老年期精神障碍

老年期精神障碍林萍2017.12.131编辑版ppt概述指凡在老年期可以见到的各类精神疾病的统称，包括在老年期之前就发病而一直持续至老年期的各类精神病。2编辑版ppt老年期精神障碍一、老年人的生理和心理特点二、痴呆阿尔茨海默病（AD）血管性痴呆（VaD）额（颞）性痴呆帕金森病痴呆三、遗忘综合征四、谵妄五、其他心理障碍—抑郁、焦虑、精神分裂症脑器质性综合症3编辑版ppt

一、老年人的生理和心理特点4编辑版ppt老年人的生理和心理特点老年人大脑结构功能改变感觉变化运动功能变化睡眠能力下降认知功能下降…….老年人躯体系统的改变5编辑版ppt6编辑版ppt老年人的生理和心理特点感知觉方面生理性因素对外界刺激反应的敏感度下降（视、听、味、皮肤感觉）病理性因素由于疾病的影响而致，表现为一种或多种感知觉改变，甚至发生严重的感知障碍。7编辑版ppt老年人的生理和心理特点记忆方面生理性：记忆细胞的萎缩影响各种记忆信息的储存。心因性：因感觉不灵活，注意力下降，使刺激记忆的内容减少；重大生活事件加重老年人心理问题，记忆力减退。病理性：记忆力进行性下降。8编辑版ppt老年人的生理和心理特点思维方面生理性：由于感知和记忆力方面的衰退，表现在概括、逻辑、推理、解决问题方面的能力下降，尤其是思维的敏捷度、流畅性、灵活性、独特性、创造性方面下降。病理性：脑萎缩、头部外伤、帕金森症等。9编辑版ppt老年人的生理和心理特点情感和情绪方面生理因素：神经系统不稳定，老年人因生活挫折超过了自己所能承受和适应的限度，而导致情感活动障碍。心理社会：不适应离退休后的生活，生活事件、家庭人际关系改变等。10编辑版ppt老年人的生理和心理特点感知衰退↓视觉、听力、嗅觉、味觉、痛觉、触觉记忆衰退远事记忆良好，对近事记忆不良性格的改变自尊心强、固执、易激动智力变化↓受许多因素影响：如教育水平、某些生活经历、生活和家庭环境等思维能力↓反应缓慢迟钝情绪情感易变而不一定外露行为多疑、依赖、易激动11编辑版ppt老年人的生理和心理特点

自我中心加强喜欢谈论过去的功劳不容易接受新事物对社会的变化疑虑重重固执己见遇事容易急躁愿意自己干，不愿意麻烦别人12编辑版ppt影响老年人心理变化的因素衰老自卑、猜疑、不服老、唠叼、固执体弱多病寻找养生保健之术、怕死、思考如何死离、退休焦虑、被社会抛弃感、价值观崩溃生活方式变化交际活动减少，获取信息能力下降——孤陋寡闻生活事件13编辑版ppt老年期精神障碍一、老年人的生理和心理特点二、痴呆阿尔茨海默病（AD）血管性痴呆（VaD）额（颞）性痴呆帕金森病痴呆三、遗忘综合征四、谵妄五、其他心理障碍—抑郁、焦虑、精神分裂症脑器质性综合症14编辑版ppt

二、痴呆15编辑版ppt痴呆概述痴呆（Dementia）是由脑部疾病所致的综合征，而不是一种疾病或神经病理过程。它通常具有慢性或进行性的特征，可出现多种高级神经功能紊乱，通常多见于老年人群。

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痴呆类型痴呆最为常见的类型阿尔茨海默病（AlzheimerDisease，AD）血管性痴呆（VascularDementia，VD）混合性痴呆少见的类型

