心境障碍和自杀第8章

心境障碍和自杀第8章1.抑郁症（抑郁发作）的特点2.躁狂症（发作）的特点3.心境障碍的危险因素4、自杀一组以显著而持久的情感高涨或低落为主要特征的精神障碍。躯体社会个人角色卧床天数当前健康状况高血压糖尿病心脏病关节炎肺病无Wellsetal.JAMA1989;262;914-919.抑郁影响更大抑郁影响较小没有差别抑郁与慢性内科疾病对日常生活影响的对比心境障碍药物/酒依赖焦虑障碍01020DSM-IV主要疾病的年患病率患病率(%)Kessleretal.ArchGenPsychiatry1994;51:8-19抑郁症患者就在我们身边心境障碍的分类（CCMD-3）躁狂发作（躁狂障碍）抑郁发作（抑郁障碍）双相障碍持续性心境恶劣障碍病人称浮想连翩，脑子里的思潮不断涌现，言语增多，常滔滔不绝，口若悬河，手舞足蹈，绘声绘色，有的患者诗词歌赋，出口成章或下笔千里，一挥而就，词藻华丽，喜炫耀夸大，爱辩论，强词夺理，甚至声嘶力竭。常有意念飘忽，或音联、意联。他们的思维和观念的转换显得难以约束且速度加快。某住院患者见到另一个患者在一旁伤心落泪，他走上前立即说道“你哭啊哭，哭出一陇湘妃竹，痛苦的背后是幸福，我劝你还是不要哭！”次日清晨，该患者起床在院子里跑步，见到天上一轮红日正在升起，正在驻足观看，忽见一只花猫从脚下经过，于是信口念出一首打油诗“太阳当空照，花儿对我笑。小猫咪咪咪，好象在对我说早上好。本人起得早，天天练长跑，锻炼身体好，要把祖国建设好”。一天，他看见一位工作人员，手上提着一个竹篮，竹篮里面装着几株兰草从病房的过道上经过，他上前拦住这位医生，这位医生试图绕开他走过去，他有迅速地挡在这位医生的面前，并念起了顺口溜“有一男，手提篮，脚踏南山去采兰。又一男，把路拦，你说为难不为难！”一、心境障碍的一般表现心境障碍的不同表现情感时间反复发作抑郁症情感时间情感时间情感时间双相情感障碍双相快速循环反复发作躁狂症（罕见）（一）抑郁症的特点与诊断目前中国的抑郁症患者已经超过2600万，其中有10％-15％的患者最终可能选择自杀，抑郁症患者的自杀率比一般人群要高出20倍。

专家预测，到2020年，精神障碍性疾病(其中抑郁症占大多数)将成为中国第二大杀手。也许有人认为是耸人听闻。但早在10年前，世界卫生组织就预测，抑郁症将成为21世纪人类的主要杀手。一份北京市2003年抑郁障碍流行病学调查显示，北京市抑郁障碍(各种抑郁性疾病)的总患病率为6．87％，现患病率为3．31％。

老文在她56岁的生日晚宴上，做出了一个令全家震惊不已的决定：去精神病院住院治疗。5年来，她饱受多种躯体不适之苦，因心慌、心痛、胃部胀痛、乏力等曾反复在心血管内科、消化内科住院治疗，先后被诊断为心脏神经官能症，胃肠神经官能症。金女士的丈夫在一次甲状腺手术时死于麻醉意外。此后3年中，她以泪洗面，感到无助，没有希望，不想做事，不愿见人，觉得生活失去了意义，她决心告别人世。

2003年，香港著名歌星张国荣昨晚６时４１分从中环文华东方酒店跳楼，经抢救无效，于当晚７时０６分去世。据香港警方对外公布，张国荣在现场留下遗书，表示自己深受感情困扰，无心恋世，属自杀身亡，年仅４６岁。2004年，韩国当红女星李恩珠在位于京畿道的公寓中自缢身亡，年仅25岁。亚伯拉罕·林肯、狄奥多·罗斯福、理查德·尼克松、文生·梵高、文斯顿·丘吉尔、玛丽莲·梦露、瓦尼斯特·海明威、乔治·巴顿，黛安娜王妃……都曾是抑郁症的受害者。

