第20页,共62页，2024年2月25日，星期天

临床常用的胶体液：

5%白蛋白鲜冻血浆（FFP）羟乙基淀粉（HES）右旋糖苷40/70

明胶制剂如血定安、血脉素等第21页,共62页，2024年2月25日，星期天5%血浆蛋白（SPPS）1)含85%白蛋白和15%球蛋白2)补充血容量（烧伤、挤压综合征、腹膜炎）3)治疗低蛋白血症第22页,共62页，2024年2月25日，星期天

鲜冻血浆（FFP）

1)含有血浆蛋白及除血小板外的所有凝血因子

2)用于急需补充血容量又需补充凝血因子的病人第23页,共62页，2024年2月25日，星期天

葡聚糖（右旋糖苷）

1)高分子多糖，是不同分子量葡萄糖聚合而成的多相混合物

2)补充血容量

3)可通过包裹血小板和红血球，抑制血小板Ⅷ因子抗原造成血液的粘滞性和血小板粘滞性降低

4)限量1000ml第24页,共62页，2024年2月25日，星期天血定安Gelofusine4%琥珀明胶钠154mmol/L氯125mmol/LpH7.4半衰期4小时，24小时经肾排出62%第25页,共62页，2024年2月25日，星期天血代Haemaccel500ml含血脉素17.5克钠72.5mmol钾2.55mmol钙3.13mmol氯72.5mmol半衰期4-6小时明胶分子量28000—35000道尔顿峰值容量效力70%维持时间1-2小时第26页,共62页，2024年2月25日，星期天新型HES130/0.4(万汶）的理化特点万汶是当今羟乙基淀粉的最新产品。通过改良的药理特性及α淀粉酶降解特性，使其对血液流变学与止血功能的副面影响明显减少。主要理化特性：浓度6%平均分子量130,000D取代级0.4第27页,共62页，2024年2月25日，星期天以传统羟乙基淀粉比较，1)能快速排泄的小分子更少；2)体内平均分子量在肾阈值以上；3)过大分子更少；万汶的临床治疗优势：1)快速的初始容量效力；2)峰值血浆容量效力为100%,平台期4-6h；3)相应临床容量效应持续6h以上；4)快速经肾脏清除；5)重复给药无蓄积；6)组织蓄积少；第28页,共62页，2024年2月25日，星期天

多方面研究结果证明，任何情况下单一种液体治疗方案都不是最合理的，胶体液过量会因容量过大可导致心衰及肾功能障碍；同样，单一晶体液的（乳酸林格氏液）复苏治疗可引发组织水肿，增加术后恶心发生率和加重术后疼痛等多种后遗症。

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TongJ.GanM.DDurham,NorthCarolina第29页,共62页，2024年2月25日，星期天液体治疗的基本概念临床液体治疗应该基于每个病人的特殊需要当增加血容量成为当务之急时，在大多数情况下胶体液应该作为首选对于需要纠正血管外液体失衡时则需要晶体液第30页,共62页，2024年2月25日，星期天液体治疗不当引发的病理生理改变代谢性酸中毒诱因：过量输入高氯成分液体（LR液）病理生理改变：损伤末端脏器的组织灌流和细胞功能；增加初尿形成时间，对肾脏血流和肾小球滤过率产生负面影响；增加肺动脉压；损伤胃肠道动力和组织灌注，增加术后胃肠道不适及呕吐发生率；最大危害在于因认识不足，易将其与其他病症混淆而延误治疗。第31页,共62页，2024年2月25日，星期天液体治疗不当引发的病理生理改变

对免疫功能的影响：创伤和手术可使免疫系统激活，是诱发细胞损伤和复苏后器官功能低下的原因之一。研究证明，不同种类液体对免疫系统可产生不同影响。

1)等渗晶体液中LR的诱发免疫激活作用最强，而高渗盐水的作用最弱。

2)胶体液中，右旋糖酐（Dextran)和HES可引发嗜中性粒细胞活化及细胞水平损伤。

3)与高渗盐水和血浆相比较，LR和HES更易诱发急性肺损伤。

4)