路易体痴呆额颞叶痴呆Huntington病17编辑版ppt痴呆的临床症状痴呆综合征的临床表现认知功能（Cognition）障碍、生活能力（ActivitiesofDailyLiving）下降行为和精神症状（BehavioralandPsychologicalSymptomsofDementia，BPSD）18编辑版ppt痴呆的临床症状痴呆类型临床特征阿尔茨海默病记忆缺陷失语失用失认路易体痴呆记忆缺陷注意力波动锥体外系统体征精神病（幻觉）额颞叶痴呆记忆缺陷言语/语言障碍脱抑制口欲增强Huntington病记忆缺陷执行功能障碍舞蹈病19编辑版ppt20编辑版ppt流行病学我国AD的患病率65岁以上患病率约在4~6%随年龄增大而增加，几乎是每增加5岁，患病率就增加一倍21编辑版ppt病因和发病机制AD的神经病理老年斑（senileplaques,SP），中心是β淀粉样蛋白（Aβ）神经元纤维缠结（neurofibrillary,NFT），主要成分是tau蛋白神经元大量的减少AD的神经化学乙酰胆碱（Ach）AD的分子遗传学早老素基因APOE基因22编辑版ppt23编辑版ppt（三）临床表现-早期

一般起病缓慢最早的症状常为近记忆力下降；学习新知识，掌握新技能的能力下降；对自己疾病有自知力，出现心理反应（如焦虑、苦恼、易激惹）；个性变化。24编辑版ppt（三）临床表现-中期近记忆力进一步下降（明显可辨），远记忆力也受损，但瞬时记忆力受损较晚；理解、判断、计算、定向力受损，思维失去条理性、明晰性、思维贫乏、失语；易出现妄想（不系统、片断、不持久）；行为变笨、不守规矩，控制行为力下降。25编辑版ppt（三）临床表现-晚期智能、人格衰败严重；记忆力极差；个人生活料理能力丧失；言语理解与表达严重受损；行为刻板或某些职业性刻板动作；最后发展为大小便失禁、肢体瘫痪、常死于感染、内脏疾病或衰竭。26编辑版ppt（四）诊断确诊：据临床表现（智力测验供参考）进行性加重的智能减退及个性衰退；由此导致工作、社交、生活能力下降到丧失。排除诊断27编辑版ppt（五）鉴别诊断与老年人良性记忆减退相区别与抑郁症鉴别28编辑版ppt（六）治疗目标

改善认知延缓或阻止痴呆的进展抑制和逆转痴呆早期部分关键性病理过程提高患者的日常生活能力和改善生活治疗减少并发症，延长生存期减少看护着的照料负担29编辑版ppt药物治疗促智药物胆碱酯酶抑制剂:多奈哌齐NMDA受体拮抗剂：美金刚其它：阿司匹林、银杏叶提取物、维生素E等抗精神病药物抗抑郁药物抗焦虑药物心境稳定剂30编辑版ppt31编辑版ppt血管性痴呆（VaD）（1）血管性痴呆（VaD）是指由于脑血管疾病引起的，以痴呆为主要临床表现的脑功能衰退性疾病。32编辑版ppt项目圈出一项是否1、急性起病2、阶梯式恶化3、波动性病程4、夜间意识模糊5、人格相对保持完整6、情绪低落7、躯体诉述8、情感失禁9、有高血压或高血压史10、中风史11、动脉硬化12、局灶神经系统症状13、局灶神经系统体征21211111121220000000000000Hachinski指数Rosen指数

血管性痴呆临床特点（VaD）（2）33编辑版ppt血管性痴呆（VaD）的诊断标准

（1）符合痴呆标准。（2）高级认知功能损害分布不均，某些受影响，另一些相对保存。也许记忆力受损极显著，而思维、推理和信息处理只是受到轻微的影响。（3）表现出下列至少一种局灶性脑损伤的临床证据：