警惕！创造性抑郁！大文豪海明威天才科学家达尔文大画家梵高伟大领袖丘吉尔影视巨星玛丽莲梦露小崔，听说你抑郁了！？抑郁障碍的诊断标准症状标准：8项：（1)抑郁心境（2）兴趣丧失(3）精力下降(4）自我评价低(5）精神运动迟滞或激越(6)自杀观念和行为（7）昼夜节律性变化（8）躯体症状严重标准：严重损害社会功能病程标准：2周排除标准：排除器质性、药物所致抑郁案例：“今天，我带着一个青年学生的纯真与赤诚求教于您。我，一位出身于洞庭湖滨的农家子弟，曾经有过天真烂漫的童年，对未来编织过五彩的花环，而且，也曾从小学发蒙的那一天起，怀着对知识的渴求心理，在知识的百花园里尽情地漫游过。在同龄人中，自己每每以令人羡慕的姿态出现（当然，我对此并没有自我陶醉、自我满足），多年来一直担任班长、学校学生会的主要职务。这时，我对人生的态度是积极进取的。不过，我有一个很大的缺点，就有直爽有余，往往在师友面前直言不讳。一次，我无意中得罪了一位年长的英语老师。之后，这位老师在课堂上三番五次地挖苦我、讽刺我，严重地挫伤了我的自尊心和积极性。从此，在我那理想的世界里，便渐渐地有了一丝阴影。我的生活开始变得懒散、随便，学习也不那么认真了，整日沉默少言，对外界事物也失去了年轻人的敏感与好奇，显得麻木起来。我以这种态度度过了最后一段中学生活。我于去年走进了××师大。由于年轻人对于生活的不太现实的企望，我显得更为消沉，当然，或许还不至于堕落。我生活毫无规律，对学习也似乎无所谓，甚至到现在，尽管我已深知如此下去的危险，但仍然不能自拔。对于自己，我完全丧失了控制能力，整日惶惶然，对某些十分简单的事也显得六神无主。作为一个男性公民，尽管我并不那么狭隘地以为女同胞一定比我们差得多，但对于事业，无论是从心理、生理还是其它诸方面，毕竟男同胞要占优势。我们对事业要有所追求。况且，请您原谅，说得自负一点，我是从尖子生走向消沉的，我还得赶上去啊！我现在处于一种病态心理之中。望您，一位心理学者，能够救救我！不胜感谢。简要概括：三低症状：情绪低落思维迟缓活动减少三无症状：无助、无望、无价值三自症状：自责、自罪、自杀next抑郁的伴随症状——精神症状思维迟缓和行为抑制幻觉妄想——内容与心情协调焦虑注意不集中、记忆下降犹豫不决、强迫观念——约25%-30%疑病症状人格解体——典型的情感解体（二）躁狂症的特点与诊断心境高涨或易激惹；思维奔逸；精神运动性兴奋。临床工作中，根据症状轻重、起病缓急分为轻躁狂和重躁狂，急性躁狂和慢性躁狂。next典型案例1：安娜是个漂亮的女生，而且，还是个很快乐的女生，热情，好动。只是和安娜接触久了的同学与亲戚都发觉她并非一般的热情好动，女生，还是要有点儿矜持的，而她却是常常表现得很离谱……记得那次学校组织的旅行，安娜和几位同学在一个组，一起爬那座山。从出发开始，到山上，安娜一直没有停止说话，说不清为了什么，安娜只觉得一直说话很愉快，但翻来覆去只一个话题，就是出发前一个同学偶然说起的一个笑话。安娜说了一遍又一遍，同学们用奇怪的眼神看她，她依然我行我素。在山上，安娜还是不停地说，她的表情很兴奋，甚至对着蓝天喊了一声：“啊，多么好的太阳呀。”离她不远的地方也有几个一起爬山的同学，都转过身来看她，其中有一个人就说了一句“神经病”。心情陡然变暗的安娜跑过去，指着他们几个，“说谁有病，你们才有病。”并拿起手上的饮料向他们砸去。同学过去把她拉开了，从好心情到坏心情，那种突然转变的落差，让安娜觉得很难受，她低下头来，没有再说话。那一整天的时间，安娜都沉浸在一种莫名的抑郁之中，同学们说的笑话，安娜也提不起兴趣来。