目前，尚未发现血浆和白蛋白有免疫激活作用。第32页,共62页，2024年2月25日，星期天液体治疗不当引发的病理生理改变

对凝血功能的影响：

研究结果表明，不恰当的输注人工合成胶体液均会损伤凝血功能，造成血小板功能低下和增加出血。白蛋白液是目前对凝血功能产生负面影响最小的胶体液。第33页,共62页，2024年2月25日，星期天

对凝血功能的影响：

右旋糖酐(Dextran)1)降低VIIIR:Ag和VIIIR:Rco水平；

2)减少黏附到血小板膜受体蛋白GPIb

和GPIIb/IIIa上的数量，降低血小板的聚合作用。

动物明胶产品(Gelatin)

对凝血功能产生的负面影响最小。

第34页,共62页，2024年2月25日，星期天

对凝血功能的影响：

羟已基淀粉（贺斯、HES）对凝血功能的影响，主要与浓度、平均分子量、取代级和C2:C6上的氢氧根乙烯化的比例有关。浓度：低浓度=3%;中浓度=6%;高浓度=10%平均分子量：低分子量=70KD;中分子量=130-260KD;高分子量=>450KD取代级：指每mol糖中的剩余羟已基淀粉。低=0.4;中=0.5;高=0.62-0.7

目前市场上的贺斯产品主要包括：6%(450/0.7),6%-10%(200/0.5)以及刚上市不久的新产品万汶（6%(130/0.4)。第35页,共62页，2024年2月25日，星期天

对凝血功能的影响：总结大量文献报道，分子量大、取代级高的贺斯产品对凝血功能的负面影响大于中等分子量和取代级的产品（如200/0.5)。万汶通过降低平均分子量和取代级（130/0.4)，大大改善了贺斯产品对凝血功能的负面影响，提高了临床应用的安全性。第36页,共62页，2024年2月25日，星期天

体液平衡的基础

体液

60%

细胞内液细胞外液

40%20%

细胞间液血浆

15%5%第37页,共62页，2024年2月25日，星期天正常状态下体液的分布

体液

男性占体重

60%

女性占体重

50%

细胞内液

占体重

40%

细胞外液

占体重

20%

血管内液

5%

组织间液

15%

功能性细胞外液

18%

非功能性细胞外液和第三间隙第38页,共62页，2024年2月25日，星期天体液内电解质及渗透压

细胞内液:K+Mg++

有机磷酸根蛋白质细胞外液：Na+Cl-HCO3-

蛋白质

细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们的渗透压相等.

细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压的改变将引起液体细胞内外的移动.第39页,共62页，2024年2月25日，星期天体液内电解质及渗透压

组织间液和血管内液的离子组成相同，但血浆中蛋白质浓度明显高于组织间隙。

血浆

组织间液

晶体渗透压

（Kpa）

724 723.3

胶体渗透压（Kpa）

3.1 0.53

总渗透压

（Kpa）

727.1 723.8第40页,共62页，2024年2月25日，星期天体液内电解质及渗透压

血浆胶体渗透压虽然在血浆总渗透压中占比例很少，但对维持体液在血管内外分布、维持血管内容量起着举足轻重的作用。第41页,共62页，2024年2月25日，星期天血浆与组织间液的渗透平衡取决于：

毛细血管壁两侧的静水压 胶体渗透压 毛细血管通透性第42页,共62页，2024年2月25日，星期天V=kf[(Pcap

–PISF)–(

P

–

ISF)]

V:静滤出量

kf：毛细血管通透系数

Pcap：毛细血管静水压

PISF：组织间液静水压

P：血浆胶体渗透压

ISF：组织间液胶体渗透压正常时

PISF

和

ISF数值很小，可省略不计第43页,共62页，2024年2月25日，星期天因此

V=kf[Pcap–

P]

正常时，毛细血管动脉端静水压（Pcap

）4.5Kpa而血浆胶体渗透压

（

P）

3.3Kpa

结果为正值，表明水分由毛细血管内流向组织间液第44页,共62页，2024年2月25日，星期天正常时毛细血管静脉端的静水压(Pcap)1.3Kpa±，胶体渗透压

（

P）

3.3Kpa

前述结果为负值，表明水分由组织间液向毛细血管返流.