单侧肢体痉挛性肌力减弱；

单侧腱反射亢进；

深反射亢进；

④假性球麻痹（4）根据病史、检查或化验，有证据表明存在明显的脑血管病，并且有理由相信此病与痴呆的发生有病因学的联系（如卒中、脑梗死）。34编辑版pptAD与VD的鉴别ADVD起病隐渐较急，常有高血压史病程进行性缓慢发展波动或阶梯恶化早期症状近记忆障碍神衰综合征精神症状全面痴呆判断力、自知力丧失有人格改变淡漠或欣快以记忆力障碍为主的局限性痴呆判断力、自知力较好人格改变不明显情感脆弱神经系统早期多无局限性体征局限性症状和体征如病理反射、偏瘫CT弥漫性脑皮质萎缩多发梗死、腔隙或软化灶Hachinski评分<4>735编辑版ppt36编辑版pptAD和额颞叶痴呆的鉴别AD额颞叶痴呆发病年龄多>60岁50~60岁高峰病程慢性进行性慢性进行性早期症状近记忆障碍、人格改变叫晚行为改变、人格改变较早空间定向障碍多见少见失语、失用、失认多见少见定向障碍发生早发生晚Kluver-Bucy综合征晚早椎体外系症状有少EEG异常多正常CT弥漫性萎缩额、颞叶明显萎缩37编辑版ppt38编辑版ppt帕金森病帕金森病又称震颤麻痹，是中老年人最常见的中枢神经系统变性疾病。一般在50～65岁开始发病，且随年龄增长而发病率也增加，60岁发病率约为1%，到70岁即可在3%～5%。至今为止对本病均系对症治疗，尚无根治方法可以使神经细胞变性恢复。39编辑版ppt帕金森病痴呆帕金森病病人约有15%～20%发展成全面认知障碍，智能衰退，临床表现记忆力丧失，计算力，定向力和判断力丧失发展成痴呆，随病程进展，智力亦逐渐降低，呈现皮质下痴呆特点。40编辑版ppt老年期心理障碍一、老年人的心理和生理特点二、痴呆阿尔茨海默病（AD）血管性痴呆（VaD）额（颞）性痴呆帕金森病痴呆三、遗忘综合征四、谵妄五、其他心理障碍—抑郁、焦虑、精神分裂症脑器质性综合症41编辑版ppt

三、遗忘综合征42编辑版ppt遗忘综合征定义：又名柯萨可夫综合征(KorsakoffSyndrome），以慢性近记忆力损害为主的综合征。以记忆减退为主要或唯一临床表现的器质性精神障碍。病人意识清楚，其它认知功能并无缺损。病因：慢性使用酒精和药物。双侧海马损害。43编辑版ppt遗忘综合征临床表现：近记忆力明显受损，远记忆力也受损，瞬间记忆力尚可；对记忆减退有自知力，因此出现虚构以填（Condabulation）；定向障碍；意识清楚，无其它认知缺损。诊断:治疗与预后：大量VitB144编辑版ppt老年期心理障碍一、老年人的心理和生理特点二、痴呆阿尔茨海默病（AD）血管性痴呆（VaD）额（颞）性痴呆帕金森病痴呆三、遗忘症四、谵妄五、其他心理障碍—抑郁、焦虑、精神分裂症脑器质性综合症45编辑版ppt四、谵妄

46编辑版ppt定义及流行学定义：急性脑病综合征

流行学：综合医院中最常见的精神障碍内、外科住院病人：5%～15%；内科ICU：15%～25%；外科ICU：18%～30%；老年病房：16%～50%；严重烧伤住院病人：20%～30%；心脏手术后：30%47编辑版ppt病因生物学病因：发病前提易感素质：年龄：婴幼儿与老年易发酒瘾、药瘾者诱因：紧张、焦虑、恐惧状态疲劳、失眠状态外界刺激过多或过少环境过于陌生、单调或恐怖48编辑版ppt病理机制广泛部位的脑神经细胞急性代谢紊乱的结果最轻：神经突触间的神经传递功能障碍；较重：神经、细胞代谢及细胞膜稳定性的障碍；极重：神经组织形态学的改变。49编辑版ppt临床表现大多急性起病，突然发生，部分病人可有1～2天的前躯期，表现为怠倦、焦虑、恐惧、失眠、多梦等。