典型案例2：

周小姐最近半个月情绪突然高涨，多晚失眠，并唱歌吵至夜深，邻居忍受不了，最后周小姐给送往医院治理。周小姐五年前首次病发，当时刚上大专，没多久因为失恋而情绪低落了数月，功课也追不上，于是非常绝望，并企图自杀。其后进住精神病医院，逐渐康复过来。出院后，周小姐回校复课，过了一学期已可应付。可是，到了学期考试前，病势又转坏。周小姐没有专心温习，反而四处逛街，购物挥霍，狂签信用卡，又穿得花枝招展，戴着彩色帽子，到处惹来奇异目光。让我一次唱个够！躁狂障碍的诊断标准症状标准：八项严重标准：严重损害社会功能病程标准：1周排除标准：排除器质性、药物所致躁狂（三）心境障碍的流行病学资料据WHO统计，全球约1.2～2.0亿抑郁症患者美国1984年终生患病率4.9％1994年共终生患病率17.1％1996年（WHO）在中国调查有20％的人有抑郁症状（7％的重型抑郁）抑郁障碍所带来的危险因素自杀问题物质依赖问题心血管疾病问题代谢性疾病和内分泌疾病问题恶性肿瘤问题慢性疼痛问题有效生命年缩短问题：伤残调整生命年（DisabilityAdjustedLifeYear，DALY）除计算疾病所造成的过早死亡外，还考虑疾病造成的个体心理社会功能损害而导致的有效生命期的缩短。抑郁障碍所带来的危险因素全球疾病负担中精神疾病的情况15-44岁组中，负担占前10位的疾病有5项为精神疾病：1、抑郁症（10%）2、自杀3、双相情感障碍4、精神分裂症5、酒精及药物依赖抑郁症的处理:经济方面

1990年美国抑郁症的开支

437亿美元直接开支(US$124亿)间接开支(US$313亿)

直接开支占28%,间接开支72%11.GreenbergPEetal.JournalofClinicalPsychiatry1993;54:405-18.抑郁症是全球疾病负担的首位 伤残生命年(YLD)*排序 病名 %1 抑郁症11.9

2 耳聋 4.63 缺铁性贫血 4.54 慢性阻塞性肺病 3.35 酒依赖 3.16 骨关节炎 3.07 精神分裂症 2.8

8 跌伤 2.89 双相情感疾病 2.5

10 哮喘 2.1*（WHO2001年年报）中国的疾病负担(1990-2020)与1990年相比的前5位排序变化序号199020201慢性肺梗塞慢性肺梗塞2抑郁症脑血管病3下呼吸道感染抑郁症及自杀4脑血管病车祸5自杀(伤)冠心病女性约为男性的2倍。

有关心境障碍的危险因素，目前比较一致的看法如下：1、性别女性患病率较男性高

2、社会阶层低社会阶层的人群较多，高社会阶层的人群易患双相情感障碍。3、生活事件4、年龄重症抑郁发病的高峰年龄在女性为15一19岁，男性为25一29岁。5、遗传（四）心境障碍的心理病理机制1、心理动力学观点

心理动力学家认为，抑郁症是童年期的丧失被重新激活所致。早期观点：弗洛伊德自我功能的削弱，Abraham认为是丧失所爱之物后的愤怒和负罪感。当代心理动力学学者对这个早期观点进行了扩展和修正。