任何病理改变导致

kf、Pcap、

P

变化都可影响血管内和组织间隙间体液的分布和流动第45页,共62页，2024年2月25日，星期天

二、围术期体液的改变

1.禁食水:根据术前禁食时间来估算.

人体每日生理需要量

体重液体容量(ml/kg)输入速度（ml/kg/h)第一个1０kg

100

4第二个1０kg

50

2以后每个1０kg20-251第46页,共62页，2024年2月25日，星期天2.非正常体液丢失3.体液再分布4.不显性失液第47页,共62页，2024年2月25日，星期天围术期生理病理需要量1.每日正常基础生理需要量；2.术前禁食液体缺少量；3.术前病人非正常体液丢失；4.体液再分布。第48页,共62页，2024年2月25日，星期天不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失液

组织创伤程度额外体液需要量（ml/kg)

小手术中手术大手术0-22-44-8第49页,共62页，2024年2月25日，星期天三、围术期的液体治疗（一）围术期生理病理需要量从禁食→手术结束例：７０kg，禁食８小时，麻醉手术时间４小时，中等创伤，围术期生理病理需要量（４×１０﹢２×１０﹢１×５０）ml/h×(8﹢4)=1320ml。额外体液需要量７０kg×４ml/kg＝２８０ml。１３２０＋２８０＝１６００ml，故围术期生理病理需要量的液体补充量１６００ml。补充液选晶体液，儿童葡萄糖输入速度２－５mg/kg/min。第50页,共62页，2024年2月25日，星期天（二）麻醉手术期间失血和血管扩张补充量失血：（１）红细胞（２）凝血因子（３）血容量１．任务之一：维持机体组织氧供危重手术病人维持Hb100g/L(或Hct30%)以上，ASAⅠ～Ⅱ级病人维持Hb７0g/L以上。机体摄取比率（ER)=VO2/DO2，高摄取率器官，则低氧贮备。

第51页,共62页，2024年2月25日，星期天机体对贫血的代偿：（１）CO增加。（２）不同器官血流再分布。（３）增加某些组织血管床摄取率。（４）血红蛋白与氧能力的调节。第52页,共62页，2024年2月25日，星期天等容血液稀释→体循环阻力（SVR）↓→心每搏输出量(SV)↑→CO↑。血液的氧运输能力Hct３０％达高峰。输血时机Hb60～70g/L(或Hct18～21%)，在心肌缺血、冠状血管疾病患者，应在Hb100g/L，Hct30%以上。失血量的判断：称重法失血量＞2000～2500ml时多采用全血。浓缩红细胞补充量（PRBC）=（Hct预计值×55×体重-Hct实际观察值×55×体重）/0.6第53页,共62页，2024年2月25日，星期天大量输血（MBT）：24小时内输入一倍或以上全身血容量；3小时内输入50%全身血容量；需要输血＞150

ml/min。大量输血导致凝血功能异常的原因：（1）稀释性凝血异常。（2）DIC。（3）低温。（4）严重酸中毒。（5）红细胞比容明显下降。大量输血病人处理：（1）维持Hb80g/L以上。（2）维持正常血容量。（3）维持正常凝血功能。第54页,共62页，2024年2月25日，星期天2.任务之二：维持机体凝血功能。临床补充方法：输注FFP，浓缩PLT，冷沉淀。输注FFP适应症：（1）缺乏凝血因子病人的补充治疗。（2）华法令抗凝病人逆转的替代治疗。输注浓缩PLT适应症：PLT减少或功能异常。止血药：去氨加压素、纤溶亢进抑制剂、重组活化凝血因子Ⅶ。第55页,共62页，2024年2月25日，星期天3.任务之三：维持