1、意识障碍6、精神运动障碍

2、知觉障碍7、不自主运动

3、思维障碍8、植物神经功能障碍

4、记忆障碍9、睡眠节律紊乱

5、情绪障碍 10、一天之内病情波动（昼轻夜重）

50编辑版ppt病程与预后病程短暂，大多数数小时，数天缓解，极少大于1月（总病程不超过6个月）。预后一般良好。基础病严重时，可危及生命。51编辑版ppt

诊断与鉴别诊断确立是否有谵妄，如有，要确定其病因；谵妄的诊断主要依据临床表现。脑电图可作为参考：随意识清晰度下降，出现弥漫性脑电波变慢。52编辑版ppt治疗病因治疗；谵妄治疗；支持疗法：水电平衡、维生素、营养等；对症治疗：抗精神病药，安定类？？；护理：很重要。53编辑版ppt特征谵妄痴呆起病急性，多在夜间隐匿病程波动，白天有所缓解，夜间加重白天稳定持续时间数小时至数周数月或数年意识下降清晰警觉度异常的低或高一般正常注意力受损，导致注意力涣散；白天有波动相对不受影响，在DLB及VaD痴呆中受损定向力时间定向力一般受损，容易弄不清熟悉的地点与人物晚期受损短期记忆(工作记忆)常受损早期正常情境记忆受损受损思维缺乏组织能力，出现妄想贫乏知觉错觉与幻觉，常见且多为视觉性早期不会出现错觉和幻觉，晚期常见；DBL常见言语不连贯、迟疑、缓慢或迅速找词困难睡眠觉醒周期常受损一般正常谵妄与痴呆的鉴别诊断要点54编辑版ppt老年期心理障碍一、老年人的心理和生理特点二、痴呆阿尔茨海默病（AD）血管性痴呆（VaD）额（颞）性痴呆帕金森病痴呆三、遗忘症四、谵妄五、其他心理障碍—抑郁、焦虑、精神分裂症脑器质性综合症55编辑版ppt

五、其他心理障碍—抑郁、焦虑、精神分裂症56编辑版ppt

概述

抑郁症是老年期最常见的精神障碍之一,据世界卫生组织统计,抑郁症老人占老年人口7%～10%,患有躯体疾病的老年人,其发生率可达50%.

临床主要表现为抑郁综合征为特征的疾病,随着人均寿命的延长和老年性疾病发病率逐渐增高,老年人抑郁症的患病率也相应增高,严重危害了老年人的身心健康.57编辑版ppt

老年抑郁的病因1、生理因素老年人的各种身体疾病，如高血压病、冠心病、糖尿病及癌症等，都可能继发抑郁症。

2、社会与心理因素抑郁症的出现与老年期的各种丧失有较大的关系，这些丧失包括工作的丧失、收入的减少、亲友的离世、人际交往的缺乏等等。特别是亲友的离世，曾对4489名55岁以上的丧妻者进行为期9年的调查，发现5%的人在丧妻后半年内相继去世，死亡率比未丧妻的同龄人高40%。

3、人格因素

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老年抑郁症的临床表现

精神症状1.抑郁心理：忧郁，沮丧，表情忧愁，目光阴郁，常有哭泣，泪眼涟涟，自感委屈想哭。2.绝望：认为生活毫无意义，度日如年，生不如死，无助，无望，厌世。3.自责自罪：常思考自己的过失，后悔甚至感到难辞其疚、不能宽恕等，既使明显是别人的错误，也认为与已有关。59编辑版ppt

老年抑郁症的临床表现

功能方面1.兴趣下降：对平时喜欢的事也无心去做，不愿与人交往。甚至看报、看电视也提不起兴趣。2.工作能力下降：做事困难，平时得心应手的事也感到无从下手，记忆力下降等。3.无愉快感：任何事物都不能使本人高兴或轻松起来。躯体症状消化功能紊乱较常见，食欲下降，体重减轻，睡眠障碍等。60编辑版ppt

老年期抑郁特点

1、疑病症状：怀疑自己患有一种或多种严重的躯体疾病，到综合性医院反复检查没有明显阳性发现，但拒绝医生的保证和解释（因为他们有多汗、消化不良、不明原因的疼痛、植物神经功能紊乱的症状），常伴有抑郁或焦虑。

植物神经功能紊乱：受植物神经支配的器官或系统的症状，分为两类：客观体征：心悸，出汗，颤抖，脸红主观体征：不定部位疼痛，烧灼，沉重，紧束感61编辑版ppt

老年期抑郁特点

2、焦虑激越：

表现为惶惶不可终日，总感到有大难临头，常常为自己和家人的安全担忧。易激惹、发脾气，甚至动手打人。3、隐匿型抑郁：仅以躯体不适就医于综合医院，久治不愈，只有在医生询问下，病人才意识到有情绪低落。常见为胃肠道症状（打嗝、呕吐、恶心、腹胀、腹泻等);62编辑版ppt老年期抑郁特点4、迟滞型：