2、人本-存在主义观点

人本主义心理学家认为，抑郁病人不能发挥自己的潜能，对自己的生命不负责任。自杀是不真实选择的一个极端，另一个方面是害怕孤独。

3、行为心理学观点（1）消退假说

行为主义者认为，抑郁症是消退的结果。也就是说，一旦某行为得不到强化，人们就停止该行为，便会变得不活动和退缩等，这便是抑郁。

（2）令人反感的社会行为

抑郁症患者不适当的人际交往方式在同人交往时常常引起对方消极的反应。

4、认知观点

（1）习得性无助模型指出与习得性无助一样，抑郁症是对不能逃脱的应激源的反应。Abramson等人提出的“无望理论”认为归因方式和无望在抑郁症中有重要作用。（2）消极的自我图式如果某个人的自我图式倾向于将自我看成为“失落者”，那么他便成为抑郁症的易患者。两种本质的负性认知图式是依赖性和自我指责。（五）心境障碍的治疗走出抑郁笑容一生绽放1、心理动力学疗法

心理动力学传统上着眼于丧失的修复，特别是对丧失物的矛盾情感，现在则更加关注患者的人际关系环境。2、人本-存在主义疗法人本-存在主义认为治疗师也会努力去“接受”患者，通感地倾听他们的诉说，真诚地对待、无条件地关心他们。3、行为疗法行为治疗注重增加强化刺激和改善社交技巧。首先鼓励患者去做一些有趣的事；其次，帮助他们制订活动计划表。患者反复操练，坚持记录自己对这样的“快乐旅行”的反应。行为治疗的另一方面是社交技巧训练，目的在于教会患者一些基本的社会技能，以达到令人满意的人际交往。4、认知疗法

认知疗法注重改变消极的认知，方法包括行为作业和认知再训练。在认知再训练中，首先要识别破坏性思维，然后让患者用较现实的想法代之。5、生物学疗法（1）药物疗法不论心境障碍患者是否接受其他的治疗，急性期药物治疗是主要的。

（2）电痉挛治疗包括传统的电痉挛治疗和改良的无抽搐电痉挛治疗

三、

心境障碍和自杀

2008年9月10日香港艺人张国荣03年4月1日跳楼自杀身亡2009年5月23日清晨，韩国前总统卢武铉自杀死亡

2009年5月23日清晨，韩国前总统卢武铉自杀死亡

2003年8月4日，韩国现代峨山公司董事长郑梦宪于该公司总部跳楼自杀身亡。被蒙骗欠下几百元债务的打工青年吞药自杀

关于自杀现象人类自杀的历史与人类发展的历史同样久远。1974年代WHO调查数字表明，在各种原因的死亡疾病中，位居第五。在中国自杀的绝对人数位居世界第一，全世界大约42%的自杀死亡发生在中国。世界卫生组织决定将2003年9月10日定为第一个“世界预防自杀日”。自杀已经成为人类的一种流行病。目前国内外多采用的分类标准为(1970):1．自杀已遂(completedsuicide,CS):2．自杀未遂(suicideattempt,SA):3．自杀观念(suicideidea,SI):个体通过直接或间接的方式表达自我终止生命的意愿，但是没有采取实现此目的的任何外显行动。自杀观念具有隐蔽性、广泛性和偶然性。2000年全球与暴力有关的死亡种类 人数 率:1/10万%他杀 520,0008.8 31.3自杀 815,000 14.5 49.1因战争死亡 310,000 5.2 18.6合计 1,659,00028.8 100低-中等收入国家1,510,000 32.1 91.1高收入国家 149,000 14.4 8.9有人估计，在心境障碍的人群中自杀的终生危险性约为19%。

（一）自杀的发生率国际新近的流调数据显示：

自杀死亡率超过25/10万的国家和地区有：斯堪的那维亚、瑞士、德国、澳大利亚、东欧国家、日本；自杀死亡率低于10/10万的国家有：西班牙、意大利、荷兰。国际新近的流调数据显示：在经济发达的美国:自杀死亡率较低，为12.5/10万，在死亡原因中居第九位。自杀未遂与自杀死亡之比为20:1。国际新近的流调数据显示：

自杀造成的“后遗症”:按照世界卫生组织的估计，一个人自杀使六个家人和朋友的生活深受影响。据此测算，中国每年大约有一百五十万人承受着自杀死亡所致的严重心理创伤，其中大约有十三点五万名小于十七岁的孩子经历过父亲或母亲死于自杀的悲剧。中国的自杀问题