此种情况在老年多见，思维迟缓，对疑问不能立即回答。语调低，语言简单，行为迟缓，表情呆板，无欲状，甚至为缄默状态。5、假性痴呆型：

主要表现为在抑郁的情绪下记忆障碍和智能障碍，经治疗，智力改善。6、季节性抑郁：

多见于冬季发病，春夏季缓解。63编辑版ppt综合医院的抑郁症心血管药物和抑郁症状1、抗高血压药、亲水性β-阻滞剂、钙离子通道阻滞剂与自杀危险增加有关；ACEI也有诱发抑郁症状的报告；利尿剂药物可引起电解质紊乱，可产生类似抑郁障碍的表现2、降胆固醇药物在使用期间出现抑郁症状，如普伐他汀使用，这可因低血胆固醇引出脑膜脂质粘性降低，从而表面5-HT受体暴露降低所致3、抗心律失常药物，洋地黄同抑郁障碍的关联。64编辑版ppt

综合医院的抑郁症

心血管疾病中的抑郁障碍抑郁障碍和心血管疾病的共病率很高。冠心病患者抑郁症患病率从18-60%不等抑郁障碍作为心血管病的发病率和死亡率的危险因素抑郁病人的心血管发病率和死亡率增加因胸痛而行冠脉造影检查病人中，正常或接近正常的冠脉占10-40%曾接受冠脉搭桥术及心脏移植术的病人中，有40-50%在术后或术前出现焦虑和抑郁症状65编辑版ppt抑郁症的治疗

药物治疗、心理治疗和电抽搐治疗，是当前世界上医疗领域内对抑郁障碍的三种主要治疗方法。每种治疗或联用方式，对特定的抑郁患者有潜在价值和优势，同时也各有其局限和不足。66编辑版ppt

抑郁症的治疗的目标67编辑版ppt抑郁症的药物治疗1、三环类和四环类抗抑郁药：主要用于抑郁症发作，老年人少用。抗胆碱能、心血管和镇静等不良反应。2、选择性5—羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：

氟西汀、舍曲林、西肽普兰、帕罗西汀、氟伏沙明等5种。不良反应小，病人耐受性好，使用安全和方便。3、5—羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）：主要为盐酸文拉法辛。此类药物不可用于高血压和临界高血压病人。4、去甲肾上腺素和特异性5—羟色胺能抗抑郁药（NaSSA）：主要有米氮平。老年病人服用时需减量，并监测药物的不良反应。嗜睡、口干、食欲增加及体重增加。5、其他抗抑郁药物：盐酸曲唑酮，非典型抗精神病药。68编辑版ppt

抑郁症的心理治疗心理治疗：支持性心理治疗：认真，耐心，耐心倾听分析性心理治疗行为认知治疗69编辑版pptMECT治疗多参数监测无抽搐治疗（简称MECT）,是精神科临床常用的一种很有效的物理治疗方法。它利用现代麻醉、肌肉松弛剂技术，给大脑以知量脉冲电刺激后使之发生一系列的生理生化反应，促进脑部代谢重新达到一衡状态，“就像电脑重新启动一样”，从而达到治疗精神疾病的目的。MECT能在短时间内有效控制抑郁，使病人尽快摆脱病魔的纠缠，走出绝境。70编辑版pptMECT治疗对重性抑郁伴妄想、自杀、拒食者，应为首选ECT。起效时间优于抗抑郁剂。对抗抑郁剂治疗无效者，应用ECT后其显效率可达66-85.9%且疗效与病程长短无关。ECT能迅速消除抑郁症状，但不能预防复发。71编辑版pptMECT治疗

老年人对ECT的疗效等同于青年人，甚至更好

ECT引起的认知损害不多，恢复时间延长安全，对ECT治疗的危险性小于抑郁症本身的危险（自杀）；副反应小于三环抗抑郁剂对老年抑郁性疾病，单侧和双侧疗效相等减少抗胆碱药、麻醉药、肌肉松弛药的用量72编辑版ppt抑郁和焦虑是一对姐妹症状

抑郁症病人常伴发焦虑和易激惹症状有人报告焦虑抑郁的患者症状学表现更严重，对通常的抗抑郁治疗反应较差，预后也较差在临床实践中，估计有96%的抑郁伴有不同程度的焦虑，同时有焦虑的躯体化症状的约86%，易激惹约60-70%

73编辑版ppt抑郁症与焦虑症的共存现象74编辑版ppt焦虑的定义指一种内心紧张，害怕，不安的体验有植物神经系统反应如颜面潮红、出汗、心悸、胸闷、气短颤抖等表现称焦虑的躯体表现表现为紧张恐惧，搓手顿足，坐立不安，来回踱步，并同时有内心焦虑不安称焦虑的精神/行为表现75编辑版ppt

焦虑症临床表现

一、身体症状表现为植物神经功能紊乱，主要有：

1、心跳加快

2、心前区痛或难受

3、呼吸困难，窒息感

4、咽喉梗塞感

5、大量出汗

6、头晕，坐立不安，昏倒

7、肢体某处或多处发麻

8、颤抖

9、恶心，腹部不适76编辑版ppt

焦虑症临床表现

二、精神症状常见有：

1、强烈的焦虑不安和恐惧

2、死亡恐惧，濒死感

3、害怕会发疯或自我控制

4、人格解体或现实解体77编辑版ppt惊恐障碍诊断要点：1.符合神经症的共同特征2.以惊恐发作为主要临床相（1）无原因突然发生的强烈惊恐、伴濒死感或失控感（2）发作时有严重的自主神经症状（3）发作不可预测，发作时意识清晰，事后能回忆3.每次发作短暂（不超过2小时），发作时明显影响日常活动。4.一个月内至少发作3次，或首次发作后继发害怕、再发作的焦虑持续一个月5.排除其他临床问题所导致的惊恐发作。78编辑版ppt广泛性焦虑障碍诊断要点：1.符合神经症的共同特征2.以持续的广泛性焦虑为主，符合：（1）经常或持续的无明确对象或无固定内容的恐惧，或提心吊胆，或精神紧张（2）伴自主神经症状或运动性不安3.患者社会功能受损，因难以忍受又无法解脱而感到痛苦4.上述临床症状至少已6个月5.排除躯体疾病、兴奋药物过量、镇静催眠药物或抗焦虑药物的戒断反应、其他精神障碍伴发的焦虑79编辑版ppt老年期焦虑的治疗

治疗要点老年期焦虑的治疗以药物治疗为主，在药物治疗的基础上辅以心理治疗。80编辑版ppt焦虑症的治疗对老年焦虑症的治疗是综合性的，药物治疗虽然是主要部分，但还考虑到老年焦虑症的发病比轻壮年有较多的心理因素，如生活单调、寂寞，若无子女在身旁孤独感更甚；还有生活上的困难，对心理产生影响，都可能成为诱发因素。此外，老年人合并躯体疾病，也要同时治疗，要考虑到多种药物应用的相互作用。81编辑版ppt药物治疗苯二氮类药物，这是目前临床应用较为广泛的一类药物，品种很多。常用：劳拉西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、氯硝西泮等。非苯二氮类药物，属于新一代抗焦虑药，盐酸丁螺环酮。抗抑郁药：SSRIs、SNRI、米氮平等。82编辑版ppt心理治疗常用的有认知疗法、放松疗法、行为疗法和支持疗法等。认知疗法：是目前心理治疗中最常用的治疗方法。因为患者对焦虑症不了解或有不正确的认识，对患者的情感体验和躯体感受应给予合理的解释，消除或减少其对疾病的过度担心和紧张，从而调动患者的能动作用。若同时联合药物治疗，更会提高疗效。83编辑版ppt心理治疗放松疗法：是按照从上到下一定的顺序，依次进行收缩和放松头面部、上肢、胸腹部和下肢各组肌肉的训练，达到减轻焦虑的效应。冥想也有类似作用。行为疗法：多用于恐怖症和强迫症的治疗，治疗方法有系统脱敏法和暴露法等。支持疗法：老年患者大多伴有某些心理问题，需要有人来帮助和支持解决，尤其是亲属的参与更为重要。84编辑版ppt老年期心理障碍一、老年人的心理和生理特点二、痴呆阿尔茨海默病（AD）血管性痴呆（VaD）