自杀作为一个社会问题和健康问题已经得到认可大多数的自杀死亡发生在农村地区自杀是15-24年龄组第一位死亡原因两个年龄高峰（15-34和60岁以上），农村老年男性自杀率最高中西方国家自杀状况的主要区别西方国家中国

80%自杀与抑郁症、精神分裂症、酗酒有关男性>女性,城市>农村自杀企图比自杀行为高4-8倍自杀率很高，但抑郁症发病率较低男性<女性,城市<农村较少研究自杀企图中国新近的流调数据显示：

在中国，1999年卫生部报告:自杀死亡率为22.2/10万，其中城市6.5/10万，农村22.89/10万。而且在中国自杀率仍有增高的趋势。北京市心理危机研究与干预中心二00三年九月六日公布的数据显示：在中国，每年至少有二十五万人死于自杀，有两百万人自杀未遂。平均每两分钟就有1人死于自杀，8人自杀未遂。在中国，自杀成为全人口的第五大死因。抑郁症与自杀的关系：抑郁症是精神疾病中自杀率最高的一种。2/3以上的抑郁症病人曾有自杀的观念

10-15%的抑郁症最终自杀死亡70%的自杀者患有抑郁症2/3的抑郁症病人表现有自杀观念10%-15%的抑郁症病人自杀致死（二）自杀的高危人群

单身者，没有小孩的妇女，老年人，抑郁症患者，药物滥用及酒依赖者。

（三）自杀的预测

自杀的预测有时是很困难的，有下列情况者应予以高度关注：(1）诊断为抑郁症(2)直接流露或间接暗示过自杀意念;(3)行为突然反常；（4）反复自杀未遂与自伤行为；（5）有准备自杀的表现，如购置可用于自杀的药品、农药，察看僻静地点等。

10种自杀常见的说法（Shneidman，1989）自杀常见的目的是寻求解脱自杀的常见目标是“一了百了”自杀的常见诱因是难以忍受的心理痛苦自杀的常见诱因是心理需要的挫折自杀的常见情绪是绝望或无助自社的常见认知状态是“进退维谷”自杀的常见知觉状态是“缩窄”自杀的常见行动是愤怒或攻击自杀的常见人际活动是谈论自杀自杀的常见个性是长期被动的应对方式了解自杀的社会内涵英雄观-------“不成功，便成仁”

爱情故事----“化蝶”

解脱痛苦----“AIDS”、癌症

为了面子----青年学生的自杀

精神卫生问题----抑郁症（四）自杀的预防

（1）准确判断自杀危险性。（2）危机干预。（3）其他：增加对自杀高危者的社会支持。

自杀的预测和干预*

自杀的三级预防： 一级预防：消除自杀的原因，预防自伤行为发生。 二级预防：早期发现，早期处理。 三级预防：功能康复，减少后遗症的发生。自杀的预测和干预*

面对自杀我们能做些什么？宣传研究发展社会支持网络扩大社会心理卫生服务提高处理自杀未遂（危机干预）的技巧促进和执行特定的立法

自杀的预测和干预*中国自杀干预及组织发展危机干预和自杀预防全国年会：1992,1994,1996,1998,2001中国心理卫生协会危机干预与自杀预防专业委员会：成立于1994年热线咨询：1987以后在很多城市出现;最早在天津市心理咨询和精神卫生保健：始于80年代后期自杀的预测和干预*

危机的定义

危机是一种认识，当事人认为某一事件或境遇是个人的资源和应付机制所无法解决的困难。除非及时缓解，否则危机会导致情感、认知和行为方面的功能失调。

危：危险（死亡的威胁或危险）

机：机遇（生命的希望或机遇）

危机是危险与机遇并存！自杀的预测和干预*

挫折/危机者的求助过程自我克服家人朋友社会机构专业咨询治疗自杀的预测和干预*

早期发现自杀迹象，对有自杀迹象的人要及时采取干预措施：自杀的预测和干预*

早